Навигация
1997 год.
| Количество учреждений | 1061 |
| Количество мест | 258500 |
| Количество человек | 234500 |
В конце 1990 года на сессии Верховного совета РФ были рассмотрены основы законодательства РФ о социальной защищенности инвалидов. МЗ утверждает методические рекомендации о принципах и концепции развития медико-социальной реабилитации больных и инвалидов и лиц пожилого возраста. Организованы Отдел восстановительной и реабилитационной помощи МЗ РФ , Всесоюзный научный центр медицинской реабилитации и физической терапии, Фонд милосердия и здоровья, Всероссийское общество инвалидов. Координацией занимается Комитет по делам инвалидов при Совете министров. На сегодняшний проблемой является отсутствие единой службы медико-социальной реабилитации, отсутствие системы подготовки и усовершенствования специалистов, не использование возможностей домашней реабилитации , отсутствие реабилитации сельского населения , преемственности, слабое внедрение в практику реабилитации достижений гериатрии, недостаточное использование санаториев для целей реабилитации, недостаточная оснащённость оборудованием кабинетов ЛФК , трудотерапии, механотерапии, отсутствие проектно-сметной документации по службе.
В соответствии с Указом Президента России от 13 июля 1996 года N888 появилась Федеральная целевая программа “ старшее поколение ” , реализовать которую намечено 1997-1999 годах . В результате 30 000 000 россиян улучшат своё положение. Программа решает следующие проблемы : совершенствование охраны здоровья , продление жизнедеятельности , повышение активности, улучшение материальной обеспеченности и оптимальной среды жизнедеятельности, предоставление помощи и услуг с учетом возрастных особенностей и состояния здоровья, создание благоприятных условий для реализации интеллектуального, культурного и личностного потенциала в пожилом возрасте. Программа пытается сформировать благоприятные и взаимоувязанные организационные, правовые , социально-экономические условия.
Программа состоит из пяти разделов , предусматривает создание широкой сети гериатрических больниц, больниц сестринского ухода, геронтологических и геронтопсихиатрических центров, хосписов, домов-интернатов малой вместимости, отделений милосердия, домов ночного прибывания и других учреждений для лиц без определённого места жительства нетрудоспособных беженцев, вынужденных переселенцев, организацию и развитие медико-социальной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях , специализированных гериатрических отделений многопрофильных больниц , решение вопросов рационализации питания лиц старших возрастных групп и много других .
Рассчитанная на период 97-99гг, она будет состоять из двух этапов : первый должен включить выполнение первоочередных мероприятий в интересах граждан старшего поколения, второй предусматривает реализацию мероприятий Программы, в том числе и подготовку к проведению в РФ международного года пожилых людей . Первый раздел программы называется “Основы деятельности по укреплению социальной защищённости граждан старшего поколения” . Планируется проведение сравнительного анализа законодательства РФ, международных правовых актов и основ законодательства зарубежных стран. Он будет касаться вопросов совершенствования правовых механизмов пенсионного обеспечения лиц пенсионного возраста по старости, бомжей переселенцев.
Предусматривается разработка государственных стандартов социального обслуживания населения. Они должны уступать основным требованием к объёму и качеству социальных услуг, порядку, условиям их оказания.
Второй раздел “меры по укреплению здоровья старшего поколения” подчёркивает необходимость проведения специальной профилактической работы, повышение объёма и качества медицинской помощи, предусматривается ряд конкретных мер : приобрести санитарный автотранспорт , медицинскую технику для больниц, оснастить медицинским оборудованием Институт геронтологии МЗ РФ, организовать массовое производство ортопедической обуви ; рационализация питания ( предусматривается разработка новых видов специальных поливитамино-минеральных комплексов и других биологически активных добавок к пище для пожилых и рекомендации к их применению.
Третий раздел “меры по оптимизации среды жизнедеятельности граждан старшего поколения ” предлагает разработку новых и коррекцию старых нормативов, методик и рекомендаций на строительство , реконструкцию и обновление жилой среды ,зданий, помещений по основным технологическим направлениям- проживание, быт, здравоохранение, отдых, культура. Намечено экспериментальное проектирование зданий и комплексов жилого гражданского назначения с учётом потребностей пожилых людей . Предлагается обеспечить строительство и реконструкцию учреждений социального обслуживания различных типов для людей старшего поколения, осуществить материально-техническое обеспечение действующих и вновь создаваемых социальных учреждений, обеспечить создание на базе отечественных серийных моделей автомобильной техники специализированных транспортных средств для сельской местности.
Четвёртый раздел ”меры по созданию благоприятных условий для реализации интеллектуальных и культурных потребностей граждан старшего поколения” . Намечено улучшить организационно0материальную базу, позволяющую удовлетворить стремление пожилых людей к активному участию в культурной жизни. Предусматривается создание специализированных центров-клубов, многопрофильных культурно-информационных центров на базе местного телевидения и т. д.
Пятый раздел “Обеспечение деятельности по укреплению социальной защищенности граждан старшего поколения” включает в себя научные исследования по актуальным вопросам - проблема охраны здоровья лиц старшего поколения, научно-методическое обеспечение психологической реабилитации пожилых людей, физкультурно-оздоровительной работы с ними и др.
Реализация Программы должна осуществляется на основе государственных контрактов. Координирует деятельность Совет по обеспечению научно-методического руководства с участием представителей федеральных органов исполнительной власти, заинтересованных учреждений и организаций.
Финансирование Программы из Федерального бюджета (850 млрд. рублей) , остальные средства должны взыскиваться федеральными органами исполнительной власти из текущего финансирования .
Гериатрические службы
Гериатрия является разделом медицины ,который занят клиническими , профилактическими, терапевтическими и социальными аспектами заболеваний у пожилых. Система комплексной гериатрической помощи включает посещение больных на дому, амбулаторное лечение, прибывание в дневных профилакториях и стационарах, реабилитация и службы срочной диагностики. Различные виды гериатрических служб в настоящее время существуют в большинстве экономически развитых стран.
В центре внимания специализированной гериатрической помощи поддержание независимости и автономии нетрудоспособных престарелых людей, и потребность в ней постоянно испытывает лишь небольшая часть от общего числа престарелых. Во многих частях земного шара врачей-гериаторов недостаточно или вообще нет. Там , где возможно, следовало бы создавать консультативные гериатрические службы для оказания помощи в трудных случаях и консультирование работников первичной медико-санитарной помощи. За частую первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии с заключением врача-гериатора, где даётся всеобъемлющая оценка физических и функциональных параметров больного на основании которой ставится диагноз и определяется прогноз .
В некоторых случаях пациентов следует направлять для специализированного обследования, что бы выбрать соответствующие методы лечения. Гериатрические центры так же являются основой для проведения исследований , касающихся клинической помощи, а так же служб здравоохранения и социального обеспечения.
Содержание пожилых людей в домах-интернатах
Одним из проявлений заботы государства о престарелых гражданах является создание в стране специальных учреждений , предназначенных для жизни в них пожилых и нетрудоспособных людей .
Называются они по-разному: дома для престарелых и инвалидов, дома-интернаты, пансионаты ветеранов труда и т.д. Престарелых людей, не создавших семью либо потерявших близких, много. Немало и тех, кто имеет родственников , но по различным причинам утратил с ними связь . По существу, и те и другие коротают старость одни и испытывают равные трудности , среди которых самая тяжелая - одиночество. Есть также часть пожилых людей, которые хотя и имеют семью, но по различным причинам не могут жить в ней, например вследствие болезни. Для таких граждан и созданы дома-интернаты.
Дом-интернат - медико-социальное учреждение, предназначенное для постоянного пребывания в нем престарелых и инвалидов, нуждающихся в уходе, бытовом и медицинском обслуживании. Сравнительно недавно стало практиковаться создание в домах-интернатах отделение для временного проживания старых и нетрудоспособных людей. Они могут проживать в этом учереждении от 2 до 6 месяцев в связи, например, с выездом их родственников в длительные командировки или продолжительной болезнью. Сюда же помещаются по направлению врача одинокие старые люди, которые прошли курс лучения в больнице, но ещё недостаточно окрепли и для полного выздоровления нуждаются в уходи и медицинском наблюдении.
Все дома-интернаты в зависимости от контингента проживающих в них граждан подразделяются на три вида : дома-интернаты для престарелых и инвалидов, дома- интернаты для инвалидов и пансионаты для ветеранов труда. Особый вид- психоневрологический пансионат.
В доме- интернате первого вида проживают как престарелые, так и инвалиды не достигшие престарелого возраста, а в доме-интернате второго вида - только инвалиды в возрасте от 18 до 40 лет. Пансионат для ветеранов труда предназначен для проживания в нём граждан, длительное время трудившихся на производстве. В психоневрологическом интернате живут престарелые и инвалиды, страдающие определенными хроническими психическими заболеваниями.
В дом-интернат для престарелых и инвалидов принимаются пожилые граждане, достигшие пенсионного возраста , не имеющие трудоспособных детей или родителей, обязанных по закону содержать их. Отдельные престарелые и инвалиды, имеющие трудоспособных родственников, могут быть приняты в дома-интернаты в порядке исключения по решению руководящих органов социальной защиты населения. Приему подлежат престарелые и инвалиды ,нуждающиеся по состоянию здоровья в бытовом обслуживании, уходе и медицинской помощи при отсутствии у них показаний
к стационарному лечению в учреждениях здравоохранения.
Противопоказанием к направлению в учреждения данного типа являются психические заболевания, за исключением неврозов, неврозоподобных состояний при соматических заболеваниях, легкой степени дебильности , судорожных синдромов различной этиологии с редкими не более одного раза в 2 - 3 месяца припадками, без слабоумия и выраженных изменений личности. К общим противопоказаниям относятся также инфекции, онкологические заболевания, алкоголизм и наркомании.
Прием в дом-интернат производится по путевке органов социальной защиты населения . Ее выдают на основании заявления о приеме в дом-интернат и медицинской карты, оформленной районным отделом соц. обеспечения и лечебно-профилактическим учреждением, справки ВТЭК. При наличии свободных мест престарелые и инвалиды могут быть приняты на временное проживание сроком от 2 до 6 месяцев на общих основаниях. Путевку выдают на основании тех же документов , которые предусмотрены для направления в дома-интернаты для постоянного проживания . В зависимости от конкретных условий лиц, принимаемых на временное проживание , размещяют как в общих, так и в специально созданных для этих целей отделениях . В тех случаях, когда в интернат принимают супругов, им предоставляют отдельную комнату.
В настоящее время в ряде городов организованы платные пансионаты для престарелых граждан , в которых стационарную специализированную медицинскую помощь оказывают лечебные учреждения органов здравоохранения. Расходы по содержанию престарелых граждан в пансионате покрывают за счет вносимой в установленном размере ежемесячной платы. Обычно финансирование осуществляют родственники или лица , обязанные по закону содержать их.
В платные пансионаты не подлежат зачислению лица, страдающие психическими , инфекционными и онкологическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией , а также с заразными формами кожных, венерических заболеваний и туберкулеза.
Престарелые граждане, изъявившие желание проживать в платном стационаре, лично или через отдел социальной защиты населения предоставляют на рассмотрение комиссии следующие докумен- ты : личное заявление о зачислении в пансионат; личное обязательство, либо обязательство одного из детей или других лиц , обязанных по закону содержать его, о внесении платы в установленные сроки за содержанием в пансионате с указанием суммы ежемесячной платы и подписью, засвидетельствованной нотариусом; справку о прописке ; справку лечебного учреждения о состоянии здоровья; справку отдела социальной защиты населения о размере получаемой пенсии или справку о заработке лица представившего обязательство о внесении платы в установленные сроки за содержание престарелого гражданина в пансионате.
В психоневрологический пансионат принимаются престарелые и инвалиды I - II групп, страдающие определенными психическими заболеваниями и нуждающиеся по состоянию здоровья вместе с этим в уходе, бытовом обслуживании и медицинской помощи. Они помещяются в такой интернат независимо от того, есть ли у них родственники, обязанные по закону их содержать, или нет.
Обязанности дома-интерната определяются его задачами и функциями , которые установлены положением. Перечислим основные задачи дома-интерната: материально-бытовое обеспечение проживающих, создание для них благоприятных условий жизни , приближённых к домашним ; организация ухода за проживающими, оказание им медицинской помощи, проведение культурно-массовой работы ; осуществление мероприятий, связанных с социально-трудовой реабилитации инвалидов.
Исходя из этих задач, проживающие в доме-интернате получают благоустроенное жильё с мебелью и инвентарём, постельные принадлежности, одежду, обувь ; им предоставляется питание, в том числе диетическое ; осуществляется диспансеризация и лечение ; организуется консультативная медицинская помощь специалистов, а также госпитализация нуждающихся в лечебно-профилактических учреждениях ; они обеспечиваются при необходимости слуховыми аппаратами , очками, протезно-ортопедическими изделиями, а также “малыми” средствами передвижения ; для проживающих проводятся различные культурно-массовые мероприятия ; проводится активизирующая терапия и т. д.
Организация медицинской помощи в доме-интернате имеет особенности , так как возможности этих учреждений ограничены.
Должна быть преемственность в работе врачей дома-интерната и ЛПУ.
Наиболее сложными для лиц пожилого возраста являются первые месяцы пребывания в доме-интернате. Обследована группа пожилых людей 432 человека в начальном периоде адаптации их в этих учреждениях . Наблюдение проводилось в течение 6 месяцев . Все были осмотрены трижды - при поступлении, через 1 месяц и через 6 месяцев пребывания в домах-интернатах Москвы . Указанные сроки осмотров были обусловлены тем, что именно в эти временные периоды пожилые люди оказываются в кризисных ситуациях. Впервые дни это связано с поступлением в дом-интернат с переменой места жительства, сменой жизненного стереотипа, осознанием необходимости посторонней помощи , опеки. В течение одного месяца пребывания в доме-интернате решается вопрос расселения в жилых комнатах .
При этом возникают вопросы межличностных отношений , психологической совместимости. Через 6 месяцев пребывания пожилого человека в доме-интернате окончательно решается вопрос о его прописке. Все это негативно сказывается на состоянии здоровья пожилых, создает препятствия для адаптации в новых условиях.
При изучении потребности в медицинской помощи установлено, что для пожилых людей в начальном периоде адаптации наиболее актуально поддерживать медикаментозное лечение 89,5 % ; диспансерное наблюдение 76,8 %; лечебная физкультура 57,9%; 25% нуждаются в психиатрической помощи.
В расчете на 100 человек: терапевтов 0,51;
невропатологов 0,4;
психиатров 0,3. Другие специалисты могут быть привлечены из территориальных ЛПУ. Всех нуждающихся ставят на диспансерный учет в соответствии с группой заболевания и организовывают наблюдение за ними в первые 2недели ежедневно , в последующие 2 месяца не реже 1 раза в неделю, а далее в течение 6 месяцев не меньше одного раза в 2 недели
Устранение отрицательных факторов влияющих на проживание пожилых в доме-интернате таких как : стрессы, малая информированность о внешнем мире, гиподинамия, скученность ( при норме 7 кв. М на человека часто в наличии 4 - 5 кв. М ), можно выполнить следующим образом : CМИ, беседы , читки, стенды; создание комфортной среды, сохранение одежды взятой из дому. Нужно дать вновь поступившему психологическую установку на новый образ жизни, особенно важно как можно больше активизировать старых людей, выявлять среди них лидеров, которые могут помочь в деле.
Характеристика контингента проживающих в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.
В нашей стране группировка старших возрастов представлена следующим образом : от 60 до 74 лет - пожилой, 75-89 - старческий, 90 лет и старше - долгожители. В домах-интернатах для престарелых и инвалидов лица пожилого возраста составляют 36,8 % , старческого - 56,9 % и долгожители - 6,3 % от всего контингента проживающих 60 лет и старше. Количество женщин более чем в два раза превышает численность мужчин ( 73,1 % и 26,9 % соответственно ) . Среди всех этих людей нет практически здоровых. Так лица пожилого возраста, в среднем , 6,8 заболеваний , старческого - 7,7 , а долгожители - 8,5 на каждого . Преобладают болезни системы кровообращения, на втором месте находятся болезни костно-мышечной системы , далее - нервной и органов чувств , и менее часто болезни органов дыхания и пищеварения. Состояние здоровья включает ещё две качественные характеристики : двигательную активность и способность к самообслуживанию. Установлено , что полностью обездвиженные ( 14,8 % ) и передвигающиеся в пределах комнаты ( 29,8 % ) составляют около половины всех проживающих . Среди вновь поступивших за последние два года эта категория лиц составляет 70,9 % , что свидетельствует о значительном утяжелении людей , которых направляют в учреждения социальной защиты.
По отношению к проживающим в домах-интернатах рекомендуется введение дифференцированных режимов адаптации на каждом клиническом отделении.
режим общественно-трудовой занятости. Он направлен на поддержание личной активности, способствует реализации интересов, знаний, установок, потребности в общении. Это социально активные люди, которые заняты во всех аспектах жизни учреждения.
лечебно активирующий режим. Его назначают для поддержания полезных навыков и умений, оживления общения и бытовой адаптации. В реализации этого режима большую роль играют культработники, библиотекари, инструкторы лечебной физкультуры и трудовой терапии.
лечебно-охранительный режим. Осуществляет его медицинский персонал для поддержания функциональных способностей и отправления физиологических функций индивидуально по отношению к каждому проживающему.
Указанные режимы приводят в соответствии с уровнем активности престарелых , что позволяет адекватно направить усилия персонала на организацию социально-психологической адаптации.
Правительством РФ 15 апреля 1995 года принято постановление N338 “ О развитии сети специальных домов-интернатов для престарелых и инвалидов ”. Предусмотрено направление в такие учреждения граждан , частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном уходе из числа освобождаемых из мест лишения свободы особо опасных рецидивистов и других лиц, за которыми в соответствии с действующим законодательством установлен административный надзор, а так же престарелых или инвалидов , ранее судимых или привлекавшихся к административной ответственности за нарушения общественного порядка, занимающихся бродяжничеством или попрошайничеством.
Территориальный центр социального обслуживания пенсионеров и социальное обслуживание на дому.
Дома-интернаты не могут удовлетворить всех нуждающихся в помощи престарелых и инвалидов. Пожилые люди, сохранившие частичную способность к самообслуживанию и проживанию в благоприятных жилищных условиях, неохотно переселяются в государственные учреждения, где они постепенно утрачивают связи с привычным окружением. Проживая в домашних условиях они нуждаются в помощи и периодических услугах .
Территориальный центр предназначен для постоянного, временного проживания или дневного пребывания в условиях стационара престарелых и инвалидов, и обслуживания на дому одиноких граждан пенсионного возраста. В стационар территориального центра принимают престарелых граждан и инвалидов первой и второй групп, нуждающихся в посторонней помощи и не имеющих родственников, обязанных по закону их содержать. На дневное прибывание не принимают людей , за которыми требуется постоянный посторонний бытовой уход. Надомное обслуживание предназначено одиноким престарелым гражданам и супружеским парам, а также инвалидам первой и второй групп.
Сотрудники учреждения осуществляют культурно-бытовое и медицинское обслуживание , в дневное время организуют посильную трудовую деятельность, общение друг с другом . Лица , зачисленные на обслуживание в отделение дневного пребывания , могут пользоваться клубными помещениями, банями, библиотеками наравне с проживающими в стационарных центрах. Им должна быть оказана медицинская помощь в объёме учреждения. Питание обычно платное поскольку пенсию они получают в полном объёме.
Задачами отделений социальной помощи являются :
выявление и учёт совместно с органами здравоохранения и другими организациями одиноких престарелых и нетрудоспособных граждан;
установление и поддержание связи с трудовыми коллективами , где ранее работали подлежащие обслуживанию лица , Комитетами Общества Красного Креста, Советами ветеранов войны и труда и другими общественными организациями с целью оказания шефской помощи одиноким гражданам ;
содействие в оформлении необходимых документов для установления опёки или попечительства, а так же помещения в дома - интернаты или территориальные центры социального обслуживания;
доставка на дом обедов, полуфабрикатов, продовольственных , необходимых промышленных товаров и медикаментов ;
сдача и доставка предметов домашнего обихода и вещей в стирку, химчистку, прачечную, мастерские по ремонту ;
содействие в оказании необходимой медицинской помощи, уборке жилого помещения, ремонте жилья и внутриквартирного сантехоборудования ;
выполнение просьб , связанных с ведением переписки, оплата коммунальных услуг ;
организация погребения умерших одиноких пенсионеров и инвалидов ;
Нормативным актом определены штаты отделения социальной помощи. Его возглавляет заведующий, который организует и контролирует всю деятельность социальных работников из расчёта одна должность для обслуживания на дому от 8 до 12 человек. Социальные работники выходят к подопечным по графику, составленному с учётом пожеланий престарелых и инвалидов и утверждённому заведующим. Их снабжают специальными хозяйственными сумками, халатами и инвентарём для уборки помещений. Кроме того, обязательны удостоверения , дающие право на внеочередное обслуживание предприятиями торговли, общественного питания, бесплатное пользование городским транспортом.
Литература :
М. Л. Захаров , Э. Г. Тучкова ; “Азбука социального обеспечения”, Москва, 1987г.
М. Л. Захаров , Э. Г. Тучкова ; “Социальное обеспечение и обслуживание пенсионеров”, Москва, 1988г.
“Здоровье пожилых”, доклад комитетов ВОЗ, Женева, 1992г.
В. Н. Катюхин, Н. Ф. Дементьева ; “Дома-интернаты”, Санкт-Петербург, 1996г.
И. А. Гехт “О совершенствовании медико-социальной помощи престарелым лицам в сельской местности”// журнал “Здравоохранение”, 1992г., N5.
Л. Д. Сараева “Социально-гигиенические аспекты условий жизни трудоспособного населения старшего возраста”, Рязань, 1982г.
В.С. Палунин “Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов и лиц пожилого возраста”, 1991г.
М. М. Мерман “Полноценная жизнь в старости”.
С. А. Неганова “Комплексная оценка нуждаемости лиц пожилого и старческого возраста в посторонней помощи в зависимости от состава семьи”// “Вестник”, 1981г.,N6.
Н. Н. Сачук “Структура и факторы социально-культурной активности пенсионеров в процессе социальной адаптации”//” Вестник АМН”, 1986г. N10.
С.А. Артюхов “Образ жизни пенсионеров по возрасту и состоянии их здоровья”.
Н. Ф. Дементьева “К потребности в медицинской помощи лицам пожилого возраста на начальном этапе адаптации в домах-интернатах”//”Здравоохранение”, 1990г., N3.
“Тернистый путь”//”Соц. обеспечение”, 1996г., N5.
“Герантологический центр. Учреждение нового типа.” // “Соц. обеспечение”, 1995г. , N1.
Д. Ф. Чеботарёв, “Геронтология и гериатрия”
“Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов”, Республиканский межведомственный сборник, 1967г.
А. С. Коротаев, “Опыт организации медико-социальной помощи пожилым и старым людям бывшим узникам ГУЛАГа”// журнал “Клиническая геронтология”, 1996г., N3.
Э. С. Пушкова, “Городской гериатрический центр Санкт-Петербурга. Трёхлетний опыт работы”// “Клиническая геронтология”, 1997г., N1.
-
28
Похожие работы
... специальных норм, способствующих реализации конституционных гарантий их прав, осуществления комплексных мер оказания правовой и иной защиты пожилых людей, оказавшихся в трудных жизненных ситуациях или пострадавших от преступных деяний, создания социальной адвокатуры и социальных судов; обеспечение достойного уровня жизни пожилых людей посредством поддержания гарантированного прожиточного минимума ...
... видом досуга является отдых в узком кругу родных, друзей или единомышленников (50%). На третьем месте оказалось посещение учреждений культуры (30%) и организация досуговых мероприятий (22%). Досуг пожилых людей старше 60 лет чаще связан с домашним времяпровождением. По их мнению, активному проведению свободного времени препятствуют проблемы со здоровьем и неудобным расположением мест отдыха. ...
... срочного социального обслуживания. Отделение срочного социального обслуживания на сегодняшний день является одним из незаменимых видов помощи одиноким пожилым людям, в структуре Центра социального обслуживания населения города Сухой Лог. Отделение срочного социального обслуживания осуществляет: -оказание вещевой помощи (одежда, обувь, постельное белье и.т.п); - оказание продуктовой помощи ( ...
... выработан ряд предложений и рекомендаций по использованию досуговых технологий среди контингента лиц, проживающих в стационарных учреждениях малой вместимости, в том числе: · использовать в организации досуга пожилых людей, проживающих в интернатных учреждениях социального обслуживания, природно-географические и ресурсные факторы; · рекомендовать интернатным учреждениям ...
0 комментариев