Общественная медицина

Общественная медецина

1.     Зарождение и становление общественной медицины.

2.     Профилактическое направление в русской общественно-медицинской мысли.

3.      Лечебная деятельность земских врачей.

4.     Противоэпидемическая деятельность земских врачей.

Развитие общественной медицины в России с современных позиций изучено явно недостаточно. Запутанным остается вопрос о взаимосвязи общественной и земской медицины. Это объясняется прежде всего поверхностным исследованием ряда проблем истории отечественной медицины второй половины XVIII—первой половины XIX века. Представление о том, что общественная медицина родилась на гребне революционной волны 50-х годов XIX века, как и отождествление ее с земской медициной, не соответствуют ходу общественного развития в России. Еще в 1958 г. М. П. Мультановскнй обращал внимание на «укоренившееся игнорирование» эпохи, предшествовавшей земской медицине, подчеркивая необходимость более глубокого ее изучения '. Именно в этот период, отражавший зарождение в стране капиталистических производственных отношений, под влиянием просветительских идей шло исключительно бурное развитие прогрессивной общественной мысли, в том числе и общественно-медицинской. В 80—90-е годы прошлого столетия сформировались либерально-просветительское и либерально-реформистское направление общественно-медицинской мысли. С именем А. Н. Радищева связано зарождение ее революционного направления, получившего свое выражение в программных документах декабристов, впервые подошедших к здравоохранению и медицине как к важнейшей сфере общественно-политической жизни страны. Под влиянием этих направлений и началась общественно-медицинская деятельность в России.

Зарождение и становление общественной медицины в России связано прежде всего с концепцией выдающихся просветителей конца XVIII—начала XIX века Н. И. Новикова и А. С. Кайсарова о необходимости общественной инициативы в решении важнейших вопросов в жизни нации, в том числе здравоохранения. Эта концепция получила дальнейшее развитие в уставе декабристского Союза благоденствия. В этот период в России стали возникать первые органы периодической медицинской печати, врачебные общества, общественные лечебницы и аптеки, благотворительные организации. В разночинный период революционно-освободительной борьбы в России дальнейшее развитие общественно-медицинской мысли шло под влиянием революционного и либерального направлений. Революционное направление определяли теории утопического социализма, основной формой которого стало народничество. Его идеологи Н. Г. Чернышевский, Д. И. Писарев, П. А. Лавров и др. придавали большое значение вопросам народонаселения, социальной гигиены, медицинского обеспечения народных масс. В 60—70-е годы народничество превратилось в массовую идеологию разночинной интеллигенции, стремившейся быть выразителем интересов крестьянства. Различные

философско-методологические направления теоретиков народничества объединяло стремление обосновать право личности на социальную активность. В этот период многие врачи и студенты-медики становились на путь революционной борьбы. П. И. Боков, В С. Курочкнн, В. О. Португалов, В. А. Манассеин, А.'В. Петров, П. А. Песков и др. были активными членами «Земли и воли» 60-х годов. Вопросы здравоохранения находили свое отражение в политических документах революционного на-родничества1 В программе «Народной волн» говорилось: «Опутанный со всех сторон, народ доводится до физического вырождения, до отупения, забитости, нищенства — до рабства во всех отношениях. Поэтому мы, как социалисты и народники, должны поставить своей ближайшей задачей снять с народа подавляющий гнет современного государства, произвести политический переворот с целью передачи власти народу. Врачи-демократы В. О. Португалов и А. В. Петров стали крупными представителями революционного направления общественно-медицинской мысли. Первостепенное значение они придавали «предупредительной» медицине, успехи которой связывали с ликвидацией голода и нищеты. «Лечите людей какими угодно средствами, — писал В. О. Португалов, — или вовсе не лечите, смертность в том и другом случае будет почти одинакова. Хоть это кажется невероятным, ужасным, но это так... Мы убеждены, что степень заболеваемости и смертности человечества совершается в силу существующих условий социального быта» ". Его соци-льно-гигиенические исследования использова ли в своих работах крупные теоретики народничества П. А. Лавров и Н. В. Шелгунов.

Первая революционная ситуация в России привела к бурному развитию общественной медицины: появились десятки новых врачебных обществ, периодических медицинских изданий, общественных лечебных учреждений. В конце 50-х — начале 60-х годов возросла роль русских университетов как центров свободомыслия. Работавшие в них стремились к широкой общественной деятельности. В 1859 г. профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев совместно с С. А. Смирновым учредил «Общество русских врачей» с бесплатной при нем лечебницей для бедных больных. Общество ставило своей целью «приложить медицину к нуждам страны», к «сбережению общественного здравия».^ Его деятельность высоко ценил Н. Г. Чернышевский. На страницах «Московской медицинской газеты» (редакторы проф. Ф. И. Иноземцев и др.), «Современной медицины» (редактор проф. А. П. Вальтер), «Медицинского вестника» (редактор проф. Я. П. Чистович) велись оживленные дискуссии по актуальным вопросам практической медицинской помощи, ее организации: кто должен оказывать медицинскую помощь крестьянам - врач, фельдшер или священник: стационарной или разъездной должна она быть: каково должно быть взаимоотношение лечебного и про-филактического направлений; кто должен оплачивать медицинскую помощь крестьянам? Высказывалась мысль о необходимости врачебных съездов. «По нашему мнению, — писал профессор Московского университета С. II. Коста-рев, — ничего не может быть естественнее, полезнее, необходимее, как предварительное обсуждение общественно-гигиенических вопросов в ученых обществах врачей и в специальной медицинской печати, прежде чем они перейдут в формальное предписание».

Большой вклад в разработку профилактического направления русской общественно-медицинской мысли внесли ученые-медики Казанского университета. В 1865 г. профессор гигиены А. И. Якобнн писал в официальной записке: «Я всегда был вполне убежден, что гигиене, как учению о народном здравии и счастии, предстоит играть высокую, решающую роль в деле народного и государственного развития... Гигиена... разбирает почти всю общественную жизнь; поскольку она относится к области медицины, ее законы применимы на деле и вдобавок обязательны для общества» °. Три года спустя, в актовой речи «Гигиена и цивилизация» он определил гигиену как науку о человеческом счастии, опирающуюся на знание биологии и социологии. Профессор того же университета И. П. Скворцов в речи «Гигиена и цивилизация» (1873 г.) утверждал, что именно гигиена должна регулировать взаимоотношения между человеком и цивилизацией.

Обществу врачей Казани, созданному в 1868 г. проф. Н. А. Виноградовым, учеником С. П. Боткина, принадлежит особая роль в истории отечественной общественной медицины. В 1870 г. его возглавил проф. А. В. Петров, бывший член Казанского комитета «Земли и воли». Через 3 года общество насчитывало 184 члена, причем в него входили врачи, жившие в разных местах страны — от Бессарабии до Забайкалья. Деятельность общества находилась под постоянным наблюдением жандармерии. Основной своей задачей оно ставило «повышение уровня общественного здоровья, возвышение общественного благосостояния». Решение этих проблем А. В. Петров видел «лишь только в силах самого народонаселения». «Отсюда, — писал ученый, — высокое общественное значение этого направления и невозможность ему оставаться далее в руках административных учреждений (к ним он относил и земские управы.—А. К.)... Естественно, что судить о своих кровных нуждах всего легче и удобнее самим нуждающимся и их представителям» ^ Придавая огромное значение гигиеническому направлению в общественной жизни, А. В. Петров утверждал в 1872 г.: «Существенное значение врачей-гигиенистов заключается в изучении причин болезней, по возможности в их устранении и в постановке людей в наиболее благоприятные жизненные условия; Преимущественное же исполнение указанных мер возлагается на само общество» ".. Врач-демократ отмечал постоянные противоречия в деятельности врачебных обществ и земских управ. «Земство, — писал он, — попечению которого вверено благосостояние населения, остается совершенно недеятельным, основываясь, вероятно, на необязательности для себя расходов по медицинской части, или занимается приложением ничего не значащих паллиативов» . Подчеркнув несостоятельность фельдшерских медицинских участков, неудовлетворительное состояние больниц, отсутствие санитарных мер, разгул эпидемий и эпизоотий, А. В. Петров продолжал: «И наше сословие должно гордиться тем, что все приведенные факты совершались без его участия, мало того, в большинстве случаев даже служили причиною или добровольного удаления врачей или же их изгнания» .

В работе Общества врачей Казани ведущую роль играли ученые-медики местного университета. Они активно разрабатывали санитарно-гигиеническое и медико-статистическое направление общественно-медицинской мысли, стремясь внедрять научные достижения в практику земской медицины. Проф. Н. А. Виноградов вел разработку номенклатуры заболеваний, проф. А. Я. Щербаков создал формы санитарных бланков. Ими была выдвинута идея организации Центральной временной медико-статистической комиссии с участием в ее работе всех медицинских обществ страны.

По предложению казанских ученых-медиков в дни работы 4-го Всероссийского съезда естествоиспытателей и врачей (Казань, 1873 г.) была образована статистико-гигиеническая секция, в которой активно участвовали казанские в профессора А. В. Петров, Н. В. Высоцкий, .1 Н. О. Ковалевский. Съезд одобрил «Программу общественного здоровья», разработанную обществом врачей Казани. «Медицинская статистика, — говорилось в ней, — заинтересована в сведениях о болезнях, составе и движении народонаселения, о геологических и географических, гидрографических, метеорологических, этнографических (бытовых) условиях местности: в организации правильной медицинской помощи бедному городскому населению, в создании городских санитарных комитетов; привлечении земской медицины к статистико-гигиеническому .направлению; в развитии народной медицины и выработке мер по искоренению вредных предрассудков, особенно при уходе за родильницами и детьми». Не случайно первым санитарным врачом в России стал И. И. Моллесон — член Общества врачей Казани (1872 г.).

Значительный след в развитии общественной медицинской мысли в стране оставило Полтавское общество врачей. Его председатель доктор медицины князь Н. А. Долгорукий в 1865 г. - выступил на первом губернском земском собрании с предложением организовать бесплатную медицинскую и медикаментозную помощь всему сельскому населению губернии. Была создана Постоянная медицинская комиссия для разработки структуры медицинской помощи. Благодаря самоотверженности ее председателя И. А. Долгорукого и члена комиссии А. М. Жуковского в 1869 г. появились известные «Труды», вобравшие в себя многие передовые общественно-медицинские идеи того времени. Особый интерес представлял выдвинутый авторами проект организации участковой медицинской помощи сельскому населению. Один участок должен был обслуживать 25—30 тыс. жителей; его базой должны быть участковая больница, аптека и два приемных (амбулаторных) покоя: один при больнице, другой — в наиболее удаленном от больницы участке волости. Штат медицинского участка должен был состоять из 1 врача, 2 фельдшеров и 1 повитухи. Руководящая роль в организации медицинской помощи отводилась Медицинскому совету при губернской земской больнице. В уездах предполагалось наличие отделов земской медицины. «Архив судебной медицины и общественной гигиены» (редактор С. П. Ловцов) опубликовал эти «Труды», получившие признание передовой медицинской общественности страны. Однако реакционное большинство Полтавского земства оказало жесточайшее сопротивление внедрению этих идей в жизнь, развязало вокруг них дискуссию, приведшую к ликвидации Постоянной медицинской комиссии, а затем и самого Полтавского общества врачей (1870 г.).

При освещении развития общественной медицины в 60—70-х годах XIX века необходимо, по нашему мнению, рассматривать и такой вопрос, как борьба передовой общественности страны за право женщин на медицинское образование и самостоятельную врачебную деятельность (почему-то его принято освещать вне этой взаимосвязи). Проведением ряда буржуазных реформ 60-х годов царскому самодержавию удалось сбить в стране накал революционной обстановки. Земская реформа 1864 г. привела к рождению земской медицины, получившей весьма широкое распространение в 34 из 97 губерний и областей России. Становление земской медицины было обусловлено законодательным актом самодержавно-помещичьей России. По определению В. И. Ленина, «земство — кусочек конституции... посредством которого русское общество отманивали от конституции. Это была очень малая уступка самодержавия растущему демократизму, благодаря которой ему удалось сохранить свои главные позиции». После закона 1864 г. состав земских собраний по 34 губерниям выглядел следующим образом: 42,4 % — дворяне, 38,5 % — крестьяне, 16,1 % — купцы и мещане, 2,3 % — духовные лица и 0,7 % — прочие лица. По своему социальному положению крестьянские представители являлись правительственными чиновниками (представители волостных управ, волостных судов и т. п.). Реформа по земскому самоуправлению 1890 г. повысила представительство дворян до 55,2 %. Земская медицина как порождение прежде всего дворянского самоуправления по своей политической сути была «помещичьей». Она явилась одной из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. Помещики на местах решали быть ей или нет, определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли найм врачей и фельдшеров, устанавливали им должностные обязанности и должностные оклады. В этом заключалась основная особенность земской медицины. Вторую характерную ее особенность

определяли земские врачи, испытавшие на ce6i большое влияние демократических идей, имевшие глубокие социальные связи с крестьянством и считавшие себя защитниками его интересов. Это был типичный для России того периода представитель так называемого «третьего: элемента. «История, — писал 3. П. Соловьев, — выдвинула новую силу, которая внесла в земское дело и неподдельную любовь, и искреннюю преданность, и горячую убежденность, и упорную энергию — все то, что служит залогом в общественном служении» '^. Многие земские врачи активно включались в общественно-медицинскую деятельность, вырастали в крупных представителей общественной медицины (Е. А. Осипов, И. И. Моллесон, П. И. Куркин и др.). Однако было бы неверным видеть в каждом земском враче новый тип врача-демократа. Вот что писал по этому поводу председатель земского санитарного бюро Херсонской губернии Е. И. Яковенко: «Типы земских врачей отличались разнообразием. Они представляли различные степени смешания идеализма и скептицизма, служения и службы, общественного энтузиазма и усталой покорности судьбе, пестроту общественного и вообще умственного развития. В общем все сходились на сознании серьезности выполняемой им работы» ^. Так, Костромское губернское земство в 1872 г. приняло решение провести в следующем году губернский съезд земских врачей. Из-за равнодушия к этому мероприятию последних съезд состоялся только через 6 лет. Такие примеры не единичны. К 80-м годам XIX века выяснилась практическая несостоятельность идей революционного народничества. После разгрома «Народной воли» в среде интеллигенции, в том числе медицинской, начинает преобладать идеология умеренного либерализма, нашедшая свое отражение в теории «малых дел», в «культурничестве». В целом теория «малых дел» характеризовалась реформизмом, иногда оппортунистическим отношением к самодержавию. Показательна в этом плане деятельность Пироговского общества врачей, ставшего с начала 80-х годов центром общественной медицинской мысли в стране. Его учредителями и руководителями явились выдающиеся ученые-медики Н. В. Склифосовский, С. С. Корсаков, А. Я. Красовский, Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов, Г. Е. Рейн и др. Земская медицина была своеобразным «пробным камнем» для передовых общественно-медицинских идей. Внедрение их в практику шло крайне трудно, непоследовательно, порой в куцых формах: в конечном итоге все решали позиции дворянских собраний, их лидеров. Практическая роль земских врачей, как отмечал И. Д. Страшун, сводилась к «подталкиванию земств на развитие медицинской помощи». Несмотря на все эти громадные трудности, в некоторых губерниях страны (Московской, Екатеринославской, Херсонской, Воровдской и др.) удалось создать весьма строчную систему медицинского обслуживания населения. Больших успехов добилась врачебная организация Московской губернии во главе с Е. А. Осиповым, к которому присоединился выдающийся ученый-гигиенист Ф. Ф. Эрисман. Здесь удалось утвердить передовые принципы участковой врачебной стационарной помощи, санитарное направление в медицинской деятельности, широко использовать медико-статистический метод. Был разработан ряд важных методических положений врачебной практики.

«Земская медицинская организация, — утверждает Е. Н. Якубова, — самостоятельно выработала принципы и методы обслуживания сельского населения страны». С этим трудно согласиться. Передовые принципы теории и практики отечественного здравоохранения вырабатывались под влиянием передовых философских и социально-политических идей выдающимися социологами, учеными-медиками. Они прежде всего и определили лицо общественной медицины. О достижениях земской медицины написано немало, и нет необходимости повторяться. Следует подчеркнуть, что по утверждению А. В. Петров, она была «паллиативом» в истории отечественного здравоохранения, убедительно показав свою несостоятельность в решении принципиальных вопросов здравоохранения нации. По данным И. Д. Страшуна, к началу XX века по 34 губерниям система медицинского обслуживания была «смешанной» в 219 уездах, «стационарной» —в 138 и «разъездной»—в 2 уездах. Е. А. Осипов на 1890 г. дает несколько иное соотношение: «разъездная» система — в 50 уездах, «стационарная» — в 46 и «смешанная»—в 258 (о 5 уездах автор не имел сведений). Почти 40 % земских врачей приходилось только на 7 губерний. Один врачебный участок обслуживал от 9500 до 28 000 человек, радиус участков колебался от 17 до 39 верст. Врачебные санитарные советы существовали лишь в 45 % земских уездов. Интересно отметить, что на такой важнейший показатель в жизни нации, как смертность, за четверть века земская медицина не оказала никакого влияния: по статистическим данным первой половины XIX века, она составила 32,5—35,7 промилле, а по материалам Центрального статистического комитета за период с 1867 по 1891 г.— 35,5 промилле. Самоотверженное стремление передовых врачей служению народным интересам на поприще земской медицины привело к ошибочному ее отождествлению с общественной медициной. «Самой главной характеристикой земской медицины, — писал выдающийся ее представитель Е. А. Осипов, — служит то... что она есть организация общественная». Это утверждение укоренилось в истории отечественного и советского здравоохранения (3. Г. Френкель, И.Д. Страшун, П.И. Калью и др.). В 1974 г. М. М. Левит убедительно показал, что общественная медицина существовала в России до земской реформы ". Он связал ее зарождение с первой революционной ситуацией в стране. Им было дано принципиально новое определение общественной медицины, которое получило следующее звучание в Энциклопедическом словаре медицинских терминов: «Медицина общественная — это общественная деятельность врачей и других представителей прогрессивных слоев общества в дореволюционной России, направленная на улучшение медицинского обслуживания населения, в первую очередь, на борьбу с массовыми заболеваниями» Соглашаясь с его сутью, следует отметить, что общественная медицина — явление интернациональное, и его не следует ограничивать рамками одной страны. И в настоящее время ряд историков медицины определение общественной медицины считают дискуссионным.

Итак, общественная медицина — это одна из форм общественного движения, порожденного передовыми политическими учениям Земская медицина, несмотря на ее многогранность, по своей социально-политической сути — одна из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. В этом их принципиальное различие.

Одним из основных затруднений в земскомедицинской работе явилось разобщение отдельных земских оц. ганизаций. Правительство не допускало образования общероссийского' земского центра, опасаясь, что од примет в большей или меньшей степени оппозиционный правительству характер. Тем самым становилось невозможным и создание земско-медицинского центра. Перед деятелями земской медицины стояла задача взаимного извещения о работе, проводившейся различными земскими организациями в области медицины. Группа, выделенная II Пироговским съездом в 1887 г. (Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов и др.), составила «программу собирания сведений и составления свода по состоянию земской медицины в ее историческом ходе».

Практическим выводом из программы, разработанной этой группой, было издание «Земско-адедицинского сборника». Сведения по' всем 369 уездам 34 губерний земской России тщательно собирали несколько сот земских врачей. Составителем сборника был Д. Н. Жбанков, основными редакторами — Ф. Ф. Эрнсман и Е. А. Осипов. К 1893 г. была закончена обработка сведений о состоянии русской земской медицины за первое 25-летие (1865—1890). Продолжением и завершением «Земско-медицинского сборника» явился труд Е. А. Осипова, И. В. Попова, П. И. Куркина «Русская земская медицина» (М., 1899), составленный к XII Международному съезду врачей в Москве (1897) и изданный на русском и французском языках.

В этом издании, осуществленном совместно с московским земством, содержался общий обзор развития земской медицины в России — статистический очерк санитарного состояния страны и отдельно, более подробно, — по Московской губернии, явившейся во многих отношениях образцом для всей земской России. «Земско-медицинский сборник» и особенно «Русская земская медицина» дали вместе полное представление о' деятельности земских медицинских организаций и развитии се с 1865 г. до конца XIX столетия.

Дополнением к этим изданиям явились «Библиографические указатели» по' общественно-медицинской литературе, составленные Д. Н. Жбанковым и изданные Пироговоким обществам в 1890 и 1907 гг. Первый содержал 4220, второй—12315 названий.

Земские управы, приглашая на службу врачей в первые годы существования земства, имели в виду исключительно лечебную их деятельность. Однако тяжелые санитарные условия в стране, высокая заболеваемость и смертность, в первую очередь эпидемии, вынуждали земства с самого начала уделять внимание и санитарным вопросам. Одним из 'первых эти вопросы как важную задачу земской деятельности поставило Полтавское земство. Образованная в 1867 г. губернским земским собранием «постоянная медицинская комиссия» разработала к 1869 г. подробный план развития земской медицины в губернии, расчленяя его следующим образом:

«... 1. Устранение причин заболеваний — общественная гигиена.