Стан системного та місцевого імунітету та рівень протизапальних цитокінів у дітей, хворих на бронхіальну астму

Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

01004, Київ-4, Бульвар Шевченка, 13

тел. (044) 234-60-63

ЗВІТ

ПРО НАУКОВО-ДОСЛІДНУ РОБОТУ

ОСОБЛИВОСТІ ВТОРИННИХ ІМУНОДЕФІЦИТІВ

ПРИ ПАТОЛОГІЧНИХ СТАНАХ РІЗНОГО ПОХОДЖЕННЯ

(проміжний)

Стан системного та місцевого імунітету та рівень про- і протизапальних цитокінів у дітей, хворих на бронхіальну астму

Керівник НДР

зав. лабораторією імунології

д.м.н., проф. В.Г. Бордонос

2008.10.20

Нормоконтролер Л.М. Колеснікова

2008.10.20

Рукопис закінчено 15 жовтня 2008р.

Результат цієї роботи розглянуто Вченою Радою НМУ

Протокол №_____ від______________2008року

СПИСОК АВТОРІВ

1. Керівник НДР

Зав. лабораторією імунології

д-р мед. наук, професор 08.10.20 В. Бордонос

2. Відповідальний виконавець

г. наук. співроб.

д-р біол. наук 08.10.20 Н. Бичкова

3. Відповідальний виконавець

г. наук. співроб.

д-р біол. наук 08.10.20 К. Гаркава

4. Молодший науковий співробітник

канд. біол. наук 08.10.20 Л. Куюн

5. Старший лаборант І категорії 08.10.20 В. Петриченко

6. Старший лаборант І категорії 08.10.20 Н. Таранова

7. Старший лаборант ІІІ категорії 08.10.20 Г. Клименко

8. Старший лаборант ІІІ категорії 08.10.20 Т. Гавриш

9. Препаратор 08.10.20 Л. Ковальчук

10. Препаратор 08.10.20 О. Препіяло

11. Препаратор 08.10.20 Н. Пекур

12. Співвиконавець доцент кафедри педіатрії №2 НМУ

д-р мед. наук 08.10.20 М. Прохорова

РЕФЕРАТ

Звіт про НДР: 58 стор., 10 табл., 22 джерела.

Об’єкт дослідження – стан місцевого імунітету слизових оболонок ротової порожнини дітей та бронхо-легеневого змиву у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ).

Мета роботи – на основі вивчення стану місцевого імунітету розкрити механізми виникнення вторинних імунодефіцитів при наявності карієсу у дітей та змін в бронхо-легеневому змиві у хворих на ХОЗЛ.

Методи дослідження – загально-клінічні, імунологічні – визначення вмісту SIg A, Ig G, Ig A, фагоцитарного індексу та фагоцитарного числа в слині та субпопуляцій лімфоцитів і фагоцитозу в бронхо-легеневому змиві.

Обстежено 178 дітей з карієсом і 60 здорових та 20 хворих на ХОЗЛ і 10 здорових осіб, співставлюваних за віком і статтю.

Проведені дослідження стану місцевого імунітету слизових оболонок ротової порожнини дітей дошкільного та молодшого шкільного віку із супутніми соматичними захворюваннями при наявності та відсутності карієсу виявили зміни в стані локального імунітету, які співпадали з аналогічними порушеннями системного імунітету, що було обумовлено не лише наявністю карієсу, але і супутньої патології. Проведення розробленого курсу профілактичного лікування сприяло досягненню клініко-імунологічної ефективності, зростанню концентрації SIg A та відновленню нормального біоценозу ротової порожнини. В бронхо-легеневому змиві у хворих на ХОЗЛ на відміну від периферичної крові виявлено зниження фагоцитарної активності, вмісту CD19+, CD3+,CD8+ клітин та збільшення експресії HLA-DR антигену.

МІСЦЕВИЙ ІМУНІТЕТ, СЕКРЕТОРНИЙ Ig A, ФАГОЦИТОЗ, СУБПОПУЛЯЦІЇ ЛІМФОЦИТІВ, КАРІЄС, ДІТИ, ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ.

ЗМІСТ

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів

Вступ

Розділ 1. Сучасні погляди на стан імунної системи у дітей, хворих на бронхільну астму.(огляд літератури)

Розділ 2. Матеріали і методи дослідження

Розділ 3. Результати досліджень

3.1 Особливості імунного та цитокінового статусу дітей, хворих на бронхільну астму різного ступеня перебігу

3.2 Клініко-імунологічна ефективність препарату імунофан в реабілітації дітей, хворих на бронхільну астму

Висновки.

Перелік посилань

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ CD3+ – Т - лімфоцити CD4+ – Т – хелпери/ індуктори CD8+ - Т – супресори/ цитотоксичні CD16+ - натуральні кілерні клітини CD22+ – В- лімфоцити ФІ - фагоцитарний індекс ФЧ - фагоцитарне число SIgA - секреторний імуноглобулін А IgЕ - загальний імуноглобулін Е

ІЛ-4 - інтерлейкін 4

ІЛ-1β - інтерлейкін 1 бета

НСТ - нітросиній тетразолієвий

БА - бронхіальна астма

БАЛП - бронхіальна астма легкого перебігу

БАСВ - бронхіальна астма середньої важкості перебігу

БАСТ- бронхіальна астма важкого перебігу

РБТЛ з ФГА- реакція бласттрансформації лімфоцитів з фітогемагглютиніном

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ВСТУП

Проблема БА є однією із актуальних в сучасній клінічній медицині в зв¢язку з її ростом і розповсюдженістю, тяжким перебігом у дитячому віці, труднощами у діагностиці, складністю вибору адекватної індивідуальної терапії і підвищенням летальності [1,2].

За даними ВООЗ розповсюдженість БА у світі коливається в середньому від 4 до 8%, серед дитячого населення складає від 2 до 15%. За даними епідеміологічного дослідження, проведеного в Києві в рамках міжнародного прогнозування ISAAC 1999-2000 рр., поширеність БА склала 6,1-8,1% [3].

Перші прояви захворювання за результатами даного дослідження відмічалися у 54,1% хворих у ранньому віці, а у 14,3 % з них – на першому році життя. Рання діагностика відмічена лише у 9,5% випадків. Таким чином, безперечним є факт пізньої діагностики хвороби.

В Україні цей відсоток в дитячій популяції складає 5-10 % [4]. За даними МОЗ України інвалідизація дітей внаслідок хвороб органів дихання становить 5,3% від загального рівня і зумовлена, головним чином, бронхіальною астмою. Порівняно з 1992 роком інвалідизація дітей бронхіальною астмою збільшилася в 3 рази. Розповсюдженість БА в місті Києві на 1000 дітей складає 8,75 в 2002 році і 9,32 в 2003 році та 9,43 в 2004 році. На сьогодні за даними дитячого алерголога м.Києва в місті нараховується 4317 дітей, які страждають на БА .

Без сумніву, що зміни навколишнього середовища, пов¢язані з виробничою діяльністю людини і урбанізацією, також викликають за собою ріст алергічного навантаження і /або знижують поріг чутливості популяції до алергенів. Разом з тим, не дивлячись на несприятливі епідеміологічні дані та зростання захворюваності на хронічну патологію на тлі рецидивуючої бронхообструкції, її лікування обмежується зняттям гострих проявів і фактично обривається з моменту виписки дитини із стаціонару.

Практично ігнорується принцип первинної профілактики хронізації гострих захворювань нижніх дихальних шляхів у дітей із груп ризику.

За останні роки в нашій країні проведена значна робота по вдосконаленню допомоги хворим БА, результатом якої стала розробка та прийняття на ІІ з¢їзді фтизіатрів та пульмонологів України в 1998 році Національного Консенсусу щодо діагностики та лікування БА [2], який передбачає чіткий ступеневий підхід до терапії цього захворювання. Але, незважаючи на досягнуті успіхи, деякі аспекти лікування БА не знайшли відображення в прийнятих документах. Одним з таких є питання про застосування імуномодуляторів та антиоксидантів, окрім антибактеріальних препаратів.

При БОС, що супроводжує БА, виявляються ознаки порушення імунного гомеостазу і характерні риси аутоімунного процесу. У підтримці процесу безсумнівну роль відіграє мікрофлора, особливо різноманітні мікробні, мікробно-мікоплазменні, мікробно-вірусні асоціації. Імунодефіцітні стани створюють ситуацію, при котрій організм не може відповісти повноцінною імунною реакцією на антигени, що полегшує інфікування слабопатогенними мікроорганізмами, аутобактеріями або грибами. Досить часто традиційне лікування кортикостероідами, антибіотиками і сульфаніламідами широкого спектру дії, антигістамінними препаратами і, особливо, їх комбінацією не покращує, а посилює імунологічну недостатність, порушує “колонієрезистен-тність”, переводить хворих в стан “компрометуючих” [5].

Окрім цього, з погіршенням екологічного стану навколишнього середовища в Україні зростає кількість людей, в яких виявляються вторинні імунодефіцити, коли в результаті наявності соматичних та інших хвороб та дії інших факторів відбуваються порушення в тій чи іншій ланці імунітету. Розвиток вторинних імунодефіцитів можуть викликати протозойні інвазії та гельмінтози,бактеріальні інфекції, вірусні інфекції, порушення харчування, новоутворення, аутоімунні захворювання, екзогенні та ендогенні інтоксикації, імунодефіцит після дії різних факторів - фізичних, хімічних.

Таким чином, вторинні імунодефіцити формуються у населення з вихідною нормальною імунною системою під дією негативних факторів навколишнього середовища. При вторинних імунодефіцитних станах можуть порушуватися різні ланки імунної системи: Т-, В - та фагоцитарна ланка. Також може бути дефіцит в системі комплемента і комплексне порушення у всіх складових імунної системи, що призводить до зниження кількості імунокомпетентних клітин та їх функції. Особливо чутлива до дії негативних факторів імунна система дітей, коли відбувається її становлення.

Поряд із вивченням клітинного та гуморального імунітету надзвичайно важливим також є дослідження стану місцевого, локального імунітету слизових оболонок респіраторного тракту, інтегральним показником якого є рівень секреторного IgA в слині.

Загальновідомо, що SІgA – це перша лінія протиантигенного захисту слизових оболонок. Достатній його рівень в слині навіть при неглибоких зрушеннях в клітинному та гуморальному імунітеті забезпечує резистентність слизових оболонок до бактеріальних та вірусних антигенів [3, 4, 5, 6].

SІgA здатні попереджувати адгезію вірусів до епітеліальних клітин слизових оболонок , а при внутрішньоклітинному розпізнаванні вірусів —можуть блокувати процеси транскрипції вірусного геному. Аналогічним механізмом секреторні ІgA блокують і адгезію мікроорганізмів.

SІgA здатні посилювати активність фагоцитуючих клітин та регулювати клітинноопосередковану антитілозалежну цитотоксичність лімфоцитів слизових оболонок .

Окрім SІgA, в слині виявляються і інші імуноглобуліни, зокрема IgG та мономерна форма ІgA, проте на поверхню епітеліального шару слизових оболонок вони можуть проходити лише при певних порушеннях та дефіциті SІgA. Зокрема, такими факторами можуть бути загострення хронічних запальних процесів в верхніх дихальних шляхах, викликаних гемолітичним стрептококом, паличкою інфлюенци, нейсеріями, які часто виявляються при карієсі.

Поява в слині та підвищення рівня IgG виявляється також при наявності запальних процесів в слизових оболонках, оскільки IgG, як друга лінія гуморального захисту, сприяє формуванню імунних комплексів з антигенами мікроорганізмів, які фіксують комплемент, тому вони виявляють протизапальну направленість, забезпечуючи затримку та елімінацію чужорідних антигенів механізмами запалення.

У зв”язку із вищезазначеним вивчення стану імунної системи у дітей з алергологічним анамнезом є надзвичайно актуальним, тому що порушення імунного гомеостазу є однм із ланцюгів патогенетичного механізму виникнення бронхіальної астми.

Роботи, в яких би повністю висвітлювались питання комплексної оцінки стану імунної системи дітей, хворих на БА, із врахуванням даних її клітинної та гуморальної ланки, місцевого імунітету респіраторного тракту, взаємозв”язку із інфікуванням останнього атиповими збудниками та рівнем SІgA і IgE на слизових, динамікою рівня про- та протизапальних цитокінів, змін концентрації ЦІК різної молекулярної маси та стану фагоцитарної системи як в процесі захворювання, так і під впливом лікування, практично відсутні.

В зв”язку з цим, мета даної роботи — на основі вивчення системного та місцевого імунітету та рівня про- і протизапальних цитокінів вивчити особливості стану імунної системи дітей, хворих на БА, різного ступеня перебігу та ефективність імунореабілітації хворих під впливом препарату імунофан.

Для вирішення мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити стан клітинного та гуморального імунітету та його фагоцитарної ланки у дітей, хворих на БА, з легким, середньої важкості та важким перебігом залежно від наявності та ступеня колонізації атиповими збудниками слизової респіраторного тракту.

2. Вивчити стан місцевого імунітету дітей, хворих на БА, за рівнем SІgA залежно від ступеня важкості перебігу захворювання та інфікування слизових атиповими збудниками.

3. Дослідити рівень про- та протизапальних цитокінів ( ІЛ-1β та ІЛ-4) у дітей, хворих на БА, при різному ступені перебігу захворювання та їх зміни в процесі лікування.

4. Вивчити рівень загального IgE в сироватці крові та його взаємозв”язок із концентрацією SІgA на слизових респіраторного тракту і ступенем важкості перебігу захворювання.

5. Вивчити вплив препарату імунофан на стан системного та місцевого імунітету дітей, хворих на БА, та оцінити його ефективність на різних етапах лікування.

РОЗДІЛ 1

СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА СТАН ІМУННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА БА (огляд літератури)

У хворих на БА, що супроводжується бронхообструктивним синдромом (БОС), в імунній системі вібуваються складні зміни, які виражаються в дефекті будь-якої ланки імунітету. Причиною цього можуть бути як первинні порушення імунної відповіді, обумовлені генетичними факторами, так і вторинні дефекти імунітету, виникаючі при запальних захворюваннях легень, під впливом різних патогенних впливів, в тому числі і продуктів життєдіяльності мікроорганізмів, на початково незмінену систему імунітету. Взаємозв¢язок між імунітетом та інфекцією носить досить складний характер: інфекція може бути як наслідком, так і причиною імунологічної недостатності. Чим більше виражені зміни в імунній системі, тим більшу роль відіграють в розвитку БА інфекції, обумовлені умовно-патогенною флорою, а також сапрофітами, в той же час імунологічна недостатність може розвиватися в результаті прямої або опосередкованої дії продуктів життєдіяльності мікроорганізмів на імунокомпетентні клітини.

Частота сполучення бронхіальної астми з алергійними риносинусопатіями (АРС) становить 70-90% в залежності від регіону, і спостерігається значний ріст цих захворювань. Патогенез БА і АРС складний, та ведуча роль належить імунопатологічним механізмам. Розвиток імунних порушень може бути пов”язаний з дією патогенних збудників на організм. Метою роботи було вивчення деяких показників імунітету від персистенції патогенної флори на слизовій бронхів і слизовій порожнині у хворих БА в сполученні з АРС [82].

Значну роль в патогенезі БА відіграють вірусні інфекції, причому респіраторні віруси розглядаються як одна з найчастіших причин загострення цього захворювання[64,65]. Разом з тим, у літературі немає чітких уявлень про значення окремих змін у противірусному імунітеті при БА як захисних чи, навпаки, патогенетичних[66].

Загострення бронхіальної астми завжди супроводжується явищами інтоксикації. Інтоксикація, зумовлена всмоктуванням продуктів розпаду при БА та алергізацією організму до бактеріальних алергенів, порушує скоординовану діяльність органів[60].

БА у дітей, особливо перших 3-х років життя, часто залишається невпізнаною і маскується за іншими діагнозами (обструктивний бронхіт, бронхообструктивний синдром, дерматореспіраторний синдром). Рівень інвалідності БА на Україні зростає і в 2005 році склав 7,4 на 10000 хворих[62].

Несприятливий перебіг бронхіальної астми і патології щитовидної залози та їх вплив на ріст та розвиток дитини, при поєднанні цих патологій, обумовлює актуальність цієї проблеми, вибір напряму, мету і задачі даного дослідження. Співставлення ступеню виразності імунологічної відповіді у хворих на БА з дифузним зобом і з незміненою щитовидною залозою не виявило достовірних відмінностей в реагуванні основних ланок імунної системи. Загальні тенденції цих змін в клінічних групах мали однотипний характер.. [84].

Дослідження мокроти хворих на БА дозволили виявити суттєві зміни у співвідношенні клітин цитограми. Визначені порушення виявлялись у вигляді підвищення питомої ваги еозинофілів, нейтрофілів з одночасним зниженням питомої ваги та функціональної активності альвеолярних макрофагів, тобто спостерігався „макрофагальний дефіцит”, який визначає депресію місцевої захисної функції легень. Аналіз функціональної активності клітин показав порушення функціональних можливостей альвеолярних макрофагів із зниженням адгезивної та поглинальної здатності на фоні активації внутрішньоклітинного киснезалежного метаболізму. Підвищення показників НСТ-тесту визначає неможливість розвитку адекватного респіраторного вибуху й обумовлює зниження антимікробних властивостей клітин міцевго захисту[86].

ВТОРИННА ІМУННА НЕДОСТАТНІСТЬ

В літературі накопичено ряд робіт, присвячених розвитку вторинної імунологічної недостатності, значенню котрій в патогенезі основного захворювання раніше приділялось недостатньо уваги. Однак попередження або усунення вторинних імунодефіцітних станів (ІДС) сприяє більш повному видужанню, попереджує перехід гострого захворювання в затяжне або хронічне. В основі розвитку вторинної імунної недостатності лежить зниження функціональної активності Т- та В-системи імунітету, макрофагів або системи комплементу, послабляючої відповідь організму на причинний агент або на інші антигени. Частіше всього імунологічна недостатність розвивається під впливом бактеріальних та вірусних інфекцій, при голодуванні, лікуванні антибіотиками та під впливом інших фізичних, хімічних і інших дій на організм.

Вивчення імунного статусу при БА дозволило виявити ряд дефектів в імунній системі, які стосуються конкретних її ланок - клітинного та гуморального імунітету і неспецифічних факторів захисту, причому імунологічні дефекти стосувалися як системного, так і місцевого імунітету та виражались в зміні не тільки кількісних, але і функціональних показників.

Виявлено також підвищення бактерицидно-метаболічної активності нейтрофілів і незначне пригнічення внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізма моноцитів на тлі зниження їх функціонального резерва, що свідчить про наявність у обстежених хворих на БА імунної недостатності[57].

До неспецифічних противірусних імунних механізмів відносяться сироваткові інтерферони (ІФН) та натуральні кілери (НК) [63]. Система ІФН виконує ключові контрольно-регуляторні функції, направлені на створення несприйнятливості клітин до вірусних інфекцій, підтримку гомеостазу оранізму, здійснює імуномодулюючу дію[67]. НК-це субпопуляція лімфоцитів зі спонтанною літичною активністю вірус-залежних та пухлинних клітин[68]. Відомо, що алергічна схильність великою мірою залежить від рівня цитокінів, окрема ІФН-γ[69]. Різноманітні стресорні впливи також впливають переважно на неспецифічні імунні механізми, такі як ІФН та НК- цитотоксичність[70].

У хворих на БА виявлена знижена здатність мононуклеарів та антиген-специфічних Т-клітин периферичної крові виробляти ІФН-γ [71]. Разом з тим, підвищена продукція ІФН при важкому перебігу БА може відігравати патогенетичну роль, підтримуючи еозинофільне запалення [72, 73]. Щодо НК в літературі немає однозначних поглядів на роль і рівень активності цих клітин при БА[68]. З метою уточнення показань для імунокорекції необхідне виявлення рівня показників неспецифічних противірусних імунних механізмів та їх захисне значення у хворих на БА різної важкості.

ПОРУШЕННЯ Т- і В- ІМУНІТЕТУ

За даними чисельних досліджень для хворих на БА характерним є зменшений вміст в крові Т- та В-лімфоцитів [6,7,8]. При цьому можна було б припустити, що зменшення кількості імунокомпетентних клітин у хворих на БА пов¢язано з їх перерозподілом в шоковий орган. Проте при вивченні місцевого імунітету в лаважному вмісті також відмічено низький вміст Т-, В-лімфоцитів та макрофагів. У хворих на БА відмічено не тільки знижений загальний вміст Т- та В-лімфоцитів, але і визначаються суттєві зміни субпопуляційного складу клітин.

Так, порівняно із здоровими, у них знижене число Т-лімфоцитів (СD3+), відмічена тенденція до зниження субпопуляцій лімфоцитів - Т-хелперів та Т-супресорів (СD4+ та СD8+ відповідно) та імунорегуляторного індексу (ІРІ), визначаємого у вигляді співвідношення СD4+/СD8+ [6,7,8, 9].

Імунологічне обстеження дітей дошкільного віку відзначило вірогідне (р<0,05) підвищення сироваткового рівня IgG і зниження вмісту IgA при нормальних концентраціях IgМ, що свідчить про зниження гуморального імунітету[57].

Встановлено, що дефіціт Т-системи спостерігається у всіх періодах бронхіальної астми, проте найбільш виражений він у міжприступному періоді. Поряд з цим простежується недостатність Т-лімфоцитів-супресорів, що в кінцевому результаті мабуть є провідним фактором розвитку патогенезу атопічної бронхіальної астми. У всіх фазах ядухи в даній групі дітей зростає значення співвідношення хелпери/супресори. Слід зазначити, що порушення співвідношення відбувається за рахунок зменшення вмісту Т-лімфоцитів-супресорів на фоні субнормальної кількості хелперів. Недостатність Т-лімфоцитів, особливо Т-супресорів, є провідною в патоімуногенезі. Функціональна недостатність клітинного імунітету сприяє зниженню місцевого імунного захисту, зменшенню елімінації чужерідних в антигенному відношенні сполук. Все в комплексі створює передумови підвищеного синтезу антитіл класу ІgЕ-маркера атопії. Концентрація загального ІgЕ у 94,7% обстежених дітей була вища у 1,5-10 разів, ніж віковий норматив[57]. При атопічній формі БА діагностована дизімуноглобулінемія: так, приступний період характеризувався підвищенням вмісту ІgG, М та зниженим рівнем Іg А; післяприступний період знаменувався збільшенням концетрації Іg А в сироватці крові у поєднані із підвищеним вмістом Іg G та IgМ. Міжприступний період характеризували: високий вміст ІgА і IgМ, а Іg G нормалізувався.

ЦІК

Встановлено високий вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) протягом усіх періодів ядухи з максимальним значенням в післяприступному проміжку, що приблизно в 8 разів перевищували показники контрольної групи. Вищезгадане можна пояснити тим, що алергічні реакції за участю ЦІК протікають сповільнено, а тому максимально проявляються після приступу ядухи. Підвищена концентрація ЦІК поєднувалась із збільшенням ІgG і IgМ, як найбільш частих складових частин ЦІК.

А.І. Сукачева та співавт. [10] виявили дисімуноглобулінемію різного ступеня вираженості у хворих БА залежно від тяжкості перебігу захворювання.

В приступному періоді відмічалось підвищення ІgМ у хворих всіх груп. У дітей з легким епізодичним та персистуючим перебігом відмічалось збільшення ІgА , а з наростанням важкості захворювання показники ІgА та ІgG знижувались [10].

Н.Г. Бичкова та співавт. [93]. досліджували гуморльну ланку імунітету у хворих на БА дітей в період ремісії при наявності в крові специфічних ІgG- та ІgМ-антитіл до Chlamydia pneumoniae та персистенції збудника у дітей 1-6 років (І підгрупа) встановлено недостовірне зниження концентрації ІgG- та ІgМ-антитіл при підвищенні вмісту ІgА, та вірогідне зниження їх вмісту у дітей старшої вікової групи, що може бути обумовлене більшою тривалістю захворювання на фоні зниження кількості CD4+клітин. Зниження концентрації сироваткових імуноглобулінів може бути пов”язане ще й з тим, що вони є складовою частиною циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), рівень дрібно- та середньомолекулярних фракцій яких є достовірно підвищеним. Так, у дітей І групи при зниженні на 61,32% кількості великомолекулярних ЦІК із константою седиментації >19S порівняно з нормою спостерігається підвищення вмісту високопатогенних середньо- (на 73,71%) та дрібномолекулярних (на 307,34%) ЦІК.. Аналогічно і у дітей старшого віку рівень патогенних середньо- та дрібномолекулярних ЦІК перевищував дані у здорових дітей на 67,05% та 343,12% відповідно при дефіциті фізіологічних високомолекулярних ЦІК на 56,87%. Підвищення концентрації патогенних ЦІК у дітей обох груп, хворих на ронільу астму, в період ремісії супроводжується також у дітей старшого віку порушенням метаболічної акивності нейтрофілів, їх поглинаючої та переварювальної функції, що сприяє порушенню елімінації ЦІК із організму. Крім того, при знженні фагоцитарної активності середньо- та дрібномолекулярні ЦІК можуть активувати систему комплемента за альтернативним шляхом і, таким чином, сприяти підтримці запального процесу в бронхолегеневій системі[94,95]. Таким чином, дослідниками встановлено, що у дітей, хворих на бронхіальну астму, в період ремісії спостерігаються зміни в імунній системі, більш виражені при наявності в крові високих титрів специфічних ІgG- та ІgМ-антитіл проти Chlamydia pneumoniae, та персистенції збудника в І підгрупі дітей, які поширюються на всі ланки імунної сстеми та мають прояви вторинного імунодефіциту, що потребує для подовження періоду ремісії застосування імунокоригуючої, адаптогенної та сорбційної терапії.

ПОРУШЕННЯ СЕКРЕТОРНОГО ІМУНІТЕТУ

А.М. Борисова та співавт. [6] при вивченні бронхіального секрету та слини хворих на інфекційно-алергічну БА виявили у них достовірно знижений вміст SІgА. Низький рівень SІgА у хворих на БА, можливо, пояснюється сполученням антитіл в результаті масового надходження антигену або є наслідком зниження кількості ІgА-наявних плазматичних клітин із-за тривало протікаючого інфекційного процесу в слизових бронхів.

При дії бактеріальних факторів відбувається збільшення проникливості епітеліального бар”єра, що запускає місцеву імунну відповідь. Спостерігається збільшення синтезу sIgA, підвищення продукції сироваткових IgМ та ІgG, які в складі циркулюючих імунних комплексів(ЦІК) відкладаються на слизовій оболонці. Гіпепродукція ЦІК блокує Т-супресори,які можуть регулювати місцеву імунну відповідь і, таким чином, формується порочне коло, котре є одним із важливих механізмів хронізації імунного запального процесу.Виходячи із отриманих результатів, в терапії БА з АРС необхідно враховувати персистенцію патогенної флори на слизових оболонках і, відповідно, призначати імунотропні препарати для корекції виникаючих порушень місцевого імунітета[82].

Недостатність SІgА є однією з важливих ланок в генезі бронхіальної астми. Зниження показників місцевого імунітету в значній мірі сприяють розвитку вірусно-бактеріальних інфекцій в бронхолегеневій системі, персистенції збудників в нижніх дихальних шляхах. Це сприяє хронізації запального процесу і ремоделюванню бронхів.У дітей з проявами синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ), хворих на бронхіальну астму в періоді загострення, відмічається значно знижений рівень одного із найважливіших гуморальних факторів в системі місцевого захисту—SІgА. Найнижчий рівень SІgА в слині виявлено у дітей з проявами НДСТ, де він становив 97,1±1,3г/л в порівнянні з контрольною групою SІgА — 470,94±14,52г/л (р<0,001). Оцінка змін SІgА в слині, який достовірно підвищився після лікування в усіх групах (р<0,001), свідчить про значне підвищення його у дітей, які в процесі лікування отримували препарат Кардонат (ІІ-група) - до 401,39±9,91г/л, та препарат Тіотріазолін (ІІІ-група) — до 379,93±5,92г/л, (р<0,001) та на відміну від дітей, що отримували тільки базову терапію (І-група)- до 220,0±11,89г/л, (р<0,001).Отже, включення препаратів Крдонат та Тіотріазолін в комплексне лікування дітей, хворих на БА, позитивно впливає на стан неспецифічного захисту слизових оболонок, SІgА зокрема, шляхом покращення метаболізму в тканинах, що страждають від гіпоксії та гіпоксемії [87].

ЦИТОКІНИ

Гостра запальна реакція ініціюється внаслідок активації тканинних макрофагів та секреції запальних цитокінів, зокрема ФНП-a, ІЛ-1 та ІЛ-6 [11, 12], котрі є причиною багатьох локальних та системних змін, знайдених при розвитку гострої запальної відповіді. Перебіг та інтенсивність запальної відповіді контролюється деякими цитокінами. За даними Є.В. Нікітіна та співавторів підтип інтерлейкіну-1— IL-1b одним із перших включається до відповідної захисної реакції при дії патогенних факторів[41,42,43, 44, 45] Цей цитокін індукує продукцію ІЛ-2, ІЛ-3, ІЛ-6, інтерферону-γ (ІФН-γ) та фактора некрозу пухлин (ФНП).

ІЛ-1 є головним медіатором розвитку як місцевої запальної реакції, так і гострофазової відповіді на рівні організму. Дія ІЛ-1 спрямована на стимуляцію комплексу захисних реакцій, що призводить до обмеження розповсюдження інфекції, елімінації патогенів, які проникли усередину організму, та відновлення цілісності ушкоджених тканин. [46,47,48, 49]. Слід враховувати, що гіперпродукція ІЛ-1 супроводжується симптомами запалення і може бути центральною ланкою патогенезу неінфекційних та інфекційних захворювань[44,45,49]. Цей цитокін індукує продукцію ІЛ-2, ІЛ-3, ІЛ-6, інтерферону-γ (ІФН-γ) та фактору некрозу пухлин (ФНП). Зокрема, ТФР-b, ІЛ-4, ІЛ-10 приймають участь в обмеженні рівня запальної відповіді шляхом пригнічення секреції запальних цитокінів, зокрема ІЛ-1 та ФНП-a [13], регулюючи таким чином ступінь тканинних пошкоджень. При довгій присутності в організмі чужорідного антигену розвивається хронічне запалення. В розвитку хронічного запалення центральну роль відіграє ІФg, а також ФНП-a і ІЛ-1, котрі секретуються відповідно Тh1-клітинами і макрофагами [14]. ІФg активує макрофаги, стимулюючи посилення експресії ними молекул МНС класу ІІ, продукції цитокінів, зокрема ФНП-a і ІЛ-1 та бактерицидної активності.ІЛ-1, в свою чергу, підсилює активність Тhg 1-клітин, стимулюючи секрецію ними ІФg, а ІФg і ФНПa, діючи синергічно, індукують ненормально високу експресію молекул міжклітинної адгезії (ІСАМ-1, ЕЛАМ-1 і МНС класу 1), сприяючих акумуляції більшої кількості клітин в різних ділянках тіла. При цьому активовані макрофаги визивають багаточисельні пошкодження навколишніх тканин. Використання ряду заходів, направлених на обмеження ефекторної активності Тh1-хелперних клітин і макрофагів, а також знижений рівень ІФg, ФНПa і ІЛ-1 в гирлі запалення, може бути рекомендовано в таких випадках при визначенні стратегії протизапальної імунотерапії. В якості природних інгібіторів активності цих цитокінів можут бути використані ІЛ-4, ІЛ-10, ТФРb, ІЛ-1- рецепторний антогоніст (ІЛ1ра), а також розчинні фрагменти для ІЛ-1 і ФНПa.

За даними М.І. Товт-Коршинської та співавт. у хворих на БА персистуючого легкого, середньо-важкого та важкого перебігу виявлене зниження НК активності мононуклеарів крові, порівняно з хворими БА інтермітуючого перебігу. Ці зміни пов”язані з інфекційно-залежним компонентом (переважно вірусним) у патогенезі захворювання. Визначалися також підвищені рівні сироваткового ІФН при персистуючій БА різного ступеня важкості, порівняно з групою здорових дітей: (6,2±4)log [63]. При інтермітуючій БА середні параметри цього показника були в межах норми..

Звертає на себе увагу, що при нормальних значеннях ІФН при інтермітуючій БА спостерігалися нормальні значення НК-активності, а підвищені показники ІФН при персистуючій БА супроводжувалися пригніченням функцій НК клітин, що свідчить про більш виражений дисбаланс противірусного захисту при персистуючій БА. Не виключено, що певний рівень сироваткового ІФН є результатом компенсаторних механізмів, які виникають внаслідок недостатності НК.. Відмічена позитивна кореляція вмісту ІФН з величиною ШОЕ (К=0,65), що вказує на зв”язок показника з вираженням запального процесу.

Виявлено виражений зворотний зв”язок між частотою ГРВІ та рівнем сироваткового ІФН (К=-0,60), частотою ГРВІ та НК активністю (К=-0,56), вказує на те, що вищі значення цих показників сприяють захисту від ГРВІ у хворих на БА. Поряд з тим, відмічена різного характеру кореляційна залежність частоти ГРВІ з цими параметрами при різній важкості БА.

Зниження НК активності було пов”язане з частими ГРВІ (виражений зворотний кореляційний зв”язок між показниками) при інтермітуючій БА, а також при персистуючій легкій та середньої важкості перебігу хвороби.При важкій персистуючій БА коефціент кореляції між показниками був мінімальний. Знижений рівень сироваткового ІФН, як і у випадку з НК активністю, був пов”язаний з більш частими ГРВІ при легкій БА і середній важкості перебігу захворювання.При важкій БА кореляційний зв”язок був навіть позитивний, вказуючи на те, що більш високий рівень ІФН практично не сприяв захисту від ГРВІ. [63]. Тобто, якщо при легшому перебігу БА підвищені значення сироваткового ІФН та НК активності сприяли захисту від ГРВІ, то при важкому персистуючому перебігу — очевидно ні. Згідно літературних даних, підвищена продукція ІФН при важкому перебігу БА може відігравати навіть патогенну роль, підтримуючи еозинофільне запалення[72, 73]. Відомо також, що високі дози препаратів ІФН викликають загострення БА, сприяють погіршенню психологічного стану хворих, зокрема виникненню депресій [74, 75].

Для уточнення захисного значення деяких показників протиінфекційного клітинного імунітету при різній важкості перебігу бронхіальної астми (БА) проводилося вивчення їх зв”язку з частотою гострих респіраторно-вірусних інфекцій (ГРВІ). Було виявлено, що при легкому та середньої важкості перебігу БА вищі значення сироваткового інтерферону (ІФН) та натуральної кілерної (НК) активності були зв”язані з меншою частотою ГРВІ, очевидно сприяючи захисту від вірусних інфекцій; при важкому перебігу зв”язок між показниками був мінімальний. Одержані дані свідчать про доцільність стимуляції противірусного імунного захисту, зокрема активності НК клітин та продукції ІФН, при БА легкого та середньої важкості перебігу. Доцільність стимуляції даних показників при БА важкого перебігу потребує подальшого вивчення[63].

При алергічних запальних реакціях, обумовлених гіперпродукцією ІgЕ, зниження рівня секреції цього імуноглобуліна можна добитися, використовуючи в якості інгібітора такі цитокіни, як ІФg, який є прямим антагоністом ІЛ-4 в ІЛ-4- індукованій продукції ІgЕ; ІЛ-10, відвертаючий ІЛ-4-індукований синтез ІgЕ шляхом інгібіції допоміжної функції моноцитів;ІЛ-8, селективно інгібуючий Іg Е- продукцію плазматичними клітинами, індукованими ІЛ-4, а також ІЛ-12, регулюючий рівень секреції ІФg, ІЛ-4 і ІЛ-10 антигенспецифічними лімфоцитами.

Без сумніву, в клінічній практиці раціональна сумісність цитокінової і антицитокінової терапії, базуючої на контролі цитокінового балансу в організмі хворого, може бути основою для успішної імунокоригуючої терапії.

МІКРОБНО-ВІРУСНІ АСОЦІАЦІЇ Chlamydia pneumoniae

За чисельними даними зарубіжної літератури останніх років найбільш актуальним представляється вивчення у хворих на БА ролі мікробно-вірусних асоціацій, в котрих одним із інфекційних агентів є внутрішньоклітинні збудники Chlamydia pneumoniae та Mycoplasma pneumoniae. Встановлено, що деякі внутрішньоклітинні збудники можуть обумовити як дебют захворювання, так і бути причиною його загострення та тяжких варіантів перебігу [15,16,17,18]. Chlamydia pneumoniae(СР) є одним з чотирьох видів роду Chlamydia і спричиняє захворювання тільки у людини. [50]. Цей респіраторний патоген широко розповсюджений в усьому світі [51]. Збудник уражує верхні та нижні ділянки респіраторного тракту і з легень мононуклеарними лімфоцитарними клітинами потрапляє в циркулююче кров”яне русло.Останнє призводить до широкого спектру клінічних проявів, особливо при хронічному перебігу інфекції. В останні роки з”явилися багато робіт, що вказують на зв”язок між Chlamydia pneumoniae та бронхіальною астмою (БА) [52,53]. Яскравість клінічної картини прямо пропорційно пов”язана з титром анти-СР антитіл у секретах носоглотки. [54,55]. Персистуюча хламідійна інфекція може спричинити астматичні запальні вогнища в легенях і виступати в ролі кофактора при епізодах астми.

За даними О.Л. Ласиці під час загострення бранхіальної астми було проведено дослідження наявності інфекційних антигенів у слизу. Матеріал із зіву визначали експрес-методом імунофлюоресценції, фрагмент генома збудників у мокротинні та сироватці крові—методом ПЛР, рівень антитіл IgМ та ІgG у крові—методом ІФА. Діагностично значимими титрами АТ вважали для Chlamydia pneumoniae IgМ 1:100 і ІgG- більш 1:10 [57].

Антитіла до Chlamydia pneumoniae у сироватці крові виявлені у 58,1% всіх обстежених. З них антитіла класу IgМ відмічені у 1,5% дітей, комбінація IgМ та ІgG — у 10,5% і тільки ІgG — у46,1% хворих[57].

Mycoplasma pneumoniae найчастіше виявляється у дітей, старших 4-ох років[56].

За даними І.А. Агафонової антитіла ІgG до Chlamydia pneumoniae виявлені у 46,6% хворих при тяжкому і у 15,0%--при легкому персистуючому ходу БА; до Mycoplasma pneumoniae- відповідно у 11,6% і 5% обстежених. IgМ до Chlamydia pneumoniae виявлені у 1 хворого[82].

Дані літератури свідчать про те, що атипові збудники, з однієї сторони, змінюють імунну відповідь хворого БА (як загальний, так і місцевий мунітет), а з другої сторони, сприяють колонізації дихальних шляхів іншими патогенами, що призводить до рецидивування та прогресуючого перебігу захворювання [15,16,17,18].

Негайний неспецифічний захист (проімунітет), обумовлений фагоцитарною активністю макрофагів, триває декілька днів. Гуморальна імунна відповідь характеризується продукцією специфічних ІgМ, ІgG, ІgА. Антитіла проти хламідійного LPS утворюються на ранній стадії після інфікування (ІgМ). Основна кількість ІgМ знаходиться в судинному руслі, його період піврозпаду 5 діб. Вже через 48 годин після зараження можна виявити ІgМ (початок індуктивної фази), його кількість сягає максимума до 4-6 дня, після чого починає знижуватися і потім виявляються ІgG . ІgG знаходиться як в судинному руслі, так і в секретах організму (період напіврозпаду-23 дні). Іg A, в основному секреторний глобулін, з періодом напіврозпаду 58 днів.

Перша, швидка захисна реакція є в локальному утворенні секреторного ІgА у вхідних воротах. Між 5 і 20 днями хвороби послідовно виникають ІgМ, ІgА, ІgG - антитіла проти родоспецифічних для хламідій LPS. Для імунологічної діагностики Mycoplasma pneumoniae являються важливими ті обставини, що значна кількість антигенів мікоплазм перебуває в складі циркулюючих імунних комплексів. Дисоціація таких комплексів під дією буфера (рН 2,4) дозволяє виявляти антигени міколазм в високих титрах. [56]. Про термін утворення антитіл проти основного білка мембран (МОМР) думки протилежні. Тільки після початку хвороби визначаються антитіла класу Іg G до МОМР.

КЛІТИННИЙ ІМУНІТЕТ

Клітинний імунітет представлений макрофагами, фагоцитуючими хламідійну клітину, а також факторами неспецифічного імунного захисту система лізоциму, інтерферону.

В цілому, хламідійна інфекція має три захисні механізми: локальне утворення секреторного ІgА, цитолітичний захист через Т-клітини та гуморальне утворення антитіл ІgМ, ІgG, ІgА. Вироблення антитіл, а також фагоцитоз макрофагами можливі тільки тоді, коли хламідійна клітина знаходиться в стадії ендоцитозу в міжклітинному просторі.

Значні успіхи в області експериментальної та прикладної імунології чимало сприяли уточненню генезу більшості бронхолегеневих захворювань. Показано,що в основі рецидивування інфекції респіраторного тракту у дітей лежать механізми недостатності будь-яких ланок імунітету, обумовлених конституціональними особливостями (імунодіатези) та генетичною схильністю до бронхолегеневої патології з наявністю так званих “мінорних аномалій імунітету”, на фоні котрих постійна антигенна стимуляція імунної системи в результаті частих повторних захворювань призводить до виснаження її резервів, а потім і до розвитку вторинних імунодефіцітних станів або до гіперстимуляції патогенетично значимих механізмів [19].

Крім того, респіраторні вірусні інфекції сенсибілізують дитячий організм до алергенів вірусного та бактеріального походження, визивають посилення продукції антитіл ІgЕ-класу, котрі взаємодіють з опасистими клітинами і базофілами з наступною секрецією медіаторів алергії, результатом чого часто є хронічні захворювання ЛОР-органів та бронхолегеневої системи. Розуміння імунопатологічних механізмів, які лежать в основі рецидивування захворювань респіраторного тракту, необхідно для призначення патогенетично обгрунтованої терапії та розробки ефективних засобів профілактики [20].

ВДОСКОНАЛЕНННЯ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА БА

Використання імунокоригуючих препаратів у терапії захворювань органів дихання у дітей дозволяє значно підвищити ефективність традиційної терапії і є одним з важливих факторів їх профілактики. З цієї точки зору інтерес представляють препарати рослинного походження, ряд переваг яких зумовлений вмістом різноманітних біологічно активних речовин (вітаміни, мікроелементи, глікозиди, алкалоїди, антибіотики тощо), завдяки чому вони можуть діяти на різні етапи патологічного процесу і мають загальнооздоровлювальний вплив на організм. Найчастіше застосовують препарати ехінацеї, які давно і широко використовуються за кордоном як профілактичний і лікувальний засіб при багатьох неспецифічних інфекціях [21], та препарат манакс (кошачий кіготь) [22].

Ехінацея пурпурова має вплив на Т-лімфоцити, Т-хелпери, NK-клітини, підвищує вміст ІgG, знижує рівень ЦІК, виявляє виражену позитивну дію на бактерицидну активність нейтрофілів у НСТ-тесті, знижуючи спонтанну бактерицидність, посилює синтез антитіл. Під впливом ехінацеї макрофаги посилюють секрецію інтерферона, ФНП і ІЛ-1. Таким чином, препарати ехінацеї чинять імуномодулюючий ефект [21].

І.С. Нікольський та співавт. [23] вивчали ефективність препарату ехінацеї “Імунал” у терапії гострого бронхіту у дітей. Ними відмічено, що імунал виявляє виражену позитивну дію на бактерицидну активність нейтрофілів у НСТ-тесті, знижуючи спонтанну бактерицидність вже через 4-5 днів після початку терапії та нормалізуючи після її закінчення. При цьому ці клітини виявляють високу резервну бактерицидність, а їх кількість значно підвищується. Це дозволяє розцінювати зміни активності фагоцитиючих клітин як один з важливих механізмів лікувальної ефективності імуналу. Позитивна дія імуналу виявлялась також у достовірному підвищенні після закінчення курсу лікування вмісту ІgG і зниженні рівня ЦІК.

Д.А. Базика та співавт. [22] вивчали ефективність препарату кошачий кіготь (манакс) у хворих з хронічним обструктивним бронхітом та хронічними запальними процесами носоглотки. Різні алкалоїди препарату мають імуностилюючу, протизапальну, противірусну, антиаритмічну, антиагрегатну, гіпохолістеринемічну дію. Ускладнень та побічних явищ на протязі прийому препарату не виявлено, інфекційні прояви в носоглотці усунені. Покращення загального стану та якості життя супроводжувалось позитивною динамікою імунологічних змін (нормалізація вмісту Т-лімфоцитів та їх мітогенної відповіді, перерозподілення клітин в СD8+- популяції з підвищенням числа антигензалежних цитотоксичних ефекторних лімфоцитів та природних клітин-кілерів). В-ланка імунітету характеризувалась зниженням числа В-клітин, при цьому зростала кількість диференційних клітин, експресуючих поверхневі імуноглобуліни G та ІgG крові, тоді як кількість ІgМ знижувалась.

Дранник Г.М. [24] вивчав ефективність препарату манакс при синдромі хронічної втоми. Ним відмічено, що препарат сприяє зменшенню у хворих з СХУ відчуття втоми, покращенню сну, підвищенню працездатності. Цей препарат чинить також позитивний вплив на стан імунної системи, зокрема сприяє нормалізації числа Т-лімфоцитів і співвідношення між їх окремими субпопуляціями, підвищенню концентрації ІgG і зниженню рівня ЦІК[25].

Р.Б. Чхетіані [26] відмічає ефективність манаксу в терапії і реабілітації хворих герпангіною, І.А. Шаповалова [27] — в реабілітації підлітків з повторними ангінами, В.М. Фролов та співавт. [25] — в реабілітації хворих на тяжкі форми епідемічного паротиту.

Н.А.Тюрін та співавт. [28] вивчали ефективність Тактивіну у дітей з інфекційно-алергічною та змішаними формами БА, середньотяжким та тяжким перебігом, у віці від 9 міс до 14 років, що послужило основою для включення останнього в комплексну терапію БА. При оцінці досліджуваних показників після лікування тактивіном виявлена чітка тенденція до їх нормалізації, що дозволило використовувати цей препарат в якості імумодулятора, здатного подовжувати міжприступний період у хворих з інфекційно-алергічною та змішаними формами БА, особливо при проведенні курсів підтримуючої терапії.

І.М.Кахновський та співавт. [29] розробили схему оптимального використання продігіозану та лейкінферону для ін¢єкцій у хворих стероїдозалежною бронхіальною астмою.

С.В. Ширшев та співавт. [30,31] вивчали клінічну ефективність та характер імуномодулюючої активності поліоксидонію при сублінгвальному його введенні у дітей грудного віку, страждаючих на БОС. Особливо важливим є суттєве зниження рівня ІgЕ під впливом поліоксидонію при лікуванні дітей з стійким та резистентним до традиційної терапії перебігом БА. Монотерапія поліоксидонієм призводила до статистично значимого підвищення фагоцитарного індексу та фагоцитарного числа. Сублінгвальна монотерапія може бути рекомендована як найбільш ефективний спосіб лікування БОС в період рековалесценції.

За даними Л.К. Знаменської [76] використання поліоксидонію у хворих БА які не відповідають по завершенні курса специфічної імунотерапії(СІТ) причино-значущим алергеном в розведенні 1:100 достовірним змінам антиендотоксинового гуморального імунітету призводить до достовірної клінічної ефективності СІТ підвищенню рівня антиендотоксинових антитіл класу А і зниженням рівня загального ІgЕ. На даний час доведено, що поліоксидоній стимулює функціональну активність імунної системи: прямо—нейтрофіли, моноцити/макрофаги і натуральні кілери, опосередковано—клітинний та гуморальний імунітет[77]. В останні роки були отримані дані про ІgЕ-опосередковану модуляцію функції нейтрофілів через ІgЕ-зв”язуючі білки на мембранах цих фагоцитарних клітин і інгібуючий вплив препаратів, що активують нейтрофіли (бестим) на продукцію специфічних ІgЕ-антитіл до амброзії в експериментах на тваринах [78]. Ці результати дають змогу зрозуміти виявлений факт зниження рівня загального ІgЕ при використанні поліоксидонія у хворих БА з ригідним антиендотоксиновим гуморальним імунітетом.

Відомо, що ендотоксин (ЕТ) є важливим тимулятором Тh 1 типа, а рівень природних антитіл до ЕТ відображає як генетично детерміновану реакцію на цей ендогенний стимул, так і стан імунної реактивності організма [79]. Ригідність антиендотоксинового імунітету при проведенні СІТ, являється фактором прогноза її низької ефективності [80]. Тому ріст специфічних антитіл до ЕТ, що відносяться до ІgА, можна при використанні поліоксидонія у хворих БА з наявністю ригідного антиендотоксинового імунітету на проведення СІТ можна зв”язати як з його імуномодулюючим ефектом, який відображає переключення імунної відповіді з реагінового Тh 2 типу на Тh 1 тип, так і гуморальною відповіддю при стимуляції функцій антигенпрезентуючих клітин і молекулярної модуляції антигенактивних епітопів ендотоксина[76].

Маргитич С.В. та співавт. [90] оцінювали ефективність інгаляційного глюкокортикостероїда асменекса у хворих БА по зменшенню вираженості клінічних симптомів БА, покращенню бронхіальної прохідності-спірографії, пікфлоуметрії на протязі доби, частоті прийому бронходиляторів, підвищенню фізичної активності (велоергометрія). Помітне зменшення симптомів захворювання (зниження частоти і інтенсивності приступів ядухи, зменшення задишки при фізичному навантаженні і в спокої) відмічалися вже з перших 2-3 днів прийому препарата, значно підвищувалась фізична активність і якість життя обстежуваних хворих.

Т.П. Маркова та співавт., Т.І. Гаращенко та співавт. [32] вивчали механізм дії бронхо-муналу П в групі довго та часто хворіючих дітей, специфічна дія якого пов¢язана з підвищенням синтезу ІgА, фіксацією ІgА на слизових та посиленням системи місцевого імунітету.

Ми вивчали ефективність бронхомуналу у хворих з ХОБ та БА. Відмічено вплив бронхомуналу на функцію макрофагів, посилення активності природних кілерів, Т-лімфоцитів, подавлення синтезу ІgЕ та посилення синтезу SІgА.

Багатьма дослідженнями доведена роль респіторної інфекції в генезі формування хронічного запального процесу при бронхіальній астмі. Враховуючи імуномодулюючі і противірусні ефекти індукторів інтерферона, зокрема імунофана, доцільним є вивчення його призначення дітям, хворим на бронхіальну астму, з метою зниження частоти загострень, тяжкості респіраторних інфекцій, що відповідно могло б позитивно вплинути на протікання захворювання.

Ми вивчали ефективність використання препарата Імунофан в комплексі реабілітаційних мір у дітей, хворих бронхіальною астмою у віці від 5 до 15 років в період ремісії. Імунофан використовувався в дозі 1,0мл внутрішньом”язово №10 через день. Контроль ефективності проводився за клінічними даними, показникам системного імунітету та інтерферонового статусу до та через 14 діб після лікування. Катамнестичний нагляд продовжувався на протязі 1 року.

Хіміч Т.Ю. та співавт. [61] вивчали ефективність імуномодулятора ІРС-19 на хворих на БА, які часто хворіють в осінньо-зимовий період ринофарингітом, що в свою чергу призводить до загострення БА. Відмічена часткова елімінація патогенної флори та зниження захворюванності і попередження загостреь БА.

Р.М. Хаїтов. та співавт. [33] вивчали роль імунокорекції рибомунілом в комплексному лікуванні хворих ХОБ.

Агафонова І.А. та співавт. досліджували імунокоригуючі властивості гропринозина при бронхіальній астмі, асоційованою з персистуючою хламідійно-мікоплазменою інфекцією[81].

Каспрук Н.М. та співавт. вивчали імуномодулюючу ефективність біопрепарату VMM фірми „Neways International” (в складі: ехінацея, тім”ян, женьшень, розмарин, глод, ірландський мох, лист коров”яка).

Аналіз отриманих даних свідчить, що серед хворих, що отримують додатково до традиційного лікування препарат рослинного походжння VMM , крім покращення клініко-функціональних показників, позитивна динаміка стану імнологічної реактивності мала місце у75% випадків, що проявлялося: нормалізацією імунорегуляторного індексу, зникненням ознак дизімуноглобулінемії. Встановлено виражений позитивний вплив на показники неспецифічної резистентності організму — активність клітин моноцитарно-макрофагальної системи (зокрема зменшенням вмісту прозапального Il-1β), а також Т-хелпери 1 типу за продукцією γ-ІФН [85].

Кравченко Л.Г. та співавт. вивчали динаміку рівня показників місцевого імунологічного захисту у дітей, хворих на бронхіальну астму на фоні програм базисної (інтайл, тайлед, фліксотид) та імуномодулюючої (циклоферон) терапії [86].

Сміх Л.М. та співавт. вивчалася ефективність застосування препарату „АТМА” у дітей з бронхіальною астмою та рецидивуючим обструктивним бронхітом(РОБ). Відзначено позитивний ефект і добру переносимість препарату. Завдяки застосуванню АТМИ вдалося знизити дозу або відмовитись від прийому ІКС, бронхолітиків короткої дії, відхаркуючих засобів. Дослідження показало,що включення в комплексну терапію препарату АТМА прискорює одужання, зменшує фармакологічне навантаження на організм хворого, покращує загальне самопочуття, сприяє нормалізації сну, підвищує переносимість фізичного та емоційного навантаження, що дозволяє використовувати його в лікуванні хворих на БА та РОБ [88].

За даними С.В. Маргитича та співавт. [91] у хворих бронхіальною астмою з сенсибілізацією до домашнього пилу і харчових продуктів, часто спостерігаться приступи ядухи або довга респіраторна задишка (особливо, у людей похилого віку), що призводить до застою в бронхах мокроти з наступним їх інфікуванням; тому в комплексну терапію бронхіальної астми необхідно призначати муколітичні і відхаркуючі препарати. Одним з них є „Флуімуцил-N-ацетилцистеїн (NAC) — ефективний муколітик та антиоксидант. Муколітичні дії препарату пов”язані з властивістю NAC розривати внутрішні і міжмолекулярні дисульфідні зв”язки кислих мукополісахаридів мокроти, гальмувати полімеризацію мукопротеїнів, що зменшує густину мокроти. NAC підсилює секреторну активність пневмоцитів 2 типу, приймаючих участь в синтезі сурфактанта. Понижує адгезію бактерій на епітеліальних клітинах слизової верхніх дихальних шляхів. Проводить пряму антиоксиднтну дію на вільні радикали; підвищує внутрішньоклітинну концентрацію глютатіона; посилює фагоцитарну активність моноцитів, поліморфонуклеарів. В результаті застосування „Флуімуцила” у всіх хворих покращилось відходження мокротиння з 1-4 дня лікування, зменшилась задишка і кашель, були відсутні приступи бронхоспазма.

С.В. Маргитич та співавт. [92] використовували для профілактики та лікування бронхіальною астми препарат „Серобід” (12-агоніст пролонгованої дії-сальметерол).Відчутне полегшення симптомів захворювання (зниження частоти та інтенсивності приступів ядухи, зменшення задишки при фізичному навантаженні та у спокої) відмічалися вже з перших 2-5 днів прийму препарату, значно підвищилася фізична активність обстежуваних хворих. Таким чином, використання препарату „Серобід” у хворих, являється високоефективним базовим препаратом в ступінчатій терапії, направленої на досягнення контролю в лікуванні БА легкої та середньої тяжкості.

Аналізуючі дані літератури, видно, що в більшості робіт висвітлюються результати вивчення стану клітинної та гуморальної ланок імунної системи, в поодиноких роботах — місцевого імунітету. Комплексного ж дослідження системного та місцевого імунітету у дітей, хворих на БА, із врахуванням персистенції на слизових оболонках атипових збудників, рівня SІgА та ІgЕ, концентрації ЦІК практично не проводилось, що і послужило підгрунтям для даного дослідження.

ЛІКУВАННЯ

Тривалі, вчасно розпочаті курси лікування макролідними антибіотиками, ефективними до Chlamydia pneumoniae виявились також ефективними до бронхіальної астми [58].

За даними Чернявського В.Г. [89] наряду зі стандартим лікуванням на госпітальному та поліклінічному етапах, хворі отримували кінезотерапію, внутішньоорганний електрофорез ліпіну, камерну спелеотерапію та електрофорез бішофіта. Під впливом запропонованого лікування рівень пероксидного окиснення ліпідів та вдсоток катаболічних зрушень вірогідно зменшилися, а також відбулося поліпшення якості життя хворих.

Аналіз отриманих даних показав, що найменшу ефективність як безпосередньо після закінчення курсу лікування, так і через 3 місяці після його завершення забезпечував макропен. Його використання дозволило отримати клінічне одужання у 57% хворих, а бактеріологічну санацію—тільки у 28,6% випадків. Сумамед призвів до клінічного одужання 85% пацієнтів з доброю бактеріологічною санацією відразу після закінчення курсового лікування у 71,4% дітей, проте через 3 місяці після нього маркери хламідій не виявлялися лише у 64,2% випадків. Застосування клацида було менш ефективним, ніж очікувалося. Незважаючи на те, що показники клінічної ефективності відразу після закінчення терапії були вельми високими (92,8%),бактеріологічна санація відразу піля курсу лікування відбулась тільки у 78,5% хворих на БА, а через з 3 місяці після нього маркери хламідій не виявлялися лише у 55,3% випадків. [59].

Сучасні підходи до базисної терапії бронхіальної астми припускають комбіноване застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (іГКС) і пролонгованих β2-антагоністів, механізм дії котрих на ранню і пізню фази алергічного запалення дозволяє домагатися контролю симптомів БА при менших дозах іГКС. До недавнього часу єдиним представником цього класу в Україні був сальметерол (С). Поява нового представника цього класу Формотерола (Ф) представляє цікавість в плані порівняльної ефективності двох препаратів. Отримані із спільного катехоламіна С і Ф розрізняються за мікрокінетикою дифузії через плазмалему. С, володіючи високою ліпофільністю, спочатку проникає на клітинну мембрану, а потім дифундує до рецептора; Ф, будучи менш ліпофільним здатний швидко активувати β2-рецептори в водній фазі, при цьому його частина, що залишилася зв”язаною з ліпідною мембраною, згодом вивільняється і зв”язується з вільними рецепторами, забезпечуючи подовжену дію. З врахуванням механізму дії проводилося порівняльне вивчення С і Ф у хворих БА., які отримували базисну терапію іГКС, на фоні якої зберігався неповний контроль симптомів БА.

Аналіз щоденників і клінічне спостереження в динаміці показали ефективність лікування в обох групах нагляду. Частота нічних епізодів еспіраторного діспное зменшилася; знизилася необхідність в β2-антагоністах короткої дії і добова лабільність бронхів. При цьому показники ПОС видоху не виходили за кордони „зеленої зони” і не реєструвалися „ранкові провали”. Таким чином, сальметерол і Формотерол можна порівняти за ефективністю і довжиною бронходилятації, однак Формотерол забезпечує більш раннє її настання і зменшує потребу в додатковому використанні скородопоміжних препаратів[83].

За даними Кравченко Л.Г. та співавт. під впливом лікування циклофероном відбувалося вірогідне підвищення функціональної активності фаоцитарної системи. Так, фагоцитарна активність клітин, що до початку лікування була майже вдвічі нижче показників норми збльшилася до (59,90±1,37)%. Поряд з цим зареєстровано нормалізацію фагоцитарного індексу, що свідчило про відновлення поглинальної функції фагоцитів. Динаміка показників НСТ-тесту (27,6±1,74 — до лікуванн, та 18,7±1,19 — після лікування) свідчила про відовлення окислювального метаболізму гранулоцитів. Таким чином, коригуюча дія топічного застосування циклоферону надає можливості розширення терапевтичного впливу при бронхіальній астмі у дітей[86].

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для виконання поставленої мети нами було обстежено 236 дітей, хворих на БА, віком від 1 до 15 років. Серед них БАЛП була у 75 хлопчиків та 53 дівчаток, БАСТП — у 53 та 15 відповідно, а БАТП — у 25 хлопчиків та 15 дівчаток.

При встановленні діагнозу БА користувалися міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10). Для виділення ступеня важкості бронхіальної астми використовували прийняту в Україні клінічну класифікацію бронхіальної астми за ступенем тяжкості, при цьому враховується комплекс клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції (Наказ № 311 від 30.12.1999р. МОЗ України).

При відборі контрольної групи (30 хлопчиків та 30 дівчаток) до здорових були віднесені діти з благополучним акушерським анамнезом та перебігом періоду новонародженості, при відсутності проявів алергозу, рецидивуючих та хронічних захворювань, при частоті гострих респіраторних захворювань з ураженням верхніх дихальних шляхів не більше трьох разів на рік за умови, що останнє респіраторне захворювання було відмічено не менш, ніж за три місяці до проведення даного обстеження. Огляд дитини у день проведення інструментальних, лабораторних та ультразвукових обстежень не дозволяв виявити будь-яких відхилень від норми.

Обтяжена спадковість спостерігалася у 53,73% дітей з БАЛП; 77,6% — з БАСТП та 68,75% випадків з БАТП. Вона зумовлювала полівалентну сенсибілізацію організму, призводячи до тяжкого перебігу БА.

Хламідійний інфекційний процесс може бути фактором-провокатором приступу бронхоспазму, а збудник, тобто хламідії, значущим алергеном у розвитку та тяжкому перебігу бронхіальної астми у дітей. У крові обстежених хворих було виявлено високий рівень протихламідійних антитіл ІgG Chlamуdia pneumonia. У хворих на БАЛП антитіла ІgG Chlamуdia pneumonia виявлялись у 30 дітей (37,03%), антигени Chlamуdia pneumonia — у 27 дітей (33,33%); антигени Mycoplasma pneumonia — у 36 хворих (44,4%), антигени до обох атипових збудникі — у 19 дітей (23,45%).

У дітей з БАСТП характерним було підвищення титру протихламідійних антитіл ІgG Chlamуdia pneumonia у 22 хворих (45,83%), антигени Chlamуdia pneumonia у 13 дітей (27,08%), антигени Mycoplasma pneumonia — у 25 обстежених (52%), антигени обох збудників — у 13 обстежених (27%).

При обстеженні хворих на БАТП спостерігалося підвищення титру протихламідійних антитіл ІgG Chlamуdia pneumonia — у 20 дітей (50%), антигени Chlamуdia pneumonia — у 13 дітей (32,5%), антигени Mycoplasma pneumonia — у 25 хворих (62,5%), антигени до двох збудників — у 15 дітей (37,5%)

При виявленні хламідійної і мікоплазменної інфекції у обстежених дітей ми обстежували членів їх сімей (1-ша лінія рідні).Виявилось, що в цих сім¢ях інфікованість інших членів сім¢ї складала 100% від обстежених. Тому можна вважати, що ця інфекція носить “сімейний характер”.

Наявність атипових збудників спричиняє більш тякий перебіг захворювання, тривалий період загострення, рецидивуючий або затяжний його перебіг, виникнення ускладнень.

З метою імунореабілітації використовували препарат імунофан, призначаючи його по схемі: 1,0 мл 0,005% розчину внутрішньом”язово через день, 10 ін”єкцій на курс лікування. Діючою речовиною препарата ІМУНОФАН є короткий регуляторний гексапептид оригінальної структури з молекулярною масою 836D.

ІМУНОФАН має імунорегулюючі, дезінтоксикаційні, протизапальні та гепатопротекторні властивості. Інактивує вільні радикали і процес перекисного окислення ліпідів. Ефективність цього пептидного імунооксидредуктанта обумовлена нормалізацією функціонального стану імунної і окисно-відновлюваної систем організму. Гексапептид повністю всмоктується із місця ін”єкції, активує клітини-мішені і швидко розкладається до натуральних амінокислот, які входять до його складу.

Імунологічне обстеження хворих проводилося згідно вимог Меморандуму ВООЗ [34]. Воно включало:

—  загальний аналіз крові;

—  кількісну оцінку Т- та В- ланок імунітету за допомогою непрямого імунофлуоресцентного методу з використанням моноклональних антитіл виробництва ЗАТ „Сорбент” (Москва, Інститут імунології РАМН) проти антигенів лімфоцитів CD3+,CD4+, CD8+, CD16+ та СD22+, та кінцевому підрахунку на люмінесцентному мікроскопі 200 клітин кожного фенотипу (на 1 хворого — 1000 клітин);

—  вивчення функціональної активності Т-лімфоцитів за допомогою реакції бласттрансформації з ФГА (фірми Wellcome Burroughs) морфологічним методом [35];

—  вивчення функціональної активності В-лімфоцитів за продукцією сироваткових IgG, ІgA та ІgМ [36];

—  дослідження субпопуляції активованих Т-лімфоцитів CD2+клітин [37];

—  визначення концентрації ЦІК в сироватці крові з використанням ПЕГ-6000 на мікроспектрофотометрі „Specol-21”(Німечина) при довжині хвилі 450 нм [38];

—  вивчення фагоцитарної активності нейтрофілів за ступенем поглинання часток латексу із обчисленням фагоцитарного індексу Гамбурга та фагоцитарного числа Райта [39];

—  постановку навантажувальних тестів з імуномодуляторами [39];

— дослідження концентрації SІgA за методом Mancini е.а., 1965 [36];

—  визначення концентрації ІgЕ, ІЛ-1b і ІЛ-4, IgG- та IgМ-антитіл до хламідії пневмонії за інструкціями фірм — виробників наборів;

Статистична обробка даних проводилася за допомогою стандартних комп”ютерних пакетів програми Quatro Pro для Windows, версія 5.00, 2000р. і пакета „Аналіз даних” Microsoft Excel для Windows 1995, версія 7.0а, 2004р. параметричними та непараметричними методами за допомогою критерія Стьюдента, коефіцієнта кореляції Спірмена для визначення залежності між змінними. Обчислено значення середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (δ), похибки визначення середнього квадратичного (m), рівня вірогідності розбіжності (r), коефіціента кореляції (N).

РОЗДІЛ 3

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ