Паранеопластические синдромы - внелегочные проявления не связанные с метастазами

3.    Паранеопластические синдромы - внелегочные проявления не связанные с метастазами.

-      метаболический: синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, повышение концентрации антидиуретического гормона, карциноидный синдром;

-      Нервно-мышечный: периферические невриты, миопатия, кортикальная и церебереллярная дегенерация;

-      костный: легочная гипертрофическая остеоартропатия включая барабанные палочки;

-      сосудистый: мигрирующие тромбофлебиты и небактериальный бородавчатый эндокардит;

-      гематологический: анемия, диссименированная внутрисосудистая коагулопатия.

4.    Проявления метастазов: первым проявлением рака легкого может быть метастаз в головной мозг поэтому необходимо при обнаружении опухоли головного мозга выполнять рентгенографию грудной клетки для выявления первичной опухоли. Также часто отмечаются метастазы в печень и кости.

Опухоль Панкоста (Pancoast) - рак верхней доли легкого - может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушением позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, ее отек, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Диагностика.

1.    Рентгенография органов грудной клетки (в передне-задней и боковой проекции).

-      опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз.

-      Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке легких.

2.    КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостении.

3.    Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического исследования и выяснить состояние противоположного легкого.

-      Цитологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты. При повторных исследованиях положительные результаты достигаются в 75% случаев. При рутинных обследованиях - в 44%.

-      Браш-биопсия выполняется при бронхоскопии. Позволяет исследовать мелкие и периферические узлы.

4.    Чрезкожная игольная биопсия под видеоскопическим контролем или контролем КТ позволяет устанавливать диагноз при периферических локализациях опухоли.

5.    Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5-10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легкого, более склонного к росту в средостении, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастиномутомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.

6.    Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

7.    Исследование на маркеры опухоли: гормоны, антигены, протеины. Карциноэмбриональный антиген наиболее часто встречается при немелкоклеточном раке легкого. Для мелкоклеточного рака легкого наиболее характерен нейрон-специфическая энолаза - фермент, который является хорошим маркером всех нейроэндокринных опухолей.

Лечение.

Хирургическое лечение.

Удаление легкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или пульмонэктомия) - единственный возможный путь лечения рака легкого. Производят резекция пораженных участков легкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) пораженных прилежащих тканей.

-      Лобэктомию выполняют при поражении, ограниченном одной долей.

-      Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню легкого.

-      Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.

Противопоказания в торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевания настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

1.    Значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных;

2.    Вовлечение любых контралатеральных лимфатичеких узлов средостения (N3);

3.    Отдаленные метастазы;

4.    Выпот в плевральной полости;

5.    Синдром верхней полой вены;

6.    Поражение возвратного гортанного нерва;

7.    Паралич диафрагмального нерва;

8.    Тяжелая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Лучевая терапия.

Проводится при лечении локализованной карциномы, как самостоятельное лечение ("в чистом виде"), в комбинации с другими методами лечения и как паллиативная мера.

 Химиотерапия.

 При раке легкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли ее в "чистом виде" или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака легкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.

Комбинированное лечение рака легкого (Philip Rubin)

Прогноз.

Зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от клеточного типа:

-      бронхоальвеолярный рак - 30-35%

-      плоскоклеточный рак - 8-16%

-      аденокарцинома - 5-10%

-      мелкоклеточный рак - менее 3%

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в ходе операции.

-      Стадия 1 - 60-80%

-      Стадия 2 - 40-55%

-      Стадия 3а - 10-15%