Профілактика стоматологічних захворювань

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ КВНЗ «ЖИТОМИРСЬКИЙ ІНСТИТУТ МЕДСЕСТРИНСТВА» ЦИКЛОВА КОМІСІЯ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ДИСЦИПЛІН

ІНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧНИЙ МАТЕРІАЛ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ № 11

ТЕМА: «Відбілювання поверхні зубів. Методи відбілювання. Обладнання, інструменти та матеріали, які застосовують для вибілювання зубів»

Предмет: «Профілактика стоматологічних захворювань»

Спеціальність: 5.12010104 «Стоматологія»

Кваліфікація: «Гігієніст зубний»

Модуль V

Розглянуто та затверджено

на засіданні циклової комісії

стоматологічних дисциплін.

Протокол № 1 від 28.08.2012 р.

Голова циклової комісії

Скиба І.М.

ТЕМА: «Відбілювання поверхні зубів. Методи відбілювання. Обладнання, інструменти та матеріали, які застосовують для вибілювання зубів»

Прагнення мати гарні білосніжні зуби було властивим ще давнім римлянам. Вони полірували зуби сечовиною (карбамідом), особливо тією, яку постачали з Португалії, що, як відомо, надавала зубам білизни та блиску. В середні віки вибілюванням зубів займались цирульники, котрі не лише видаляли зуби, але й обробляли їх aqua fortis – розчином, що містив азотну кислоту. Процес лікування починався зі спилювання зубів пацієнта залізним напильником – у сучасній інтерпретації це можна було б назвати реконтуруванням. На початку XX століття зуби вибілювали висококонцентрованим перекисом водню (Н₂О₂). Плями з поверхні зубів усували методом мікроабразії, тобто слабким розчином соляної кислоти. Відомості про такі методи лікування вперше з'явились у 1895 році в «American Journal of Dental Science» (Westlake, 1895). На початку XX століття «коричневі плями Колорадо» – прояв різновиду флюорозу – також усували за допомогою соляної кислоти (мікроабразія) та перекису водню (вибілювання).

Історія вибілювання

Кабінетне вибілювання

У кінці XIX століття стоматологи почали вибілювати вітальні зуби. Westlake (1895) використовував для цієї мети суміш перекису водню та ефіру. Abbot застосовував супероксол (Superoxol) – стабільну суміш, що складалась з 30 % Н₂О₂, для вибілювання уражених флюорозом зубів (Abbot, 1918; Prinz, 1924). Ames став відомим у стоматології завдяки вибілюванню зубів сумішшю з 30 % Н₂О₂ та ефіру під дією тепла (Ames, 1937). Лікування тривало приблизно 30 хвилин і сеанси повторювались до 25 разів.

ZackTa Cohen (1965) вперше провели наукове дослідження впливу тепла на життєздатність пульпи. Вони не виявили жодних запальних реакцій. Ці результати пізніше підтвердили Nyborg та Brannstrbm (1970).

Від 1972 року Arens також намагався усунути плями, що виникли внаслідок прийому тетрацикліну, за допомогою 35 % супероксолу (Superoxol) при температурі, на 10 °С нижчій від порогу больової чутливості.

Домашнє вибілювання

Стоматолог-ортодонт Klusmier (США), як і багато його колег, займався лікуванням пацієнтів, хворих на гінгівіт. Він досліджував вплив складу Gly-Oxid («Marion») на зуби молодих пацієнтів, які застосовували його у знімних капах вночі. Klusmier, спостерігаючи за пацієнтами, які застосовували дану методику лікування гінгівіту певний час, виявив, що крім позитивного ефекту лікування, їх зуби стали світлішими, а тетрациклінові плями зникли. Результати своїх спостережень він представляв протягом 1970- 1975 років на різних клінічних засіданнях. У 1972 році Klusmier провів експеримент, застосувавши Proxigel («Reed & Carnrick Pharm.») густішої гелеподібної консистенції, що краще утримувався у капах.

Пародонтолог Wagner, колега Klusmier, досліджував даний метод у дорослих пацієнтів, і виявив, що запалення ясен дещо зменшилось, а зуби стали світлішими. Поступово ця методика поширювалась і у 1988 році була схвалена Haywood в університеті Північної Кароліни. Haywood та Heymann (1989) розробили методику вибілювання у домашніх умовах, яка широко використовується і на даний час.

Пародонтологи протягом тривалого часу використовували перекис карбаміду як антисептик. У1968 році Munro повідомив, що побічним ефектом застосування перекису карбаміду у капі є вибілення зубів. На підставі отриманих даних розроблена перша комерційна вибілююча речовина для вітальних зубів, а саме White & Brite («Отпі»), з вмістом 10 % перекису карбаміду.

Вибілювання набуло популярності: пацієнти прагнуть мати білосніжні зуби, а стоматологи розглядають даний вид лікування як можливість розширення свого бізнесу.

Опитування, проведене Clinical Research Associates у 1994 році, виявило позитивну тенденцію: 92 % із 7617 опитаних стоматологів здійснювали вибілювання зубів як звичайну повсякденну процедуру, при цьому у понад 90 % випадків пацієнти були задоволені результатами лікування.

Небагато інноваційних методикотрималитакий високий ступінь визнання і користувались такою популярністю як серед пацієнтів, так і серед лікарів.

Наукові дослідження

У 1990 році Haywood опублікував результати своїх перших досліджень. Він вибілював видалені зуби протягом 5 тижнів звичайним методом. Дослідження зубів під скануючим електронним мікроскопом (СЕМ) не виявило змін емалі. Тип вибілюючих речовин не впливав на топографію емалі.

У 1991 році Yarborough опублікував огляд літератури про ефективність та безпеку вибілювання. Вибілювання можна ефективно здійснювати за допомогою двох речовин, а саме перекису карбаміду та перекису водню. Перекис карбаміду розпадається на Н₂О₂, СО₂, сечовину та NH3. При цьому активною речовиною у даному випадку є також перекис водню. Перевага вибілювання за допомогою Н₂О₂ полягає у тому, що воно відбувається у З-б разів швидше, ніж перекисом карбаміду.

Murchison досліджував вплив перекису карбаміду на емаль та дійшов висновку, що короткочасне його застосування не спричиняє жодних значних змін у структурі поверхні емалі та її фізичних властивостях (Murchison та ін., 1992).

Більшість проведених наукових досліджень свідчить, що вибілювання зубів 10 % перекисом карбаміду є безпечним (Haywood, 1992).

Огляд методів вибілювання

Вибілювання вітальних зубів

При вибілюванні вітальних зубів вибілюючі препарати наносять безпосередньо на поверхню емалі. Такий метод називається зовнішнім вибілюванням і використовується лише для вибілювання ділянки емалі.

Вибілювання девітальних зубів

При вибілюванні девітальних зубів вибілюючі препарати вводять в порожнину зуба, що дозволяє вибілити дентин коронки зуба. Такий процес називається внутрішнім вибілюванням.

Кабінетне вибілювання

Раніше, коли вибілювання виконували лише в клініці, застосовувались досить агресивні методики впливу: переважно 33 % розчин Н₂О₂ з одночасною дією тепла та світла. Однак застосування такого методу могло спричинити пошкодження емалі. Така методика отримала назву інтенсивного вибілювання (power bleaching).

Вибілювання зубів у стоматологічній практиці продовжує відігравати суттєву роль. Напр., якщо на передні зуби встановлюють вініри, ікла можна висвітлити за допомогою кабінетного вибілювання. У випадках, коли пацієнт хоче отримати моментальні результати, краще застосувати кабінетне, а не домашнє вибілювання. У таких ситуаціях використовують сильнодіючі хімічні агенти, але без впливу додаткових джерел енергії (тепла та світла). У більшості випадків потрібно поєднати три методи вибілювання.

Домашнє вибілювання

Переваги

На лікування пацієнта стоматолог витрачає небагато часу за умови, що у нього є достатньо кваліфіковані асистент або гігієніст для інформування пацієнта про проведення процедури домашнього вибілювання.

Цей метод вибілювання переважно є доступнішим для пацієнта, ніж кабінетне вибілювання.

Пацієнти можуть проводити вибілювання у будь-який зручний для них час. Для цього їм не потрібно відвідувати клініку.

При домашньому вибілюванні, на відміну від кабінетного, не потрібне накладання рабердаму. Це важливо, оскільки багато пацієнтів мають алергію на латекс.

Процес вибілювання здійснюється протягом тривалішого часу і тому менш шкідливий для зубів.

Недоліки

Потрібна активна співпраця з боку пацієнтів та ретельне дотримання інструкцій лікаря. Якщо пацієнти не носитимуть вибілюючі капи протягом потрібного часу, лікування не матиме очікуваного результату. Якщо вони носитимуть їх довше, ніж потрібно, у них може виникнути підвищена чутливість зубів.

Деякі пацієнти надають перевагу вибілюванню, яке проводить стоматолог або персонал клініки, навіть якщо це вимагає більших витрат та часу.

Процес домашнього вибілювання займає більше часу порівняно з кабінетним вибілюванням.

Побічні ефекти вибілюючих засобів

До складу вибілюючих засобів входять пероксиди, які посилюють мутагенний вплив інших хімічних сполук, напр., тих, які містяться у цигарковому димі. Відповідно до даних сучасних наукових досліджень, пацієнтам не рекомендують палити, коли вони носять вибілюючі капи. Довготривале застосування пероксидів може спричинити зміну флори порожнини рота. Якщо вибілювання триває занадто довго, спостерігається акумуляція Candida albicans і гіпертрофія міжзубних сосочків.

Експерименти на тваринах засвідчили, що інтенсивне вибілювання змінює структуру твердих тканин зуба і може спричинити виникнення пульпіту.

Під час вибілювання досить часто спостерігається тимчасова гіперчутливість зубів. Вона переважно зникає відразу після припинення вибілювання, як і після ремінералізації фторвмісними зубними пастами.

Під час кабінетного вибілювання застосовуються протравлюючі вибілюючі речовини. Якщо при цьому не забезпечити захист ясенних тканин, їх може пошкодити протравлюючий розчин. Однак таке пошкодження має тимчасовий характер та минає протягом кількох днів.

Пацієнтам з підвищеною чутливістю зубів не слід застосовувати вибілювання, оскільки у такому випадку існує ризик виникнення постопераційної чутливості.

При вибілюванні девітальних зубів може виникнути ризик резорбції коренів. Внаслідок внутрішнього препарування можливі також злами коронок.

Не слід ставити нові композитні пломби відразу після вибілювання, оскільки при цьому значно погіршується міцність зв'язування адгезивного матеріалу. Будь-яку реставрацію можна проводити приблизно через два тижні після вибілювання.

Пацієнта слід попередити про те, що отриманий ефект вибілювання з часом знижується, і може виникнути потреба у повторному вибілюванні (приблизно через 1 рік). Такі зміни відтінку можуть відбутись внаслідок кількох причин (напр., споживання кави, червоного вина, фруктових соків, безалкогольних та інших напоїв з низьким показником рН, а також паління тощо). Поки ці зовнішні фактори будуть впливати на організм, доти зуби будуть темнішати.

Незважаючи на всі потенційні фактори ризику, пов'язані з вибілюванням вітальних та девітальних зубів, дана процедура вважається найбільш щадним методом лікування в стоматології.

Флюороз

Флюороз зубів може виникнути в період між другим триместром вагітності та дев'ятим роком життя, тобто в період розвитку зубів, в результаті підвищеного вмісту фториду у питній воді (понад 1 ррт). Тому при призначенні фторовмісних препаратів слід перевіряти вміст фтору в питній воді. Ступінь порушення забарвлення зубів, який змінюється в діапазоні від злегка крейдяного до інтенсивно жовтувато-коричневих плям, що з'являються після прорізування зубів, безпосередньо залежить від кількості споживання фтору. Уражається тільки емаль зубів (недовершений амелогенез або гіпоплазія); плями спостерігаються з обох боків нижнього та верхнього зубних рядів.

Вибілювання може бути успішним лише в тому випадку, якщо плями на емалі поверхневі. Методом вибору є поєднання мікро абразії та вибілювання (2–4 відвідування) з відновленням поверхні емалі за допомогою мікронаповнених композитів. Альтернативно можна використовувати вініри.

Ураження у вигляді білих плям

Такі зміни забарвлення можуть бути вродженими або набутими. Зміни забарвлення, що відбуваються в період формування емалі, зумовлені неповною мінералізацією, що виникає внаслідок травми, дії високих концентрацій фтору, генетичної схильності або захворювань. Набуті білі плями є початковою стадією каріозних уражень, викликаних відкладенням нальоту. їх часто можна виявити навколо ортодонтичних брекетів. Спочатку слід усунути причину виникнення набутих білих плям, тобто забезпечити належну гігієну порожнини рота та низьку бактеріальну (каріозну) активність.

Зміни забарвлення зубів внаслідок вікових змін

З віком зуби темнішають. Тобто, якщо відтінок зубів у молодості за шкалою відтінків відповідав А1, то з часом він змінюється на А2, A3, А4. Це природний процес, який посилюється наявністю певних компонентів у гострій їжі, алкогольних напоях, цигарковому димі та тютюні. Порушення відтінку, зумовлені процесом старіння, успішно піддаються вибілюванню.

Вибілювання вітальних зубів

Підготовка до лікування

Насамперед слід виконати рентгенівські знімки та встановити життєздатність зуба. При цьому наявні у порожнині рота реставрації повинні бути герметичними, щоб запобігти проникненню Н₂О₂ у дентин та пульпу.

Протравлювання кислотою: емаль одиночних зубів із значною зміною відтінку можна локально протравити фосфорною кислотою. Це сприятиме кращому проникненню вибілюючої речовини, а також прискоренню та інтенсифікації процесу вибілювання. Не рекомендується проводити загальне протравлювання емалі, оскільки її поверхня може стати шорсткою, що пізніше прискорить зміну забарвлення.

Як правило, відтінок зуба слід визначати перед кожним сеансом вибілювання. Багато пацієнтів прагнуть мати білосніжні зуби. При вибілюванні зубів не варто прагнути отримати відтінок, вищий від значення А1, для досягнення «голлівудської білизни». Реалістичніший підхід передбачає зміну кольору зуба на один-два відтінки. Переважно існує можливість провести вибілювання від A3,5 до А2. Не слід продовжувати вибілювання, якщо колір зуба вже досяг відтінку А1, оскільки тривале неконтрольоване вибілювання може пошкодити тканини зуба.

Анестезія при вибілюванні не лише непотрібна, але й небажана, оскільки вона може притупити реакцію пацієнта, який повинен інформувати лікаря про виникнення больових відчуттів (напр., про ушкодження ясен або подразнення пульпи зуба, спричинені впливом тепла).

Вплив вибілювання на реставрацію

Пацієнтам слід повідомляти про те, що вибілюються лише поверхні, покриті емаллю, а не всі наявні пломби. Це означає, що після вибілювання коронки та пломби можуть виявитись темнішими, ніж вибілена поверхня зубів. Якщо в порожнині рота є пломби, можна усунути їх поверхневий шар, а потім нанести новий шар пломбувального матеріалу відповідного відтінку. Якщо йдеться про коронки, то може виникнути необхідність їх повної заміни.

Заковтування вибілюючого засобу

У шлунку перекис карбаміду розпадається на Н₂О₂ та сечовину. Потім Н₂О₂ розпадається на воду та реактивний кисень. Сечовина продукується природним шляхом в організмі та виводиться нирками.

Домашнє вибілювання

Дана методика вибілювання застосовується від 1989 року. її використання найефективніше при вибілюванні оранжево-коричневих плям та забарвлення внаслідок вікових змін. Більшість вибілюючих агентів мають дещо підвищену кислотність. Це може спричинити гіперестезію оголених поверхонь коренів. Тому пацієнти від початку лікування повинні застосовувати десенсибілізуючі зубні пасти з фторидом натрію (напр., Sensodyne).

При домашньому вибілюванні можуть спостерігатися такі побічні ефекти:

– Подразнення ясен (нещільна кала)

– Порушення функціонування скронево-нижньощелепового суглоба (застосування капи вночі)

– Відчуття напруження у шлунку (переповнення капи вибілюючим агентом та його заковтування)

– Підвищена чутливість зубів у пришийковій ділянці (надмірне покриття шийок зубів капою).

Методика

1. Професійне чищення зубів, полірування всіх їх поверхонь.

2. Визначення природного відтінку зубів разом з пацієнтом.

3. Рентгенограма зубів, що підлягають вибілюванню (з метою визначення можливих внутрішніх ушкоджень).

4. Фотографування із шкалою відтінків.

5. Діагноз та виявлення причин зміни забарвлення зубів (зовнішні фактори).

6. Зняття відбитка.

7. Виготовлення капи для вибілювання.

8. Передача вибілюючого засобу пацієнту. Демонстрація методики застосування капи та вибілюючого засобу, надання письмових інструкцій.

9. Контрольні огляди вибілювання.

Показання

Наявність жовтувато-оранжевих та світло-коричневих плям є ідеальним показанням для домашнього вибілювання (порушення забарвлення зубів внаслідок вікових змін). Також можуть бути вибілені зуби з легкою формою флюорозу або незначно вираженими тетрацикліновими плямами. Згідно з найновішими дослідженнями Haywood (1997), шанси на успішний результат вибілювання тетрациклінових уражень зростають, якщо пацієнт погоджується носити вибілюючу капу протягом півроку.

За наявності анатомічних змін на поверхні емалі пацієнта слід заздалегідь попередити про навряд чи можливе досягнення ідеальних результатів.

Домашнє вибілювання часто проводять перед ортопедичним лікуванням. Якщо зуби вибілюють перед початком загального стоматологічного лікування, то на етапі створення реставрацій можна отримати значно кращі естетичні результати.

Значні зміни забарвлення внаслідок впливу хімічних речовин можуть стати причиною протипоказань для домашнього вибілювання. У цьому випадку зуби переважно мають голубий або сіруватий відтінок. Ще одним протипоказанням є підвищена чутливість зубів. Не слід вибілювати зуби, гіперчутливість яких виявляється вже на етапі полірування.

Протипоказання

Домашнє вибілювання не рекомендується проводити:

– пацієнтам з важкими системними захворюваннями;

– пацієнтам, що вживають сильнодіючі ліки;

– жінкам у період вагітності або лактації;

– пацієнтам з алергічними реакціями на вибілюючі агенти або пластмасу, з якої виготовлена капа;

– пацієнтам із зруйнованими зубами або великою кількістю пломб;

– пацієнтам, які багато палять або жують тютюн;

– пацієнтам з порушеннями функції скронево-нижньощелепного суглоба, вибілююча капа – це не прикусна шина і можливе поглиблення порушень функції суглоба;

– пацієнтам з вираженими плямами голубувато-сірого кольору;

– пацієнтам з підвищеною чутливістю зубів.

Вибілюючі засоби

Сучасні вибілюючі засоби містять перекис сечовини (карбаміду). На даний час застосовуються гелі з вмістом 10–15 % вибілюючої речовини. Перекис карбаміду є сполукою сечовини та перекису водню. Перекис водню розпадається на активний кисень та воду. 10 % розчин перекису карбаміду настільки ж ефективний, як і 3 % розчин перекису водню.

Для домашнього вибілювання застосовуються системи, основним діючим компонентом яких є перекис водню. Вони діють у 2,76 рази швидше, ніж перекис карбаміду аналогічної концентрації. Одним з перших таких продуктів, що з'явились на ринку, був вибілювач BriteSmile. Недолік їх застосування полягає у тому, що відкриту упаковку потрібно зберігати в холодильнику.

Препарати для домашнього вибілювання наносять на спеціальні капи, в яких передбачене місце для вибілюючого засобу, та накладають на зуби.

Виготовлення капи для вибілювання

Капи для вибілювання слугують для утримання вибілюючого гелю на зубах у певній позиції. Капи виготовляють з м'якої пластмаси, при цьому дуже важливо забезпечити їх щільне крайове прилягання, щоб запобігти швидкому розчиненню вибілюючого засобу слиною, що може значно знизити ефект вибілювання.

Вибілюючі препарати повинні контактувати лише з зубами і в жодному випадку не потрапляти на ясна. Нещільне прилягання капи може спричинити витік вибілюючого засобу, І, відповідно, викликати подразнення тканини ясен протягом її тривалого застосування.

Для підвищення ефективності дії вибілюючого засобу з пластмаси світлового твердіння в капі на поверхні зуба формують резервуар з товщиною стінок 1,3–1,5 мм. При виготовленні кап для пацієнтів з бруксизмом доцільно використовувати матеріал більшої товщини.

Кабінетне вибілювання

У процесі клінічного вибілювання застосовуються висококонцентровані засоби, що дозволяє швидше досягти бажаного результату. Переважно використовуються засоби з вищою концентрацією вибілюючих компонентів (напр., Quickstart, що містить 35 % перекису карбаміду, або Accel, що містить 35 % Н₂О₂). Враховуючи їх високу активність, процес вибілювання слід ретельно контролювати, забезпечуючи надійний захист ясен накладанням рабердаму.

Недоліком кабінетного вибілювання є тривалість лікування, а, отже, висока вартість.

Показання

– Необхідний швидкий результат

– Бажання пацієнта провести кабінетне вибілювання

– Вибілювання лише окремих зубів

– Підготовка до протезування.

Протипоказання

– Пацієнти з підвищеною чутливістю зубів

– Пацієнти з великими за обсягом реставраціями.

Методика

1. Діагностика та планування лікування аналогічні методиці домашнього вибілювання (діагностика стану порожнини рота, професійне чищення зубів, рентгенограми).

2. Визначення відтінку разом з пацієнтом.

3. Фотознімки до лікування.

4. Накладення рабердаму.

5. Нанесення вибілюючого засобу на 10–20 хвилин. Тривалість процедури від 30 до максимум 60 хвилин, переважно протягом цього часу вдається отримати зміну на 1–1,5 відтінку за шкалою VITA.

6. Після зняття рабердаму проводять ремінералізацію зубів фтористим гелем.

Процедуру вибілювання можна повторювати 2-4 рази.

Можливі ускладнення

Подразнення ясен внаслідок потрапляння на них вибілюючого засобу: дайте пацієнту прополоскати порожнину рота протягом кількох хвилин. Як правило, більшість подразнень минає через дві години.

Больові відчуття: підвищена чутливість переважно знижується протягом кількох днів. Як супутню процедуру слід використовувати пасту для чутливих зубів.

Інтенсивне вибілювання препаратом Superoxol

1. Якщо для вибілювання застосовують сильнодіючі речовини, слід забезпечити надійний захист обличчя, і, насамперед, очей. І стоматолог, і пацієнт повинні одягти окуляри.

2. Якщо рабердам нещільний, нанесіть на ясна вазелін (Vaseline) або Orabase.

3. Накладіть рабердам. Отвори повинні бути маленькими, щоб забезпечити оптимальну герметичність.

4. Очистіть зуби за допомогою порошку пемзи та води; не використовуйте полірувальну пасту, що містить фтор.

5. Розмішайте вибілюючу пасту та нанесіть її на зуби.

6. Додаткове застосування джерел світла та тепла прискорює процес вибілювання. При цьому важливо, щоб тепло не викликало у пацієнта больових відчуттів. Більшість пацієнтів нормально пере носять температуру 50–60°С. Аналогічний діапазон температур допустимий при знятті відбитка гідроколоїдною масою. Тривалість теплової дії на зуб не повинна перевищувати 1 хвилини. Перед повторним застосуванням джерела тепла слід зробити перерву на одну хвилину.

7. Процес інтенсивного вибілювання слід завершити через 10–30 хвилин, навіть якщо не досягнуто бажаного результату. З появою болю слід негайно припинити вибілювання.

8. Зуби слід охолодити протягом 5 хвилин. Потім для усунення залишків вибілюючого засобу промийте зуби потужним струменем води та просушіть.

9. Завершуючи процедуру, обробіть протягом 2–3 хвилин всі зуби нейтральним гелем, що містить фторид натрію, після чого зніміть рабердам. Пацієнт повинен ретельно прополоскати порожнину рота.

Можливі побічні ефекти

Попередьте пацієнта, що протягом кількох днів він може відчувати певний дискомфорт, пов'язаний з підвищеною чутливістю зубів. Приблизно через два тижні результати вибілювання оцінюють знову і, за потреби, процедуру вибілювання повторюють.

Інформація для пацієнта про домашнє вибілювання

Домашнє вибілювання зубів за допомогою кап є новим методом лікування, який здійснюється під контролем та наглядом лікаря. Важливим компонентом даного методу лікування є індивідуальна капа, виготовлена спеціально для пацієнта, яка повинна бути припасована і забезпечувати щільне прилягання. Вона запобігає надто швидкому розчиненню вибілюючого засобу слиною і його витіканню в порожнину рота. Застосування індивідуальної капи відрізняє даний метод вибілювання від тих, які можна використовувати, придбавши в аптеці спеціальні набори для вибілювання.

Як вибілюючі препарати, застосовують перекис карбаміду або перекис водню. Вони входять до складу гелів на основі гліцерину. Всі продукти розпаду вибілюючих засобів є природними речовинами, що присутні в організмі людини, і тому нешкідливі. Ефект вибілювання забезпечується киснем, що вивільняється. При алергії на компоненти вибілюючого засобу не слід починати або продовжувати лікування.

Протягом багатьох років перекиси застосовувались як антисептики в порожнині рота (дезінфікуючі ополіскувачі) і лише недавно їх почали використовувати для вибілювання зубів.

Можливі ускладнення після вибілювання:

1. Подразнення ясен.

2. Тимчасова гіперчутливість у пришийковій ділянці.

3. Короткочасна нудота.

4. Больові відчуття у ділянці скронево-нижньощелепного суглоба.

Вибілюючі засоби впливають лише на природні структури зуба. Великі за обсягом реставрації або коронки не підлягають вибілюванню, тому надалі може виникнути необхідність їх заміни, оскільки вони відрізняються за відтінком від вибілених зубів.

На що слід звернути увагу пацієнту

Під час вибілювання пацієнтам слід утримуватись від паління, оскільки при вивільненні кисню можливе посилення дії канцерогенів, що містяться у цигарковому димі.

Жінкам у період вагітності та лактації зуби вибілювати не слід, оскільки на даний час невідомо, чи взаємодіють вільні радикали кисню, що вивільняються, з іншими речовинами, і як вони можуть впливати на вагітність. Пацієнтам з підвищеною чутливістю пришийкової ділянки зубів вибілювання застосовувати не рекомендується.

Очікуваний ефект лікування вибілюванням

Перед початком вибілювання стоматолог визначає колір зуба за шкалою відтінків. В результаті вибілювання зуби стають світлішими на 1–2 відтінки.

Середня тривалість домашнього вибілювання становить 2–6 тижнів. Перші результати можна помітити вже через п'ять днів. Особливо інтенсивні зміни відтінку зубів потребують більше часу. За допомогою вибілювання не можна усунути значні зміни забарвлення у глибоких структурах зуба.

Жовтувато-коричневі плями, спричинені віковими змінами, дуже легко піддаються вибілюванню. Залежно від типу і причини зміни забарвлення вибілювання необхідно повторити приблизно через 1–2 роки. Тому пацієнти повинні зберігати виготовлені для них індивідуальні капи.

Інструкція з домашнього вибілювання

1. Почистіть зуби, прополощіть рот.

2. Накладіть незначну кількість вибілюючого гелю в капу і обережно надягніть її на зуби.

3. Усуньте надлишок вибілюючого засобу

4. Коли капа знаходиться в роті, не спід їсти та жувати. Не намагайтесь висмоктати вибілюючий засіб з капи.

5. Капа повинна знаходитись у порожнині рота протягом 45–60 хвилин.

6. Зніміть капу, прополощіть рот водою.

7. Якщо необхідно, то повторіть процедури, описані у пунктах 2–6,

поступово збільшуючи тривалість вибілювання.

8. Ніколи не залишайте капу у порожнині рота на цілу ніч.

Максимальний час застосування капи – 5 годин на день.

9. При виникненні проблем спід припинити вибілювання

і звернутись до лікаря.

10. Домовтесь із стоматологом про контрольний огляд.

Вибілювання девітальних зубів

При вибілюванні девітальних зубів вибілюючі препарати вводять в порожнину зуба. Цей метод застосовують, коли пацієнт хоче висвітлити девітальні зуби, забарвлення яких змінилось внаслідок ендодонтичного лікування.

Історична довідка

Проведення однієї з перших вдалих спроб внутрішнього вибілювання описав Brown (1965). Він змішав перборат натрію та перекис водню і ввів отриману суміш у порожнину зуба. У 1963 році Nutting і Рое запропонували застосувати дану техніку також для вибілювання вітальнихзубів. Вони змішали Superoxol, стабілізований перекис водню і перборат натрію. Суміш помістили у порожнину зуба, яку потім закрили. Оскільки процес вибілювання тривав відносно довго, в американській літературі ця методика отримала назву «поступового вибілювання» (walking bleach). Якщо перед внесенням вибілюючого препарату в порожнину зуба дентин протравити зсередини 37 % фосфорною кислотою, його приникність зросте.

Процес вибілювання можна також інтенсифікувати, нагріваючи зуб. Аплікації вибілювача повторюють щокілька хвилин, а потім поверхню зуба піддають впливу тепла. Така методика називається інтенсивним вибілюванням (power bleaching). Застосовують суміш таких хімічних речовин як Superoxol (30 % стабілізований перекис водню) і перборат натрію (Агло-san фірми «Oral В» або пероксиборат-моногідрат натрію, що продається в аптеках).

Побічні ефекти та підготовка до лікування

Пацієнтів слід ознайомити з прогнозованими результатами та побічними ефектами вибілювання, одним із яких є внутрішня резорбція кореня. В результаті повторного внутрішнього вибілювання зуби можуть стати крихкими, і з часом це може спричинити спонтанний злам клінічної коронки. Перед початком вибілювання потрібно завершити ендодонтичне лікування.

Коронкову частину пломби кореневого каналу зуба слід повністю усунути, включно із залишками пломбувального матеріалу в рогах пульпи зуба. Якщо кореневий канал запломбований з використанням срібного штифта, його потрібно повністю видалити, а канал запломбувати гутаперчею. Перед вибілюванням кореневий канал герметично закривають незначною кількістю склоіономерного цементу.

Методика інтенсивного вибілювання (power bleaching)

1. Визначте відтінок зуба та зробіть фотознімок.

2. ізолюйте робоче поле рабердамом.

3. Закрийте кореневий канал склоіономерним цементом, модифікованим смолою. Зробіть контрольні рентгенівські знімки.

4. Протравіть порожнину коронки зуба 37 % фосфорною кислотою не довше, ніж 30 секунд.

5. Змішайте Superoxol і перборат натрію, отриману суміш внесіть у порожнину зуба.

6. Протягом 2–5 хвилин нагрівайте джерелом тепла. Потім усуньте вибілюючу суміш та внесіть нову порцію гелю. Цей процес повторюйте кожні 5 хвилин протягом пів години. При цьому слід пам'ятати, що надто інтенсивний тепловий вплив може спричинити резорбцію кореня.

7. Після завершення вибілювання зуб докладно про мийте та перевірте його відтінок. У деяких випадках потрібне повторне вибілювання.

8. Для нейтралізації середовища в порожнині зуба приблизно на два дні внесіть пасту на основі гідроксиду кальцію. Потім герметично закрийте тим часовою пломбою.

9. Якщо через два дні зуб набуває відтінку, що задовольняє пацієнта, можна розпочинати його реставрацію. Якщо необхідне повторне вибілювання, пломбу слід встановити таким чином, щоб забезпечити доступ до порожнини зуба.

Поступове вибілювання (walking bleach)

Перші чотири етапи даної методики такі ж, як і при інтенсивному вибілюванні.

1. Внесіть вибілюючий препарат у порожнину зуба.

2. Закрийте зуб тимчасовою пломбою з матеріалу Cavit або IRM. Пацієнтів слід попередити, що за наявності вибілюючої речовини в порожнині зуба виділяються гази, які можуть спричинити випадіння тимчасової пломби.

3. Вибілюючий препарат залишають в порожнині зуба терміном від двох днів до тижня.

4. Процедуру слід повторити.

5. Зуб запломбуйте.

Внутрішнє вибілювання не слід повторювати більше, ніж 4 рази, оскільки при цьому послаблюється внутрішня структура зуба та підвищується ризик зламу коронки.

Віддалені результати

У 1989 році Haywood розпочав наукове дослідження вибілювання зубів. У 1994 році він представив віддалені результати вибілювання зубів 300 пацієнтів.

Опитування пацієнтів засвідчило, що через три роки 73 % респондентів були задоволені результатами вибілювання. Лише у кількох осіб відзначалось незначне потемніння зубів. Із загальної кількості пацієнтів 3 % потребували подальшого регулярного вибілювання. Жоден із пацієнтів не скаржився на післяопераційну чутливість, подразнення ясен або злами коронки зуба. Зуби з оранжево-коричневими плямами були висвітлені на 3,3 відтінки за шкалою VITA. Цей результат підтверджено через три роки після вибілювання.

Опитування, проведене CRA серед стоматологів (Christensen, 1997), засвідчило, що:

91 % опитаних стоматологів проводять вибілювання зубів

79 % дуже задоволені отриманими результатами

12 % розчаровані результатами

62 % спостерігали гіперестезію у 10,7 % пацієнтів

45 % відзначили, що у 5,6 % пацієнтів виникло подразнення ясен

2,1 % визнали наявність системних порушень у 0,2 % пацієнтів

18,8 % не виявляли жодних ускладнень.

Як довго вибілені зуби залишатимуться білими?

Через рік після вибілювання пацієнтам слід проводити незначне коригування відтінку зубів. Якщо протягом 1–4 років не проводити додаткового вибілювання, зуб поступово набуде початкового забарвлення. Швидкість та характер процесу потемніння зубів залежить від їх початкового забарвлення. Світло-жовті вибілені плями проявляються не так швидко, як сірі. У молодих пацієнтів результати вибілювання зберігаються довше, ніж у осіб літнього віку. Тому пацієнтам слід пояснити, що вибілювання необхідно повторювати і їм потрібно зберігати індивідуальні капи.

Значною мірою процес вибілювання підтримують спеціальні пасти з вибілюючим ефектом, тому ними слід користуватись регулярно. Переважно пацієнти, що вибілювали зуби, дбають про свої зуби і регулярно відвідують гігієніста. Про цьому є можливість провести повторну оцінку відтінку зубів і після консультацій з гігієністом узгодити план коригувальних заходів. Пацієнту важко самостійно зауважити незначні зміни відтінку. У цьому випадку порада та допомога гігієніста можуть виявитись дуже доречними.

Пам'ятка з вибілювання

План лікування

Огляд порожнини рота

Де знаходяться реставрації?

Чи вони герметичні?

Чи зуби вітальні?

Стан гігієни порожнини рота?

Наявність гінгівіту або пародонтиту?

Які зміни відтінку?

Рентгенодіагностика сумнівних зубів

Виключення періалікальних змін

Оцінка реставрацій

Рекомендації стосовно харчування

Інформація стосовно зовнішніх факторів впливу, таких як паління, вживання червоного вина, кави тощо

Рекомендації з гігієни порожнини рота

Застосування вибілюючих зубних паст

Професійне чищення зубів Визначення відтінку зубів з пацієнтом

Відтінок зуба до лікування

Яка мета лікування?

Письмове документальне оформлення вищевказаних даних!

Фотознімок (із шкалою відтінків)

Кабінетне вибілювання

Накладіть рабердам

Нанесіть вибілюючий засіб (20–35 % гель Н₂О₂ або 35 % перекис карбаміду)

Повторіть нанесення вибілюючого засобу двічі приблизно через 10 хвилин

Повторіть процедуру вибілювання 2–4 рази (загальна тривалість приблизно 30 хвилин).

Домашнє вибілювання

У стоматологічному кабінеті

Зніміть відбитки

Виготовте капу

Перевірте припасування капи

Передайте пацієнтові капу, вибілюючий засіб та інструкцію у письмовій формі

Вдома – для пацієнта

У перші три дні надягайте капу не більше, ніж на годину.

Поступово збільшуйте тривалість вибілювання до 5 годин на день.

Перед вибілюванням почистіть зуби. Внесіть вибілюючий засіб у капу маленькими порціями, щоб уникнути переповнення.

Надягніть капу на зуби і ви плюньте залишок препарату.

Протягом години вибілюючий засіб розчиняється слиною

і його ефективність знижується. Через годину капу зніміть і внесіть в неї нову порцію засобу.

Не надягайте капу на цілу ніч.

Не забувайте про контрольний огляд.

Зверніться до свого лікаря у випадку виникнення однієї з наступних проблем: надмірна чутливість зубів, подразнення ясен, нудота.

У випадку виникнення будь-яких інших проблем зателефонуйте у клініку.

Мікроабразія

Застосування мікроабразії рекомендоване у випадках, коли у поверхневих структурах зубів наявні тривкі зміни відтінку, які неможливо усунути за допомогою вибілювання.

Історична довідка

Вже на початку XX століття Black описав процедуру мікроабразії з використанням соляної кислоти. У 1984 році McCloskey використав суміш пемзи, змішаної з 18 % соляною кислотою, для усунення змін на поверхні зубів. Через шість років після цього на ринку з'явився продукт Prema компанії «Ргіетіег Enamel Micro Abrasion», що складався з пемзи, змішаної з 10 % соляною кислотою. Мікроабразію можна поєднувати з вибілюванням.

Планування лікування

Поверхневі зміни забарвлення зубів (білі плями, флюороз та незначні тетрациклінові плями) усувають за допомогою мікроабразії. Дія соляної кислоти є дуже агресивною. Дослідження під електронним мікроскопом підтвердили, що 18 % соляна кислота усуває приблизно 10 мкм емалі (7-22 мкм) протягом 5 секунд. Тому мікроабразію слід застосовувати лише протягом коротких проміжків часу (5 секунд) і не більше п'яти разів.

Матеріали

Рабердам, чашка Даппена, 12–18 % соляна кислота, порошок пемзи, бікарбонат натрію, фторвмісна паста і, при потребі, вибілюючий гель.

Методика

1. Надійна ізоляція рабердамом: якщо він не забезпечує надійної герметичності, його слід закріпити за допомогою лігатури або рідкого рабердаму типу Orabase. Пацієнт, стоматолог і асистентка повинні одягти захисні окуляри.

2. Нанесення кислоти: змішайте 12–18 % соляну кислоту з порошком пемзи. Нанесіть отриману суміш на ділянки зуба, які потребують вибілювання. Потім протягом 5 секунд розподіліть цю пасту рівномірно по всій поверхні за допомогою кутового наконечника на максимально низьких обертах і полірувальної гумки для легкого полірування поверхні. Після завершення процедури відразу очистіть зуби повітряно-водяним струменем, висушіть їх і перевірте відтінок.

3. Повторення процедури: процедуру можна повторювати не більше, ніж чотири рази. Однак, якщо вже після двох-трьох разів не спостерігається знач не покращення, лікування слід припинити.

4. Полірування та обробка зубів фтором.