Синдромообразование парафилий

1 Насильственность

Насильственность - аутохтонность девиантных переживаний и побуждений, возникающих вне жесткой зависимости от произвольных волевых усилий, приобретающих характер неодолимости и отчуждаемых личностью.

Органическая природа обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) на сегодняшний день не подвергается сомнению. T.R.Insel (1991) проводил сопоставление больных с поражением лобных долей мозга с пациентами с ОКР. Первые обладают сниженной рефлексией, грубым аффектом и отсутствием беспокойства. Вторые, обнаруживающие усиленную активацию лобной доли с минимальными тормозящими эффектами на всю систему, напротив, проявляют повышенную ригидную рефлексию (комплекс вины, например), интенсивное аффективное реагирование (депрессия) и склонность к беспокойству с ожиданием негативных последствий. Стриатум оказывается также особо важным для посредничества автоматизированного, или "субкортикального" поведения, которое P.MacLean назвал "субрутинным". Эти типы поведения, которые могут включать филогенетически древние паттерны груминга, также как автоматизированные видоспецифические навыки, оказываются зависимыми от стриальной активности. Предполагается поэтому, что усиленная активность кортико-стриально-таламо-кортикального кольца может генерировать эти "субрутины", приводя к неуместным, несоответствующим и непредвиденно повторяющимся ритуалам по типу груминга.

Подобное допущение наталкивается на некоторые проблемы, поскольку такие неотъемлемые аспекты ОКР, как навязчивые мысли и побуждения, внутренняя борьба, не могут быть смоделированы у других видов. К тому же моторные паттерны груминга при ОКР не являются аномальными сами по себе и их аномальность определяется их избыточностью и неуместностью. Таким образом, поиски типов поведения животных, релевантных ОКР, заставляют обратиться к тем паттернам, которые либо повторяются, либо неуместны.

Смещенное поведение полностью удовлетворяет критериям модели компульсивных ритуалов, которые проявляются повторяющимися и контекстуально неуместными поведенческими актами, сходными с грумингом, накоплением и др. Связь обсессивных симптомов и смещенного поведения с угрозой может стать основанием для подобного сравнения, с той оговоркой, что в отличие от смещенного поведения угроза при ОКР может не быть явной или реальной. Ясно, что у человека патологическое поведение происходит на таком высоком уровне интеграции, что может быть легко окрашено психологическими факторами.

Описывая особенности аутизма при шизоидных психопатиях, В.Е.Каган (1981) подчеркивает, что для таких индивидов характерен постоянный и непримиримый внутренний конфликт с самим собой, который связан с затрудненным развитием личности, а контрастность, полярность черт личности отражает стремление к равновесию и носит частично защитный, компенсаторный характер.

В рамках психоанализа высказывалось мнение, что проблема обсессивно-компульсивного характера заключается прежде всего в искажении воли: она направлена на контроль и руководство тем, что не может быть направляемо и не поддается контролю - на влечения, чувства и т.п. (Shapiro D.,1965). "Требовательный цензор" такой личности - родители: суровые, требовательные, опасающиеся успехов ребенка, который интроецировал родителя и идентифицировался с его стандартами и системой ценностей (Johnson S., 1993). Основные черты такой личности: постоянное напряжение, отделение мышления от чувств, сосредоточение на деталях (отстранение от истинных чувств и мыслей), постоянное сомнение, неестественность и направленность на выполнение социальных ролей, склонность быть очень ответственным и сознательным, ответственность за других, стремление не выходить за рамки. С одной стороны, на сознательном уровне такая личность воспринимает себя как сверхответственную, моральную, с другой - на бессознательном уровне у человека имеется убеждение, что он сделал что-то плохое и должен себя сильно контролировать.

Иными словами, для данного типа личности как раз и характерны такие проявления, как диссоциативность, амбитендентность, клишированность поведения, которое по своей сути носит агонистический характер.

2 Эмоциональная (аффективная) измененность

Эмоциональная измененность - зависимость поведенческой парафильной активности от аффективных нарушений, включающих в том числе амфитимические состояния с высокой значимостью негативных эмоциональных переживаний. Данная связь не ограничивается упоминающейся в МКБ-10 зависимостью только, например, эксгибиционистских тенденций и исключительно от периодов "эмоционального стресса или кризиса". Подобные связи обнаруживаются при любых формах парафильного поведения и с более широким спектром аффективных расстройств (депрессивных, дистимических, дисфорических и др.).

Среди парафильных стимулов особое значение приобретают негативные эмоциональные переживания. Наиболее ярким примером тому является феномен мазохизма, который J.Mоnеy (1987) считает самым наглядным случаем согласования противоположностей, распространимым на все парафилии, и для объяснения которого предлагает использовать теорию "противоположного процесса" (Solomon R.L., 1980). Данная теория позволяет объяснить закрепление различных форм аддиктивной активности, к примеру, ряд разновидностей рискующего поведения, реализации которых первоначально сопутствуют страх или отвращение, преобразующиеся затем в "эйфорический экстаз" с зависимостью от "опасного веселья", сопровождающего данное поведение. В основе подобной трансформации отвращения в зависимость J.Mоnеy усматривает нейрохимические основы противоположного процесса, связанные с освобождением эндорфина, собственного мозгового эйфорического опиатного пептида.

Сопровождая девиантные акты, негативные эмоции усиливают интенсивность возникающих при этом ощущений и степень последующей релаксации. Наблюдается перекрытие иных мотивационных составляющих с частичным отрывом от лежавшей некогда в основе сексуального акта первичной сексуальной потребности. Последний воспринимается лишь как средство разрядки, а побуждения к нему возникают в условиях, сопровождающихся аффективным напряжением и тревогой, требующих привычных, стереотипизированных способов разрешения ситуации. Поэтому парафильное поведение так часто напоминает "танец на лезвии бритвы" и может быть представлен как форма полимотивированного сексуального поведения, направленного на создание особой негативно-эмоциогенной ситуации с целью изменения функционального состояния психики.

Данный факт является еще одним доказательством того, что существуют неосознаваемые влечения к получению не только положительных, но и отрицательных эмоций. Основу таких влечений, проявляющихся в стремлении к созданию опасных и рискованных ситуаций, В.А.Файвишевский (1978) видит в сенсорной депривации системы отрицательной мотивации. Влечение к стимуляции данной системы, неосознаваемое в принципе в силу своего антибиологизма, всегда подвергается рационализации и возникает в сознании только под фасадом положительных влечений. Положительные эмоции родственны тенденциям развития, а отрицательные - потребностям сохранения и служат задачам удержания генетически заданных констант или ранее достигнутого в онтогенезе (Симонов В.П., 1981), что позволяет рассматривать их как не случайное явление, а столь же закономерное, как, например, ригидность и тревожность.

Предполагается, что негативные эмоциональные переживания связаны с угнетением правополушарных механизмов регуляции. Если учесть, что как в филогенезе, так и в онтогенезе они появляются раньше эмоций положительных, а при функциональном угнетении мозга исчезают последними и восстанавливаются первыми, то возникновение связанных с ними психопатологических состояний выглядит закономерным в ходе именно онто- и филогенетического регресса.

В объяснении закрепления той или иной аномальной реакции в структуре сексуального влечения нередко переоценивается роль оргастического или иного гедонистического эффекта, сопровождающего некое ключевое переживание, обычно детского или подросткового возраста. Эти представления исходят из гомеостатической модели побуждения, драйва либо из условно-рефлекторной теории.

Между тем предпочтения могут более успешно фиксироваться, когда последствия поведения вызывают усиление стимуляции, а не ее ослабление. Так, было показано, что научение животного происходит в ситуации, когда "награда" (например, неполная копуляция) не ведет к снижению побуждения и уменьшению напряжения, связанного с удовлетворением побуждения. H.Harlow утверждал, что обезьяны могут научаться разбирать предметы и решать головоломки без явного побуждения или подкрепления, за исключением вызываемых предметами и деятельностью самими по себе.

Более того, эксперименты Барбары Кон показали, что эмоциональный опыт, связанный с положительным и отрицательным подкреплением, влияет на восприятие, и по сравнению с нейтральными раздражителями вознаграждаемые и наказываемые стимулы воспринимаются лучше. Эти результаты, не умаляя значения вознаграждения, указывают на значение наказания как фактора, облегчающего восприятие. Таким образом, фактором, способствующим восприятию, является не только и не столько положительное подкрепление, сколько какое-то эмоциональное состояние, связанное с воспринимаемым объектом независимо от того, является оно положительным или отрицательным.

Все эти данные могут быть использованы для объяснения некоторых существенных особенностей парафильной активности, которая, во-первых, часто нацелена не на собственно сексуальную разрядку и имеет смыслом максимальное продление процесса возбуждения, а во-вторых, стимулируется в условиях негативного эмоционального переживания.

Учет этих обстоятельств может прояснить кажущуюся парадоксальность закрепления первого эротически-девиантного опыта, сопровождающегося выраженным и интенсивным аффективным переживанием, включающим часто такие негативные эмоции, как страх, стыд, отвращение, и не ведущим к четкой оргастической разрядке, ограничивающимся состоянием возбуждения. Нередко это можно было объяснить сочетанием этих эмоций с естественными эротически возбуждающими стимулами в виде наличия сексуального объекта, встреченного в эротическом контексте всей ситуации.

Другим аспектом эмоциональной измененности является аналог амбитендентности - эмоциональная амбивалентность. Подобный феномен наряду с формированием эмоций-микстов описан при истерических неврозах (Марута Н.А., 1992). Для лиц с парафилиями характерной является также амбивалентная окрашенность образа женщины.

Нейрофизиологическая база для формирования эмоций-микстов может быть связана с поражением миндалины, отвечающей за "взвешивание конкурирующих эмоций".

Третий феномен измененности эмоциональной сферы - рассогласование вегетативных, поведенческих и эмоциональных компонентов поведения. Он представляется связанным с патологией гипоталамуса, который принимает участие в интеграции перечисленных составляющих в поведенческом акте. Рассогласование между субъективными переживаниями и вегетативной основой эмоций может также быть результатом изменения корково-подкорковых отношений.