Таблетке 2-3 раза в день; он особенно показан при дерматозах, зуде

1 таблетке 2-3 раза в день; он особенно показан при дерматозах, зуде

беременных, аллергии.

Если. несмотря на проводимую терапию. токсикоз прогрессирует. при-

ходится прерывать беременность по жизненным показаниям. В этих слу-

чаях принимают во внимание прогрессирующую потерю массы тела. стойкую

ацетонурию, значительные нарушения обмена веществ, нарушение функции

нервной системы, изменение КОС, гипербилирубинемию, нарастающую желту-

ху (острая желтая дистрофия печени) .

Гиперсаливация нередко сопровождает рвоту беременных, иногда бы-

вает самостоятельным проявлением токсикоза. Лечение такое же, как при

рвоте беременных, иногда назначают 0, 1 % раствор атропина по 1 мл

в/м; субъективное облегчение достигается частым полосканием рта 1 %

раствором ментола, настоем шалфея, ромашки и другими вяжущими сред-

ствами. Дерматозы беременных: крапивницы, экзантемы, эритемы возни-

кают в ранние сроки и проявляются упорным зудом, вызывающим бессонни-

цу, утомление и раздражение.

Желтуха может появиться в любое время беременности, характеризует-

ся нарушением функции печени, выраженной желтушной окраской кожи и

склер, кожным зудом. Лечение должно быть комплексным (см. лечение рво-

ты беременных) . В тяжелых случаях может наступить острая дистрофия

печени. Появляется ярко выраженная шафрановая окраска кожи и склер,

состояиие больной резко ухудшается, развиваются зуд, рвота, судороги,

затем кома, а через несколько дней больная умирает. При возникновении

острой дистрофии печени беременность прерывают по жизненным показаниям.

Невропатия и психопатия беременных, хорея требуют совместной тера-

пии гинеколога и невропатолога. Лечение проводят комплексно с учетом

выраженности токсикоза и неврологической симптоматики.

При беременности 12- 14 нед проявления ранних токсикозов обычно

постепенно исчезают. Больные, перенесшие токсикоз первой половины бе-

ременности. должны находиться на особом учете женской консультации во

избежание рецидивов заболевания и развития более тяжелых форм.

ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ (ОПГ-ГЕСТО- ЗЫ). Термин токсикоз беременных"

не является общепринятым за рубежом. Более часто используется обозна-

чение ОПГ-гестозов (ОПГ, отеки, протеинурия. гипертензия) ; гипертен-

зия беременных; преэклампсия и эклампсия; метаболическая токсемия. К

ОПГ-гестозам относятся водника, нефропатия, преэклампсия и эклампсия.

Неправильная адаптация организма к развитию плодного яйца наиболее

часто характеризуется спазмом кровеносных сосудов. нарушением их про-

ницаемости. развитием отеков, сгущением крови, нарушением состояния

печени и нервной системы. Клинические формы гестоза часто представ-

ляют собой определенные стадии развития единого патологического про-

цесса. Нефропатия встречается у 2. 1-27%, эклампсия - у 0.05-0,1 % бе-

ременных и рожениц.

Выделяют доклиническую стадию заболевания - претоксикоз, комплекс

патологических изменений в организме предшествующей клинической карти-

не гестоза. он выявляется только специальными методами исследования

(сосудистая асимметрия при измерении артериального давленяя на обеих

руках, повышение артериального давления в ответ на соответствующую

нагрузку, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и ниже,

уменьшение альбуминоглобулинового коэффициента и числа тромбоцитов до

1600000000/ л и ниже) .

Водянка беременных проявляется стойкими отеками. различают 4 сте-

пени их распространения; 1 степень - отеки нижних конечностей: 11 сте-

пень - отеки нижних конечностей и отеки живота; 111 степень - отеки

ног, стенки живота и лица; 1V степень - анасарка. Вследствие задержки

жидкости быстро нарастает масса тела свыше 300-350 г в неделю) . сни-

жается диурез. возможно накопление жидкости в серозных полостях. Арте-

риальное давление не повышается. функция почек не нарушена. Лечение

проводят в женской консультации; при отсутствии эффекта показана гос-

питализация.

К более редким формам моносимптомного токсикоза относятся гипер-

тензия беременных, протеинурия.

Нефропатия характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия и

протеинурия), Иногда выражены не все симптомы. Нефропатия чаще возни-

кает на фоне предшествующих заболеваний (заболевания почек, гипертони-

ческая болезнь, ожирение, эндокринопатия) .

При нефропатии 11-111 степени часто появляется изменение калибра

кровеносных сосудов (сужение артериол, расширение вен, отек сетчатки)

. Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции сосудистой системы

проявляются не только повышением артериального давления. но и его

асимметрией на правой и левой половине тела (поэтому важно измерять

артериальное давление на обеих руках ) . За счет изменений в плаценте

часто наблюдаются гипотрофия (плода и его функциональная незрелость.

Нефропатия может перейти в преэклампсию и эклампсию.

Преэклампсия . Помимо триады симптомов. свойственных нефропатии,

развиваются признаки. свидетельствующие о нарушении мозгового кровооб-

ращения; головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба

и затылка, нарушения зрения (туман. мелькание "мушек" перед глазами) ,

заторможенность, вялость. сонливость или, наоборот, возбуждение. эйфо-

рия, бессонница, (шум в ушах. Довольно частыми признаками являются

тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, Появление на фоне неф-

ропатической триады указанных симптомов нарушения функции ЦНС свиде-

тельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия како-

го-либо более интенсивного раздражителя (боль. громкий звук, яркий

свет) . чтобы развился припадок эклампсия. Длительность преэклампсяи

весьма вариабельна - от нескольких часов до считанных минут. так что

нередко преэклампсия может быть просмотрена. особенно при невнима-

тельном и поверхностном исследовании.

Для правильной квалификации состояния женщины требуется надлежа-

щая оценка всех проявлении токсикоза, их тяжести, динамика, примене-

ние дополнительных методов исследования. Особое значение имеет уро-

вень артериального давления. Высокая гипертензия уже сама по себе яв-

ляется весьма тревожим симптомом. Гипертензия считается значительной,

если регистрируется повышение артериального давления на 50% и выше от

исходного. Диагноз преэклампсия становится еще более вероятным, если

наряду с высокой гипертензией отмечается значительная асимметрия бра-

хиального давления. повышение височно,брахиального коэффициента. Высо-

кий коэффициент (более 0,5) указывает на спазм мозговых сосудов в не-

редко предвещает наступление судорожных явлений. Степень отеков, про-

теинурии сама по себе имеет меньшее значение для уточнения вероятнос-

ти перехода токсикоза в эклампсию. При прочих равных условиях в слу-

чаях с выраженными отеками опасность эклампсии более реальна, так как

при этом имеется я большая гипергидратация головного мозга, (на фоне

которой легче развивается его отек. Если у беременной с поздним токси-

козом возникают диспепсические явления, следует в первую очередь ду-

мать о преэклампсия.

Эклампсия - наиболее тяжелая форма позднего токсикоза: основное

клиническое проявление эклампсии - судороги с потерей сознания. При-

падку судорог в большинстве случаев предшествует описанный выше сим-

птомокомплекс предвестников (преэклампсия) . В припадке эклампсия раз-

личают четыре периода. Первый, вводный. сопровождается фибриллярными

подергиваниями мимической мускулатуры, а затем и верхних конечностей.

Взгляд фиксирован а одну сторону. Длительность этого периода около 30

с. Для второго (периода характеры тонические судороги, которые рас-

пространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги.

Голова при этом отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус. ды-

хание прекращается. пульс трудно прощупывается, зрачки расширены, ко-

жа и видимые слизистые оболочки цианотичны, язык часто оказывается

прикушенным.

После второго периода. длившегося около 30 с, начинаются клоничес-

кие судороги (третий период) , также распространяющиеся по направле-

нию книзу. С прекращением клонических судорог. продолжающихся обычно

около 2 мин. наступает период разрешения - происходит глубокий преры-

вистый вдох, изо рта появляется пена часто с примесью крови, затем ды-

хание стаяовится более регулярным, исчезает цианоз, Женщина приходит в

сознание после более или менее продолжительного коматозного состояния,

о припадке она не помнит в связи с развивающейся амнезией. Если припа-

док произошел дома в отсутствие окружающих, то о нем могут говорить

только физические травмы (ушибы тела, прикушенный язык) , а иногда и

имеющаяся к моменту осмотра кома. О тяжести эклампсии судят по коли-

честву припадков, их длительности и продолжительности бессознательно-

го состояния. Чем больше судорожных пароксизмов, чем длительнее после

них коматозное состояние, тем серьезнее прогноз, иногда больная не ус-

певает выйти из комы, как начинается следующий приступ. Такую серию

приступов принято называть зклампсическим статусом. Может наблюдаться

особая форма токсикоза (ее раньше называли эклампсией без судорог) ,

когда беременная с тяжелой нефропатией без единого припадка впадает в

бессознательное состояние, очень часто закаичивающыееся смертью.

Прогноз при эклампсии ухудшается в случаях появления высокой тем-

пературы, тахикардии, гипотензии, при уменьшении диуреза, Эти симпто-

мы могут указывать на кровоизлияние в мозг. Кроме внутричерепной ге-

моррагии, во время эклампсического приступа может произойти отслойка

сетчатки я плаценты, гибель плода, После приступа иногда развиваются

пневмония, почечно-печеночная недостаточность, олигопитуитаризм.

ОПГ-гестозы развиваются на фоне зкстрагенитальной патологии, наиболее

часто гипертонической болезни. Дифференциальная диагностика особенно

трудна в тех случаях, когда моносимптомная гипертензия присоединяется

к начальной стадии гипертонической болезни. Сложно иногда отличить эк-

лампсический приступ от гипертонической энцефалопатии, которая сопро-

вождается беспорядочными судорожными подергиваниями.

Токсикоз на фоне гипертонической болезни начинается раньше и при-

водит к очень высокой гипертензии с менее яркими проявлениями со сто-

роны почек и менее выраженными отеками. Токсикоз довольно часто наблю-

дается при хроническом нефрите и значительно усугубляет тяжесть сос-

тояния как матери, так и плода. Беременной угрожают эклампсия и уре-

мия, поэтому беременность при настойчивом желании женщины иметь ребен-

ка разрешается только при достаточной функции почек.

Опасно сочетание токсикоза в пиелонефрита, особенно если заболева-

ние сопровождается артериальной гипертензией. Серьезную угрозу для ма-

тери и плода представляет сочетание токсикоза с ревматическим процес-

сом и пороками сердца. Периферический спазм сосудов значительно увели-

чивает нагрузку на сердечную мышцу, активный ревматический процесс

резко ухудшает функциональную активность миокарда, что может привести

к недостаточности сердечной деятельности. Довольно тяжело протекает

ОПГ-гестоз на фоне сахарного диабета. Тяжесть заболевания обусловлена

глубокими расстройствами обмена веществ, нейрогуморальной регуляции,

нарушением функции печени. Тяжелые расстройства метаболизма, наруше-

ния эндокринной регуляции у плода в результате сахарного диабета, ги-

поксии вследствие изменении в плаценте, характерные для токсикоза,

обусловливают значительное ухудшение прогноза для будущего ребенка.

Очень опасным является развитие ОПГ, гестоза на фоне заболеваний

печени, поскольку печеночиые клетки оказываются недостаточно состоя-

тельными для выполнения дезинтоксикационной функции. Могут разви-

ваться тяжелые осложнения вплоть до гепатаргии. Анемия во время бере-

менности относится к осложнениям, также способствующим развитию токси-

коза, Оба заболевания ввиду общности ряда патогенетических звеньев

усугубляют тяжесть течения каждого из них, оказывая весьма неблагоп-

риятное воздействие на плод.

Диагноз форм токсикоза ставят на основании описанной выше клини-

ческой картины. Для раннего выявления токсикоза очень важно системати-

ческое взвешивание беременной, измерение артериального давления на

обеих руках, брахиотемпорального давления, исследование мочи, диуреза,

динамики массы тела. Очень важно ориентироваться не только на абсолют-

ные цифры артериального давления, но и на степень его повышения в

сравнении с исходными цифрами. Важным симптомом, обусловливающим ран-

нее выявление токсикоза, является асимметрия артериального давления на

правой и левой руках, превышающая 10 мм рт. ст. При возникновении хо-

тя бы одного из признаков гестоза беременная подлежит госпитализации.

Должны быть проведены в динамике контроль артериального давления, мас-

сы тела, исследование гидрофильности тканей, глазного дна, концентра-

ционной функции почек, функция печени, консультация терапевта. Больных

с тяжелыми формами ОПГ-гестоза желательно (помещать в отделения пато-

логии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопро-

фильных больницах с наличием реанимационноанестезиологической службы и

условий для выхаживания новорожденных. При подозрении на сочетанный

токсикоз обследование проводят при консультативной помощи соответ-

ствующих специалистов.

Лечение целесообразно проводить совместно с анестезиологами, реа-

ниматологами. Терапия должна быть комплексной, дифференцированной и

включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и

микрогемодинамикн, ликвидацию сосудистого спазма я гиповолемии, регу-

ляцию водно-солевого обмена. нормализацию метаболизма, маточно-плацен-

тарного кровообращения, проведение аитиоксидаятнной и дезинтоксика-

ционной терапии. Необходимо помнить, что при нерациональном примене-

нии нейротропных, гипотензивных, трансфузионных и диуретических

средств возможно развитие таких серьезных осложнении, как дыхательная

недостаточность, гемодинамические нарушения, водно-электролитные рас-

стройства.

Нормализация макро- и микрогемодинамики осуществляется назначе-

нием препаратов гипотензивного действия. Правильным является сочета-

ние препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адре-

ноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактив-

ных аминов. ганглиоблокаторов. Эффективным методом лечения гестозов

является внутривенное или внутримышечное введение сульфата магния.

Сроки лечения: нефропатия 1 стадии, как правило, поддается тера-

пии в условиях стационара, Следует следить за цифрами артериального

давления, массой тела, диурезом. Нефропатия 11 стадии требует дли-

тельного лечения (2- 3 нед) в зависимости от состояния матери и плода.

При тяжелой нефропатии (111 стадия) вопрос о продолжении беременности

должен быть решен в срок от нескольких часов до 3 дней.

В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает

инфузионная терапия ИТ) , целью которой является восполнение дефицита

объема циркулирующей крови (ОЦК) , восстановление оптимальной ткане-

вой перфузии и органного кровотока, устранение гемоконцентрации и ги-

попротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений. По-

казаниями к проведению ИТ являются нефропатия легкой степени при дли-

тельном течении или наличии рецидивов заболевания, нефропатия средней

и тяжелой степени тяжести, преэклампсия и эклампсия, гипотрофия плода

независимо от степени тяжести заболевания. ИТ проводят под контролем

гематокрита, диуреза. Гематокрит во время ИТ не должен снижаться ниже

27-28%. Общее количество вводимой при ИТ жидкости не превышает

1200-1400 мл в сутки. Жидкость вводят со скоростью 20-40 капель в 1

мин, При диурезе 30-40 мл/ч и менее необходимо назначение диуретиков.

Гематокрит при этом не должен быть выше 34-35%. У беременных с тяже-

лой нефропатией, преэклампсией, эклампсией диуретики назначают на фо-

не ИТ. При форсированном диурезе возможно развитие гипернатриемии. на

фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотические движения конеч-

ностей. Может развиться и гипокалиемия. вызывающая тяжелые аритмии.

При нарушении фильтрационной способности почек, анурии, высоких

цифрах артериального давления, выраженной гиповолемии диуретики проти-

вопоказаны. При сохраняющейся стойкой анурии необходимо своевременно

ставить вопрос о досрочном родоразрешении и применении экстракорпо-

рального гемодиализа.

Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови в

комплекс терапии, вводят дезагреганты и гепарин. Показаниями к назна-

чению гепарина являются длительно текущий среднетяжелый и тяжелый гес-

тоз, наличие гипотрофии плода. сочетанный гестоз. Гепарин можно вво-

дить под контролем времени свертывания крови. числа тромбоцитов. тром-

боэластограммы. Об эффективности действия гепарина свидетельствует уд-

линение времени свертывания крови в 1.5 раза по сравнению с исходным.

При увеличении времени свертывания крови более чем в 2 раза дозу гепа-

рина следует уменьшить. При прогрессирующей тромбоцитопении на фоне

введения гепарина дозу его уменьшают.

Более выраженное влияние из микроциркуляцию оказывает совместное

применение гепарина с реополиглюкином в виде реополиглюкингепариновой

смеси. которую вводят ежедиевно до достижения стойкого клинического

эффекта. В последующем назначают поддерживающую терапию, заключающую-

ся в подкожных инъекциях гепарина с интервалом 4-6 ч. При сочетанных

гестозах. наличии гипотрофии плода должно быть длительным - 3-4 нед.

Гепарин отменяют постепенно в течение 3-4 дней, снижая дозу препарата.

При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтрализовать

вяутривенным введением (струйно) 2-5 мл 1 % раствора протамина сульфа-

та. Противопоказаниями к применению гепарина являются геморрагические

диатезы- склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, язвенные заболе-

вания желудочно-кишечного тракта с кровотечением в анамнезе, мочека-

менная болезнь с гематурией в анамнезе, острые и хронические лейкозы,

апластические и гипопластические анемии- свежие кровоизлияния в мозг.

высокая степень гипертензии ( 170/100 мм рт. ст. и выше) .

Проводимая терапия ОПГ.гестозов одновременно направлена на профи-

лактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует

дополнительно проводить лечение нарушений маточно-плацентарного крово-

тока.

Лечение беременных с тяжелыми формами ОПГ-гестозов (нефропатия 111

степени, преэклампсия, эклампсия) должно включать обеспечение лечеб-

но-охранительного режима, предупреждение и купирование приступов эк-

лампсии, устранение сосудистого спазма, коррекцию гиповолемии, норма-

лизацию микроциркуляции, дегидратационную и дезинтоксикационную тера-

пию. профилактику внутриутробной гипоксии плода. предупреждение отека

легких. острой почечно-печеночной недостаточностн, При поступлении бе-

ременной с тяжелым гестозом в родильный дом она должна быть помещена в

отделение или палату интенсивной терапии с индивидуальным постом.

При возникновении предвестников приступа на фоне нейролепаналге-

зии (5-10 мг (2- 4 мл) дроперидола в сочетании с 5-10 мг 1-2 мл) се-

дуксена) между зубами нужно ввести роторасширитель и во избежание ме-

ханической асфиксии захватить язык языкодержателем.

Если судорожная готовность не купирована, то дополнительно к се-

дуксену и дроперидолу добавляют внутривенно 20 мг промедола ( 1- 1,5

мл1-2% раствора) или 25-50 мг пипольфена (2.5-5 мл 0,5 % раствора) .

Для купирования приступов эклампсии возможно применение барбитуратов;

гексенала, тиопентал-натрия в средием 250 мг в виде 1 о% раствора

внутривенно. При их использовании возможна остановка дыхания. поэтому

все должно быть готово для интубации (миорелаксанты, ларингоскоп, ин-

тубационные трубки, наркозный аппарат) .

Последующий лечебно-охранительный режим предусматривает повторные

введения седуксена или пипольфена в уменьшающихся дозах. На фоне лече-

ния сульфатом магния психотропные препараты вводят в меньших дозах,

Дыхательная и сердечно,сосудистая недостаточность- некупирующиеся

приступы эклампсии. эклампсическая кома, необходимость оперативного

вмешательства являются показаниями к ИВЛ.

На фоне создания лечебно-охранительного режима назначают гипотен-

зивную терапию. Введение антигипертензивных препаратов предшествует

началу инфузионной терапии. Диуретическую терапию проводят парал-

лельно восполнению ОЦК.

Важиым является выбор оптимального способа родоразрешения. Показа-

нием к досрочному прерыванию беременности является нефропатия 11 сте-

пени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 нед; нефропатия,

сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недоста-

точностью; тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интен-

сивной терапии в пределах 1-2 сут.

Показаниями к кесареву сечению являются эклампсия, преэклампсия и

тяжелые формы нефропатии при безуспешной интенсивной терапии в преде-

лах суток, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки,

кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг, отсут-

ствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестозов с

акушерской патологией. В условиях эндотрахеального наркоза, обеспечи-

вающего надежную нейровегетативную защиту больной от операционяой

травмы с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение

путем кесарева сечения является наиболее бережным.

Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при под-

готовленной шейке маткн путем родовозбуждения со вскрытием плодного

пузыря и с последующим введением утеротонических средств. Для улучше-

ния функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам

предварительно в течение 3-5 дней применяют эстрогенные препараты и

аскорбиновую кислоту. Основной задачей лечения во время родов являет-

ся адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия, При

родоразрешения женщин через естественные родовые пути производят ран-

нюю амниотомию; по истечении 6-8,часового безводного периода и отсут-

ствии родовой деятельности ставят вопрос о возможности родоразрешения

путем кесарева сечения. При появлении условий для родоразрешения че-

рез естественные родовые пути под наркозом применяют акушерские щипцы

или управляемую нормотонию арфонадом, а также зпизиотомию или перинео-

томию, при наличии мертвого плода - перфорацию головки.

Профилактика поздних токсикозов заключается в правильном "ведения"

этих беременных, наблюдающихся в женской консультации, взятии на осо-

бый учет и контроль беременных с повышенным риском токсикоза, выявле-

нии и своевременной терапевтической коррекции претоксикозных состоя-

ний. Ранней диагностике и госпитализации женщин с выраженными проявле-

ниями токсикоза.