Модель коллегиального типа

3. Модель коллегиального типа.

Пытаясь более адекватно определить отношение "врач пациент", сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач это " друг " больного. Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

4. Модель контрактного типа.

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа.Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа.В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чистоплотны.Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия.Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, " пилюли счастья", смерть мозга и использование медицинской технологии в военных целях.Однако повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответсвующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.

Принцип информированного согласия.

" Опекунская" модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.

Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г.Право пациентов на автономию впервые получило официальное признание.

Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

а) характере и целях предлагаемого ему лечения;

б) связанном с ним существенном риске;

в) возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлимом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением.Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос " как ( в каком объеме ) ? " информировать пациента. В последнее время большое внимание получает "субъективный стандарт " информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, " субъективный стандарт " является наиболее приемлимым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприминение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлимые решения, основанные на рациональных мотивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии. Существует две основные модели информированного согласия собы- тийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям.

В противоположность событийной модели процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие меди- цинского решения длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций.

Главная цель современной медицины помощь благополучию пациента, восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элемнтов.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являтся исключением

Биоэтика и психиатрия.

" Помешанные не преступники, а больные ". ( Ф. Пинель, 1801)

" Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах".

(Всеобщая декларация прав человека, 1949)

Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так называемые "проблемные ситуации" в современной клинической практике. Широкое обсуждение "прблемных ситуаций" в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обсоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, традиция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом предвосхищают современную биоэтику.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является "сквозной" для всей биоэтики.Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека приоритетная ценность, " благо больного высший закон " для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента.

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к помешанным как к больным людям.

Главная заслуга того, что "сумасшедшие были подняты до достоинства больных", принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель советовал разные средства ( заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д. ) лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения при помощи "камзола" ( смирительной рубашки ) и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип " Никакого стеснения ". Но патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60--70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика политика деинтситуциализации психических больных.

Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) рпебыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиатрию " без больничной койки " привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.д.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драмтические события, тоже предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" нет, что психиатрический даигноз ( диагноз шизофрении ) -это социальный " ярлык ", что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры -не врачи и т.д.

Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихиатров гротескный характер.

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических больниц, рапсахивали их закрытые внутренние пространства, обличали "больничный порядок" как некий абсолютный мир отчуждения.

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

В годы Второй мировой войны фашистские преступления против человечества оказались одновременно своего рода социальным экспериментом, идеологией которого стало " концептуальное презрение " к идее прав человека. Принятая ООН вскоре после войны " Всеобщая декларация прав человека " (1948 г.) становится выражением самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод человеческой личности.

В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире " Билль о правах пациента ". В России также принят закон " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании ".

Имея в виду современную формулу правового гуманизма " что не запрещено, то разрешено ", следует потсавить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей ? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расстройствами в известном смысле может быть распространен на все" проблем- ные ситуации ", исследованием которых занимается биоэтика.

Стержневой " проблемной ситуацией " при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблимой социальной нормой. В то же время в различных странах периодически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из пациентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное интернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас чрезмерная роль родственников при этом.

На протяжении Х!Х в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, " юридическая парадигма " в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал " архаичным " поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация лишь " особые случаи " в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная гспитализация происходила в 75 % случаев.

Случаи недобровольной госпитализации это в этико-юридическом плане типичная " проблемная ситуация ", поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку ральности и поведение.

В законе РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании " принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое " Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи ". Этот документ, по сути дела, отметил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР " О здравоохранении", т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия " Положения ..." с диспансерного психиатрического учета было снято более 1000000 человек, а обрщаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3, 5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40 60 %.

Согласно " Положению ..." недобровольная госпитализация ( без согласия больного или его родственников ) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в сонове современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных. Если иметь в виду только основную " проблемную ситуацию " психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных получающих добровольную и недобровольную помощь.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины " святой ( спасительной ) лжи ". Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распрстраненным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема" информированного согласия " является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья ( госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения ) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение " информированного согласия " больного это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: " информированное согласие " это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответсвующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответсвенности. В тексте закона РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании" говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.

Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещё один важнейший принцип оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав.Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при" включенном счетчике времени", при условии " этического мониторинга ", непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Что касается вопроса применения стеснения (" камзола") , то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное, как " химическое стеснение ". Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное: "лечение жестокое, иногда смертоносное " массовые кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. проделана психохирургическая операция лоботомия ( перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга ). Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения " хирургические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других суставов...". Медико-этическая максима: " Никогда лекарство не должно быть горше болезни ", была предана забвению.

Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д.

Совершенно особая тема злоупотребления писхиатрией в политических целях.

В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция " вяло текущей шизофрении ", почти не встречало серьёзной критики.

Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами " картельной психиатрии " стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии.

Если теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других проблемных ситуаций отечественным медиком и юристом ещё только предстоит, то можно заключить: идеология защиты, гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.

Список литературы

1. Журнал " Вопросы философии " , 3 , 1994 г.