Отдельно оценивался характер усвоения и удержания инструкции; наличие и степень выраженности патологической инертности раз возникших стереотипов

3. Отдельно оценивался характер усвоения и удержания инструкции; наличие и степень выраженности патологической инертности раз возникших стереотипов.

Оценки состояния мнестических процессов - слухоречевой и зрительной памяти - фиксировались в соответствующих разделах карты, для которых общими являлись параметры: общая оценка непосредственного воспроизведения стимульного материала; объем непосредственного воспроизведения; оценка прочности следов в условии интерференции (гомо- и гетерогенной) - отсроченное воспроизведение; интегративная оценка избирательности следов. Представление о характере и степени дефицитарности данного механизма давал анализ нижеследующих параметров, отражающих наличие и степень выраженности патологических феноменов: (для слухоречевой памяти) нарушение воспроизведения заданного порядка предъявляемых для запоминания элементов стимульного ряда; наличие парафазий (литеральных и вербальных); контаминации двух групп предъявляемого материала; конфабуляции и привнесения (воспроизведение не предъявляемого материала); привнесения из предыдущих проб; неконтролируемое воспроизведение одного и того же элемента.

Для зрительной памяти: нарушение порядка; наличие параграфий; реверсий; контаминаций; привнесений. При исследовании слухоречевой памяти оценивалось влияние смысловой организации материала на характер запоминания. Общим для двух разделов являлся параметр динамики воспроизведения, дававший возможность зафиксировать наличие колебаний, истощаемости, плато-феномена.

5. Зрительный гнозис. В соответствующем разделе фиксировалось: наличие ошибок узнавания (парагнозии); наличие тенденции к фрагментарности восприятия (нарушение сложного симультанного синтеза)

6. Зрительно-пространственные представления. Данный раздел составляли параметры: наличие тенденции к игнорированию левой стороны перцептивного поля; состояние метрических, координатных, структурно-топологических, проекционных представлений; тип стратегии копирования фигуры Тейлора; наличие поворота фигуры Тейлора на 90 градусов; различия в воспроизведении материала правой и левой рукой.

7. Двигательные функции. Фиксировались следующие параметры: оценка мышечного тонуса; наличие тремора; пространственная составляющая движений; кинестетическая составляющая движений; динамический праксис (формирование "кинетических мелодий"); характер (первичное или вторичное, связанное с недостаточностью одной из рук) и степень нарушения реципрокного взаимодействия; патологическая инертность раз возникших стереотипов (двигательные персеверации); тенденция к эхопраксии.

8. Тактильные функции. В карте фиксировались оценки выполнения вышеописанных проб для обеих рук.

9. Для оценки речи были введены следующие параметры: оценка фонации и модуляции; оценка интонационной составляющей; наличие и степень дизартрических нарушений; степень речевой активности; наличие тенденции к эхолалии; состояние фонематического слуха (звена звукоразличения); нарушение кинестетической составляющей тонких артикуляторных движений; нарушение серийной организации высказывания; оценка понимания логико-грамматических конструкций (квазипространственные представления); темп речи.

10. При исследовании счетных операций отмечалось наличие различных по характеру ошибок: связанных с недостаточностью оперативной памяти и являющихся следствием колебаний внимания; с упрощением программы действий и патологической инертностью раз возникших стереотипов; обусловленных дефицитом пространственной составляющей.

Количественные значения большинства параметров, отражающих интегративную оценку состояния функции или ее звеньев, соответствовали следующей системе оценок: оценка "0" выставляется при отсутствии каких-либо нарушений; "1" - при легких нарушениях, поддающихся самостоятельной коррекции со стороны испытуемого; "2" - при средней, умеренной выраженности нарушения, значительном количестве ошибок, возможности выполнения задания лишь с подсказкой и коррекцией со стороны экспериментатора; "3" - при наличии грубых нарушений, полной невозможности перейти к адекватному выполнению задания. Основанием для выбора такой системы оценок послужили нормативные данные, а также критерии, разработанные лабораторией нейропсихологии (под руководством Л.И.Московичюте) Института Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. При исследовании мнестических процессов использовалась система баллов, изложенная в методических рекомендациях по количественной оценке нарушений памяти у неврологических и нейрохирургических больных ( Кроткова О.А., Карасева Т.А., Найдин В.Л., 1982).

К данной стандартизованной системе оценок были добавлены результаты количественного анализа частоты встречаемости различных феноменов нарушения избирательности следов памяти (парафазий, параграфий, реверсий, контаминаций, привнесений, неконтролируемого воспроизведения одного и того же элемента ) в условных единицах, отражающих наличие и степень выраженности данного феномена. Подобная система оценок использована для шкалирования степени выраженности ряда других патологических феноменов (фрагментарность восприятия, парагнозии, левостороннее игнорирование, персеверации, эхопраксии и т.д.): оценка "0" - отсутствие нарушений (феномена); оценка "1" - единичные феномены или наличие тенденции к их актуализации; оценка "2" - феномен выражен.

Пункты карты, требующие учета качественных характеристик отражаемых явлений, имели шкалы оценок, соответствующие количеству возможных или выбранных для учета альтернатив (во всех случаях оценка "0" выставлялась при отсутствии нарушений).

В ходе количественного анализа данных оценивалась частота встречаемости параметра в выборке (процент испытуемых в группе отвечающих заданному критерию); рассчитывался средний балл в процентном отношении к максимальной оценке по заданному параметру.

Для количественной оценки данных исследования профиля функциональной асимметрии рассчитывались значения: коэффициента правой руки (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1981), коэффициента правого глаза и коэффициента правого уха.

Значения коэффициентов правой руки меньше -20% расценивались как доминирование левой руки, в интервале от -20% до 20% - как отсутствие преобладания какой-либо из рук (амбидекстрия) и больше 20% - как доминирование правой руки, аналогичные градации были выбраны и для значений коэффициента правого глаза; для шкалирования показателей коэффициента правого уха были определены следующие интервалы значений: меньше -10%, от -10% до 10% и больше 10%.

Следует отметить, что приведенные в литературе градации этих коэффициентов и данные о распределении их значений в популяции (для нормы) весьма неоднозначны. Однако независимо от этого использование вышеприведенных шкал позволяет оценить соотношение степени и характера латерализации функций в выделенных экспериментальных группах.

С помощью инструментов статистической обработки данных проверялись гипотезы о наличии различий в уровнях эмпирического распределения исследуемого признака в сравниваемых выборках (на основе вероятности, соответствующей одно- и двустороннему t-критерию Стьюдента), для определения связи между признаками рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты исследования

Структура нарушений основных высших психических функций лиц с парафилией и испытуемых без расстройств влечения на основе сопоставления степени дефицита отдельных составляющих психических процессов и выраженности патологических феноменов¹ .

В основной экспериментальной группе (36 испытуемых с парафилией) на первый план выступали нарушения мнестических процессов с преобладанием дефицита в сфере зрительной памяти, недостаточность ряда составляющих зрительно-пространственных представлений, двигательных функций и счетных операций.

Так, в соответствии с интегративной оценкой непосредственного воспроизведения материала при исследовании слухоречевой памяти (рис. 5.1) нарушения составили около 38% от максимального уровня. Недостаточность различной степени выраженности была выявлена в 55,6% случаев, при этом у 39% испытуемых данное звено вербальной памяти обнаруживало значительные и грубые нарушения.

Рис. 1 Степень нарушения различных составляющих слухоречевой памяти у лиц с девиантным сексуальным поведением.

Примечания: нв - интегративный показатель непосредственного воспроизведения следов; V - объем непосредственного воспроизведения; пр.(гет.) - прочность следов в условиях гетерогенной интерференции; пр.(гом.) - прочность следов в условиях гомогенной интерференции; изб.- избирательность слухоречевой памяти.

* - P < 0,05

Следует отметить, что ведущим патологическим механизмом в большинстве наблюдений являлось нарушение избирательности следов (47,2%), тогда как показатель дефицита объема слухоречевой памяти составил 19,4%. Среди феноменов нарушения избирательности следов превалировали: несоблюдение заданного порядка элементов, литеральные парафазии, значительной была частота встречаемости неконтролируемого воспроизведения одного и того же слова.

Другим выраженно дефицитарным звеном в сфере слухоречевой памяти оказалась прочность следов при отсроченном воспроизведении в условиях гетерогенной интерференции (52%), что явилось статистически достоверным различием при сопоставлении группы лиц с парафилией и группы без парафилии, при этом патологическое влияние гомогенной интерференции в среднем по группе не превышало 24%.

Как отмечено выше, более грубые нарушения были характерны для невербальной, зрительной памяти. Так, интегративная оценка дефицита этой функции составила 67%. В 25 случаях из 36 (69,4%) эти нарушения достигали средней и грубой степени выраженности. Также как и в слухоречевой памяти, ведущим нарушенным звеном являлся механизм избирательности следов (55,6%), при показателях сужения объема и прочности следов соответственно 27% и 31%. Наиболее часто встречающимися феноменами нарушения избирательности следов зрительной памяти были параграфии и реверсии (в 80% и 75% случаев), у 39% и 25% испытуемых данные феномены носили множественный устойчивый характер и в большинстве наблюдений не поддавались коррекции.

Анализ профилей основной экспериментальной группы лиц с парафилией и группы сопоставления (без парафилии), построенных на основе показателей средней выраженности нарушений по каждому из фиксируемых параметров, не выявляет значительных различий в структуре нарушений основных высших психических функций, однако есть ряд тонких отличий, которые могут быть рассмотрены в качестве тенденций или признаков таких фактов, которые могут быть вскрыты на другом уровне анализа.

Так, в отличие от основной группы в группе сопоставления в сфере мнестических функций наблюдалось несколько более выраженное нарушение слухоречевой памяти и несколько меньший дефицит зрительной памяти.

В структуре нарушения вербальной памяти во второй группе выше степень недостаточности объема, патологического влияния гомогенной и значительно ниже - гетерогенной интерференции (t" 0,04); среди феноменов нарушения избирательности следов выше показатели нарушения порядка элементов, литеральных парафазий, контаминаций групп элементов и ниже - вербальных парафазий и конфабуляций. В зрительной памяти наблюдалось снижение показателей нарушения объема, прочности следов, параграфий и реверсий; некоторое повышение степени нарушения порядка элементов.

Определенное преобладание дефицита невербальных когнитивных процессов в структуре нарушения высших психических функций в основной группе подтвердилось и результатами исследования зрительно-пространственных представлений. Анализ выполнения соответствующих функциональных проб указывал на значительную недостаточность этих процессов. Интегративная средняя оценка степени нарушения зрительно-пространственных представлений составила 57% от максимального дефекта. В 64% случаев состояние функции характеризовалось выраженной и грубой степенью нарушений. Наиболее дефицитарными в среднем по группе являлись метрические (44%) и координатные (47%) представления с некоторым преобладанием последних при относительной сохранности структурно-топологических (26%) и проекционных (29%) представлений.

При этом в данной группе все составляющие оптико-пространствнных представлений были нарушены в большей степени, чем в группе лиц без парафилии.

При исследовании зрительного гнозиса в обеих группах в большинстве случаев не было выявлено выраженных нарушений, однако следует отметить наличие в % наблюдений лиц с парафилией некоторой тенденции к фрагментарности восприятия (недостаточность сложных симультанных синтезов) и в % - к игнорированию левой стороны перцептивного поля. В группе лиц без расстройств влечения данные феномены имели место соответственно в 40,91% и 36,36% случаев.

В сфере двигательных функций у испытуемых основной экспериментальной группы на первый план выступают нарушения динамического праксиса с незначительным преобладанием дефицита левой руки и реципрокного взаимодействия с превалированием выраженного первичного дефицита. При этом случаи вторичного нарушения, связанные с недостаточностью левой руки, встречались несколько чаще, чем вызванные дефицитарностью правой. В 58% наблюдений имели место трудности усвоения моторной программы в сочетании с тенденцией к патологической инертности стереотипов, в 38% можно было говорить о наличии некоторой тенденции к эхо-феноменам в двигательной сфере.

Кинестетическая составляющая движений и тактильные функции в большинстве случаев не обнаруживали грубых нарушений, однако по всем показателям соответствующие функциональные пробы выполнялись несколько хуже левой рукой, чем правой.

Сравнительный анализ состояния двигательных функций в рассматриваемых группах позволяет говорить о большей степени выраженности нарушений большинства составляющих у лиц с парафилией. Вместе с этим наблюдалось некоторое различие соотношения между дефицитом левой и правой рук для некоторых проб: в основной экспериментальной группе оно было чуть меньше, что связано с незначительным повышением степени дефицита правой руки. Напротив, показатели недостаточности тактильных функций чуть выше во второй группе.

Средняя степень нарушения счетных операций у лиц с парафилией достигала 46%. При этом у 44,12% испытуемых выполнение экспериментальных заданий было значительно нарушено, что в большинстве наблюдений связано с наличием феноменов упрощения программы действий, персевераторных ошибок и недостаточностью оперативной памяти и колебаниями внимания, реже встречались ошибки пространственного характера.

В группе сопоставления счетные операции нарушены были в меньшей степени (35%), ниже была частота персевераторных и пространственных ошибок и несколько выше показатель ошибок, связанных с дефицитом оперативной памяти.

Следует обратить внимание на ряд интегративных параметров, одним из которых является оценка состояния нейродинамической составляющей психических процессов. Ее недостаточность различной степени среди лиц с парафилией имела место в 88,89% случаев и наиболее часто выражалась колебаниях внимания, активности и работоспособности, флуктуациях темпа деятельности испытуемых и феноменах нарушения избирательности психических процессов, при этом признаки истинного истощения психических процессов наблюдались крайне редко. В структуре нарушения нейродинамической составляющей испытуемых без парафилии несколько меньшим был показатель колебаний внимания и незначительно выше - степень истощаемости психических процессов.

Трудности усвоения и удержания программы действий и патологическая инертность раз возникших стереотипов в первой группе достигали соответственно 26,5% и 35%, а во второй - 27,8% и 29,6%.

В эмоциональной сфере у 36,76% испытуемых с парафилией отмечалось наличие колебаний фона настроения, в группе сопоставления - в 52,63% случаев. В различной степени сниженное настроение имело место соответственно в 75,86% и 68,42% наблюдений, преобладание положительного фона настроения и эмоциональных реакций (в ряде случаев с некоторым оттенком эйфории) отмечалось у 24,14% испытуемых I группы и в 15,79% случаев во II группе. Для испытуемых обеих групп было характерно некоторое сужение диапазона эмоциональных реакций. Наличие неадекватных эмоциональных реакций на ситуацию исследования, на успех/неуспех в выполнении экспериментальных заданий в I группе встречалось несколько чаще (34,48% ), чем во II группе (26,32%).

Несмотря на то, что большинство приведенных выше различий между группами не достигало уровня статистической значимости (критерий Стьюдента), данный вид анализа (по средней степени выраженности нарушений отдельных составляющих психических процессов и патологических феноменов) позволяет обрисовать усредненную картину состояния отдельных психических процессов в исследуемых группах и указать, пусть лишь на уровне тенденций, на характер различий между ними.

Таким образом, среди лиц с парафилиями преобладали расстройства в сфере зрительной памяти и зрительно-пространственных представлений по сравнению с испытуемыми с девиантным сексуальным поведением без расстройств влечений, у которых несколько чаще наблюдались расстройства слухоречевой памяти.

Другой подход может заключаться в анализе каждого конкретного наблюдения с оценкой представленности симптоматики, патогномоничной для дисфункции определенной латерализации (полушарные факторы, связанные преимущественно с деятельностью задних, теменно-височных отделов), недостаточности передних отделов головного мозга, факторов межполушарного и подкорково-коркового взаимодействия в структуре нарушения психических процессов. Это позволило бы выявить соотношение между различными нейропсихологическими факторами, а соответственно - и определенными мозговыми системами в интегративной деятельности мозга, вне зависимости от колебания степени нарушений у разных испытуемых.

Сравнительный анализ групп на уровне макрофакторов

Для более адекватного анализа собственно церебральных факторов и особенностей мозговой организации психических процессов у испытуемых рассматриваемых групп были введены интегративные параметры: нарушения, патогномоничные для дисфункции правого полушария головного мозга (D), нарушение левополушарных факторов (S), феномены, связанные с недостаточностью подкорково-корковых взаимодействий (SC-C), межполушарных взаимодействий (IHC) и передних отделов головного мозга (F). Все они оценивались для каждого отдельного испытуемого с акцентом не на выраженности отдельных симптомов или патологических феноменов, а на их соотношении в структуре нарушений и на том, насколько полно представлен комплекс нарушений, патогномоничных для дисфункционального состояния того или иного из выделенных мозговых макрофакторов.

В результате был получен ряд фактов, свидетельствующих о статистически достоверных различиях между группами сопоставления по некоторым из введенных интегративных параметров (рис.5.2).

Рис. 2 Макрофакторы.

Примечание: * - P < 0,05 (двусторонний t-критерий); ' - P < 0,05 (односторонний t-критерий)

Так, в группе лиц с парафилией по сравнению с группой испытуемых без расстройств влечения преобладал показатель D, соответствующий правополушарным расстройствам (t" 0,04) и достоверно ниже был показатель недостаточности левополушарных факторов S (t" 0,04). На уровне тенденции было выявлено преобладание в I группе недостаточности субкортикально-кортикальных и межполушарных взаимодействий (соответственно t" 0,04 и t" 0,08 по одностороннему t-критерию).

Таким образом, на основе полученных данных можно говорить о том, что для парафилии в целом характерна прежде всего дефицитарность правого полушария, при этом в группе лиц без парафилии не наблюдается отчетливого латерального акцента нарушений.

Однако следует отметить, что группа лиц с парафилией была весьма неоднородна, так как состояла из испытуемых с различными видами расстройств влечения. Несмотря на то, что, по мнению ряда авторов, они представляют собой различные этапы формирования единого парафильного синдрома, в рамках дизонтогенетической концепции сексуальных девиаций (Васильченко Г.С., 1990) определенные формы аномалий влечения отражают нарушения определенных стадий психосексуального развития, что позволяет предположить существование различий в этиопатогенетических механизмах формирования данных расстройств. Это, в свою очередь, может находить определенное отражение в особенностях церебрального онтогенеза, а следовательно - актуального состояния функциональных систем и мозговой организации психических процессов.

Группы с различными видами парафилии

Для дальнейшего анализа среди лиц с парафилией были выделены следующие подгруппы: 17 испытуемых с агрессивно-садистическими тенденциями (I.1), 17 - с неагрессивными формами расстройств влечений (I.2), среди них 9 лиц с гомо- и гетеросексуальной педофилией без агрессивных компонентов поведения (I.2.a) и 8 - с эксгибиционизмом (I.2.b). Было проведено сравнение представленности различных мозговых макрофакторов (симптомокомплексов) в структуре нарушений и средней степени выраженности отдельных параметров у различных групп испытуемых. Каждая из выделенных выше групп сопоставлялась по приведенным показателям с группой лиц без парафилии, группа лиц с садизмом (I.1) сравнивалась с группой испытуемых с неагрессивными формами расстройств влечений в целом (I.2), а также с каждой из составляющих ее подгрупп (I.2.a и I.2.b). Кроме этого, последние сравнивались между собой. Ниже приводятся результаты анализа в форме описания относительных особенностей каждой из подгрупп.

В сфере мнестических процессов во всех подгруппах отмечалось определенное преобладание показателей нарушения зрительной памяти над показателями недостаточности вербальной памяти, однако их величина и соотношение в различных подгруппах были неодинаковы. Так, наибольшая средняя степень нарушения слухоречевой памяти была в группе педофилии, а наименьшая - у испытуемых с эксгибиционизмом. Напротив, в зрительной памяти нарушения преобладали у последних.

Некоторые различия наблюдались и в структуре нарушений мнестических процессов, при этом общим было преобладание дефицита избирательности следов и патологического влияния гетерогенной интерференции (вербальная память).

Для оптико-пространственных представлений было характерно нарушение метрической и координатной составляющих, несколько меньшими эти показатели были в группе лиц с садизмом, при этом в ней чуть больше, чем в других группах, были представлены дефицит проекционных представлений и тенденция к игнорированию левой стороны перцептивного поля.

При анализе результатов исследования двигательных функций наибольший дефицит кинестетического фактора имел место в группе лиц с эксгибиционизмом, а наименьший - с садизмом, однако для последних было характерно несколько большее, чем в других группах нарушение, динамического праксиса.

В группе лиц с педофилией практически во всех видах праксиса и тактильных функциях отмечалось некоторое преобладание дефицита левой руки. Таковое наблюдалось и в группе лиц с садизмом при исследовании динамического праксиса, реципрокного взаимодействия и тактильных функций. В группе испытуемых с эксгибиционизмом показатели нарушения двигательных функций для правой и левой рук были практически одинаковыми, однако при оценке (средняя степень нарушения) выполнения пробы на локализацию прикосновений несколько большим был дефицит правой руки, а в пробах на дермолексию (чувство Ферстера) рассматриваемое соотношение, также как и в других группах, характеризовалось большей недостаточностью левой руки.

Первичная недостаточность реципрокного взаимодействия в группе садистов имела место в 31,25% случаев, вторичное нарушение в связи с дефицитом правой руки наблюдалось у 12,5% испытуемых и левой у 18,3%. В группе лиц с педофилией 44,4% имели первичную недостаточность, дефицит правой руки наблюдался у одного испытуемого и в одном случае - недостаточность левой руки. У 83% испытуемых с эксгибиционизмом отмечено первичное нарушение реципрокной координации различной степени выраженности.

По показателю средней степени нарушения счетных операций наиболее дефицитарными таковые были в группе лиц с педофилией (47,6%) и в наименьшей степени нарушенными (43,1%) - у лиц с садизмом. При этом для первых характерно некоторое преобладание ошибок, связанных с недостаточностью оперативной памяти и колебаниями внимания (27,8%), а для вторых на первый план выступали упрощение программы действий и ошибки персевераторного характера (30,6%), у испытуемых с эксгибиционизмом данные показатели составляли соответственно 26,7% и 38,8%.

Нарушения нейродинамической составляющей психических процессов имели место у всех лиц с эксгибиционизмом, у 88,2% испытуемых с агрессивно-садистическими поведением и 77,8% лиц с педофилией .

Сравнение групп с различными видами парафилии на уровне макрофакторов

В результате анализа интегративных показателей комплекса нарушений, характерных для дисфункции правого и левого полушарий (преимущественно височных и теменных структур), подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий и недостаточности передних отделов головного мозга было обнаружено, что у лиц с различными видами парафилии с разной степенью достоверности выраженность расстройств, связанных с дисфункцией правого полушария (D) (рис. 5.3), выше, чем в группе лиц без парафилии. В наибольшей степени это было характерно для лиц с

Рис. 5.3 Фактор D. Примечание: II - группа лиц без парафилии; I.1 - группа лиц с садизмом; I.2a - группа лиц с педофилией; I.2b - группа лиц с эксгибиционизмом.

* - P < 0,05

эксгибиционизмом (t" 0,04) и в наименьшей - для испытуемых с педофилией (t" 0,08 по одностороннему t-критерию).

Рис. 5.4 Степень выраженности нарушений, характерных для дефицита левого полушария (Фактор S). Примечание: II - группа лиц без парафилии; I.1 - группа лиц с садизмом; I.2a - группа лиц с педофилией; I.2b - группа лиц с эксгибиционизмом.

* - P < 0,05

Наиболее выраженные различия по показателю левополушарной недостаточности (S) (рис. 5.4) были обнаружены при сопоставлении групп II и I.1, так, в последней он был достоверно ниже (t" 0,02). На уровне тенденции этот показатель был несколько выше в группе педофилии, чем в группе с садизмом (" 0,06 по одностороннему t-критерию), и лица с педофилией были менее других групп отличны от лиц без расстройств влечения по показателю левополушарных расстройств (S).

Рис. 5.5 Фактор SC-S. Примечание: II - группа лиц без парафилии; I.1 - группа лиц с садизмом; I.2a - группа лиц с педофилией; I.2b - группа лиц с эксгибиционизмом.

' - P < 0,05 (односторонний t-критерий)

Были выявлены определенные различия (на уровне тенденций) между группами по фактору подкорково-корковых взаимодействий (SC-C) (рис. 5.5). Наиболее высоким данный показатель был в группе лиц с эксгибиционизмом и наименьшим - в группе без парафилии, различие групп по этому показателю соответствует t" 0,04 по одностороннему и t" 0,08 по двустороннему критерию Стьюдента, группа лиц с педофилией была практически идентична группе II (t=1).

По фактору межполушарного взаимодействия (IHC) и показателю состояния передних отделов головного мозга (F) достоверных различий между выделенными группами обнаружено не было. Однако следует отметить, что первый показатель был наибольшим у лиц с эксгибиционизмом и наименьшим - у испытуемых без парафилии, второй параметр наибольшей величины достигал в группе с агрессивно-садистическими тенденциями и наименьшей - в группе с педофилией.

В структуре нарушения высших психических функций в группе лиц с парафилией на первый план выступают симптомокомплексы, связанные с дисфункцией правого полушария (прежде всего височных отделов), и недостаточность подкорково-корковых и межполушарного взаимодействий, в меньшей степени представлены нарушения, связываемые с передними отделами коры головного мозга (левого полушария), и наиболее сохранны функции задних отделов левого полушария.

В группе лиц без расстройств влечения практически в равной степени представлена лево- и правополушарная симптоматика, с незначительным преобладанием последней, далее по степени убывания выраженности нарушений идут показатели недостаточности подкорково-корковых, межполушарных взаимодействий (наименьшие значения параметров IHC и SC-C среди всех групп) и дисфункции передних отделов головного мозга.

У лиц с агрессивным поведением преобладают недостаточность правополушарных функций подкорково-корковых взаимодействий, несколько в меньшей степени выражен дефицит межполушарного взаимодействия, затем следуют нарушения, связанные с дисфункцией передних отделов коры больших полушарий, и наиболее сохранны функции задних отделов левого полушария. При этом показатель недостаточности передних отделов головного мозга (F) является в этой группе наибольшим среди всех исследуемых групп, а недостаточность задних отделов левого полушария выражена здесь в наименьшей степени.

В группе лиц с педофилией параметры D, S, IHC, SC-C, F расположены в порядке убывания соответствующих им значений, при этом нарушения функций правого полушария, подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий являются наименьшими среди лиц с расстройствами влечения, показатель дисфункции фронтальных отделов (F) - наименьшим среди всех выделенных групп, а недостаточность задних (прежде всего височных) отделов левого полушария является наибольшей среди лиц с парафилией.

Наибольшая выраженность правополушарных нарушений (по сравнению со всеми группами) имеет место у лиц с эксгибиционизмом и является в данной группе ведущим нарушенным фактором. Для данной группы характерно и значительное расхождение между показателями D и S (так же, как в группе с садизмом, менее значительно это различие в группе лиц с педофилией и показатели D и S практически одинаковы в группе лиц без парафилии). Далее в порядке убывания степени дефицита следуют недостаточность подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий, нарушения передних и задних отделов левого полушария.

Таким образом, у лиц с эксгибиционизмом и испытуемых с садизмом наблюдалось преобладание дефицита правополушарных факторов по сравнению с недостаточностью левополушарных функций, а в группе с педофилией соответствующее различие было незначительным, что в определенной степени сближает ее с группой лиц без расстройств влечения.

Профили функциональной асимметрии

В результате измерения профиля функциональной асимметрии у 50 испытуемых были получены данные о частоте встречаемостии " левых" и " правых" значений коэффициентов и показателей, соответствующих отсутствию выраженной асимметрии функций (интервал небольших по модулю значений коэффициентов), в клинически различных группах.

Таблица 5.1 Соотношение функциональных симметрий-асимметрий в группах нормы, лиц с аномальным сексуальным поведением без парафилий и лиц с парафилиями (в %)

Латерал.	Н о р м а			Б е з п а р а ф и л и й			П а р а ф и л и и
признак	симметр.	а с и м м е т р и я		симметр.	а с и м м е т р и я		симметр.	а с и м м е т р и я
		левая	правая		левая	правая		левая	правая
Рука	9,5	4,5	86	25*	4,16	70,83	15,38	0	84,62
Нога	3	47,5	49,5	20,83*	16,67	62,5	42,31	11,54	46,15
Зрение	8	23,5	68,5	43,48*	39,13	17,39	36	24	40
Слух	33	8	59	26,08	26,09*	47,83	29,17	25	45,83

Примечания:

P< 0,01

Данные по норме взяты из работы Н.Н.Брагиной, Т.А.Доброхотовой (1981).

Из таблицы видно, что в группе лиц с аномальным сексуальным поведением в целом чаще, чем в группе нормы, встречаются симметрии по рукам, ногам и зрению, а также левая асимметрия слуха. В то же время группы лиц с парафилией и без такавой по данным показателям практически не различаются.

Таблица 5.2 Соотношение функциональных симметрий-асимметрий внутри группы лиц с парафилиями (в %)

Функции	Асимметр.	Садизм	Педофил.	Эксгибиц.
Рука	симметр	30	11,11	33,33
	левая	0	0	0
	правая	70	88,89	66,67
Нога	симметр	60	22,22	50
	левая	20	0	33,33
	правая	20	77,78	18,67
Зрение	симметр	40*	22,22*	83,33*
	левая	40	0	18,67
	правая	20	77,78	0
Слух	симметр	37,5	33,33	18,66
	левая	12,5	11,11	18,67
	правая	50	55,56	66,67

Примечание:

* P < 0,01

Как видно из таблицы, частота встречаемости симметрии зрения в группах лиц с педофилией, агрессивно-садистическим поведением и эксгибиционизмом значительно различается с отчетливым преобладанием при эксгибиционизме. По частоте встречаемости левых асимметрий и симметрий наиболее близкой к группе нормы предстает группа лиц с педофилией, а наиболее отличающейся - группа испытуемых с эксгибиционизмом, особенно по зрению.

Таблица 5.3 Соотношение типов индивидуальных профилей функциональной асимметрии по группам (в %)

Типы профилей		Норма	Без параф.	Парафил.	Садизм.	Педофил.	Эксгибиц.
Правый		25	4,17	11,54	10	22,22	0
Смешанный		75	95,83	88,46	90	77,78	100

Данные по норме взяты из работы Н.Н.Брагиной и Т.А.Доброхотовой (1988). Как видно из таблицы, в группе лиц с аномальным сексуальным поведением в целом смешанный тип профиля встречается чаще, чем в норме. Наименее от нормы отличаются лица с педофилией, наиболее - лица с эксгибиционизмом.

Таким образом, если говорить о накоплении признаков левшества и симметрии в целом среди различных групп испытуемых, то, при наличии статистически достоверного его возрастания в группе лиц с аномальным сексуальным поведением оно наиболее выражено в группе с эксгибиционизмом, наименее - у лиц с педофилией. В сопоставлении с результатами нейропсихологического обследования можно говорить, что признаки левшества и выраженность правополушарной дисфункции в группе лиц с парафилиями связаны между собой.

В заключение приведем пример полиморфного парафильного синдрома у левши.

Испытуемый Г., 32 лет.

Из анамнеза: о наследственности данных нет, переученный левша. Беременность у матери протекала с токсикозом первой половины срока. Отмечались снохождение, ночной энурез до 8 лет, детские инфекции, простуды, пневмония. Рос физически слабым, читать научился еще до школы. Любил уходить в лес, быть один. В детстве был обидчивым, легко ранимым, мог "закатить истерику", все бросить и убежать. Друзей никогда не было, только "приятели". В 7 лет была подружка, с ней просто разговаривал, когда их застал отец, то избил его. С 8-9 лет нравилось вешать кошек, бросать камни в собак, позже стал вешать и собак, при этом ощущал удовлетворение. Однажды выбросил кошку с 12 этажа, пошел добивать ногой, зрелище "вывороченных мозгов" доставило удовольствие. До сих пор любит играть в солдатиков, изготовляет их из глины, разыгрывает сражения; игры со спичками - красит их в разные цвета, ломает.

Мать "не замечал", к отцу до 11-12 лет относился хорошо, затем стал ненавидеть за то, что он бил его за плохую учебу, закрывал в туалете, гасил свет. До школы в основном жил у бабушки, к ней относился хорошо. Учился посредственно, часто прогуливал. Нравились русский язык, литература, писал стихи. Выщипывал волосы на лобке, так как не нравилась "волосатость". После 20 лет не может смотреть на свое отражение в зеркале, не нравится внешность, взгляд - "чужие глаза". Взрослым стал высокомерным, лживым, грубым с родителями, к работе относился с безразличием. При виде своей крови ощущал непонятное возбуждение и страх, чужая - "притягивала". В 1989 г. нанес себе самопорезы правой руки, боли не чувствовал, потом испытывал гордость, что выдержал это. Считает, что кисти рук у него не чувствуют боли. Умеет готовить, шить. Сшил себе сумку, кисет.

Из раннего детства помнит два эпизода, связанные с солдатами: когда те пробегали мимо, кидал им яблоки, однажды купался голым в пруду, увидел двух солдат (они его не видели), чего-то испугался и убежал, "побоялся, что они со мной что-нибудь сделают".

. В 5-6 классе нравилась девочка из-за "красивого лица". С 12 лет стал представлять себе другую семью - других родителей, много братьев-ровесников, сестру на 5-6 лет старше - "злую", которая заставляла его - с целью унизить - надевать женское белье, била его, при этих фантазиях появились первые эрекции.

Мастурбация с 12 лет перед зеркалом в нижнем белье, "катал член в руках", после того, как увидел мастурбацию в фильме, стал подражать. Затем для усиления ощущений стал одевать трусы, колготки, платья матери, смотрел на себя в зеркало, очень нравился себе, отмечались сильные эрекции, прорезал для этого дырку в трусах и колготах, мастурбировал. Потом стал ложиться на пол в женском платье, представлял, будто воображаемая старшая сестра мастурбирует его, при этом онанировал до эякуляции. Затем стал представлять, как она издевается, избивает его братьев-ровесников, которым придумывал имена, биографии. Стал собирать картинки с обнаженными детьми и подростками-мальчиками, критерием отбора было лицо, хотя не может описать, какое именно ему нравилось. Также не может описать внешность идеального сексуального партнера. Отобрав картинки, комплектовал "семью", давал всем имена, придумывал биографии, иногда (уже после 20 лет) 2-3 персонажа были "сестры", представлял, как их бьет старшая сестра, при этом видел себя со стороны. Картинки с понравившимся телом переделал-вырезал голову и приклеил свою, в таком виде включил в фантазии. Позже стал представлять себе приют для детей-бомжей, где начальник - взрослый мужчина - издевается над детьми, принуждает их к фелляции и анальному коитусу, избивает их, иногда среди его жертв представлял и себя. Особенно возбуждали сцены, когда видел мальчиков сбоку, вид полового члена и ягодиц возбуждал слабо. Стал стегать себя ремнем для усиления возбуждения, затем в фантазиях стегал других мальчиков. Хранил картинки под ковриком в туалете, где смотрел на них, вспоминал их историю", представлял их тела без лиц, при этом онанировал. С 18 лет стал записывать свои впечатления от мастурбации с картинками, при перечитывании записей перед глазами возникали зрительные образы-воспоминания, при этом мастурбировал. С 21 года стал представлять себе насильственную фелляцию и анальный коитус с мальчиками, сопровождавшиеся угрозами и запугиванием, обычно в темноте, лиц не различал, только тела, иногда сам был в роли жертвы. Последние полгода в фантазиях пил кровь из прокушенного предплечья мальчика.

Первая эякуляция в 12 лет при мастурбации в женской одежде перед зеркалом. Максимальный эксцесс при мастурбации - 4, в 21 год.

В 12 лет подросток старше на 4 года пытался совершить с ним анальный коитус, но не сумел ввести член в задний проход, совершал фрикции между бедер до эякуляции. Осталось воспоминание об унижении, "было противно". В 16 лет "осознал" влечение к мальчикам, однако ни к кому не испытывал чувства нежности, стремления заботиться или обратить на себя внимание. Даже к первому партнеру, с которым поддерживал отношения в течение двух лет, никаких чувств не испытывал - "давал деньги на водку, никогда не было стремления обнять, поцеловать - зачем?". Несколько раз, после команды голоса своего "двенадцатилетнего "Я", знакомился с женщинами, пытался ухаживать за ними, покупал цветы, но когда "приходил в себя" через 2-3 дня - не понимал, зачем ему это было надо, хотя в памяти сохранялось желание понравиться и т.п. Половые контакты с женщинами отрицает.

Реальные сексуальные действия начал с 21 года - знакомился с детьми, разглядывал их, старался запомнить внешность (без лица), затем онанировал дома при воспоминаниях. Затем появилось стремление трогать их половые органы. Запугивал, угрожал ножом, затаскивал жертвы в подвал, мастурбировал их, при этом реакция мальчика его не интересовала. Отмечает, что если смотрит мальчику в глаза, то пропадает сексуальное возбуждение и эрекция, старается не смотреть на лицо. Заставлял совершать у него на глазах взаимную фелляцию, позже - анальный коитус. В 1992 г. "перестал сдерживаться и бороться с собой", начал сам или с помощью других мальчиков заманивать жертвы в подвал, где при свете фонарика проводил сексуальные контакты с 12-13-летними мальчиками. Сначала выяснял возраст, имя, адрес, все это заносил в записную книжку, потом, перечитывая ее, вызывал у себя образы тел этих мальчиков и мастурбировал до эякуляции. Заставлял их "выбирать" - тянуть спички или на словах - наказание за то, что они ходят по подвалам -удары по ягодицам, фелляцию или анальный коитус. Когда один из них выбрал побои - избил его, но удовольствие от этого было слабым. Затем стал заставлять их сосать свой половой член, пытался ввести им член в задний проход. При анальном коитусе эякуляции ни разу не достиг, при фелляции -1-2 раза из всех многочисленных контактов. Эякуляции добивался либо при онанизме (один раз, когда его мастурбировал мальчик), при этом ставил 2-3 мальчиков в профиль, либо при мастурбации дома при воспоминаниях об очередном эпизоде в подвале. Пытался мастурбировать мальчиков, но это его возбуждало слабо.

Психический статус: поза закрытая, ноги скрещивает, жестикуляция симметричная, когда говорит о мальчиках, жестикулирует только левой рукой. Мимика бедная, неадекватно гримасничает, в основном левой половиной лица. Обнаженно, охотно описывает сексуальные подробности, при этом отмечается невербальное оживление. Голос мало модулированный, мышление непоследовательное, обстоятельное. Настроение с оттенком эйфории. Суждения конкретные, примитивные. Слышит голос своего двенадцатилетнего "Я"- он появляется в основном при оргазме, в течение 5-6 сек, - который осуждает его за онанизм. Иногда этот голос внезапно отдает ему команды, которым он не может сопротивляться: ухаживать за женщиной, уехать в деревню. Эти периоды не амнезирует, через 2-3 дня "приходит в себя", не понимая, зачем он это делал, и возобновляет прежнее поведение.

Неврологический статус: ослаблена конвергенция с обеих сторон, больше слева. Сглажена левая носогубная складка, девиация языка вправо. Рефлексы высокие, зоны расширены.

Соматический статус: правильного телосложения, оволосение лобка по мужскому типу. Внутрение органы без видимой патологии.

Половая конституция Кг=5,25; Ка=4; Кф=5; Ка/Кг=0,76; ТИ=1,92; индекс Таннера=82; Р.Е.=104,6

Нейропсихологическое исследование: состояние основных высших психических функций характеризуется легкой и средней степенью нарушений одних составляющих при относительной сохранности других. Так, в сфере мнестических процессов наиболее дефицитарным является механизм избирательности следов, что в слухоречевой памяти выражено больше при отсроченном воспроизведении материала в виде множественных привнесений из предыдущих проб, воспроизведения не предъявлявшихся слов, нарушения порядка элементов. В зрительной памяти эти нарушения связаны с устойчивыми ошибками пространственной ориентации фигур при непосредственном воспроизведении материала. В оптико-пространственной деятельности наиболее нарушенными явились координатные, метрические представления. Наблюдалась и некоторая недостаточность структурно-топологических и проекционных представлений, при этом значительные трудности вызывало копирование куба левой рукой. Выявлена тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля. В сфере двигательных функций наиболее выраженными были нарушения динамического праксиса. В счетных операциях отмечалось упрощение программы действий, персевераторные ошибки, ошибки, связанные с недостаточностью оперативной памяти и колебаниями внимания. В графических пробах наблюдался пропуск букв, разорванность написания и легкая тенденция к персевераторному повторению элементов. Отмечается феномен зеркального письма.

Заключение: наблюдаемые нарушения могут свидетельствовать о функциональной недостаточности медиобазальных лобных и височных отделов с правополушарным акцентом. Вместе с этим ряд патологических феноменов является характерным для лиц с левшеством. Предположение о латерализации нарушений имеет с определенную долю условности, так как нельзя не учитывать особенности мозговой организации по левшескому типу.

Профиль функциональной асимметрии: Кпр=-55, ведущая нога - правая, ведущий глаз - левый, Кпу= - 43.

Диагноз: полиморфный парафильный синдром (садомазохизм, аутоэротизм, гомосексуальная эфебофилия). Преждевременное психосексуальное развитие. Шизофрения на органически неполноценной почве. Феномен двойной личности.

Клинические особенности данного случая, такие, как необычная полиморфность симптоматики, сценоподобность патологического фантазирования с представленностью в нем всех модальностей, осознавание с хорошей вербализацией подробностей своих переживаний, наконец, феномен двойной личности, представляются связанными прежде всего с необычной мозговой организацией испытуемого.

Макрофакторы и сексуальный дизонтогенез

Вследствие малого количества наблюдений статистически достоверных различий выявить не удалось, однако можно говорить об определенной тенденции к нарастанию числа пораженных макрофакторов в ряду: задержка пубертатного развития - преждевременное половое развитие - дисгармония пубертата.

Нейропсихологические факторы и расстройства половой идентичности

При анализе связи между степенью недостаточности различных нейропсихологических факторов и степенью расстройств половой идентичности было выявлено наличие положительной корреляции между выраженностью феноменов, свидетельствующих о дефиците межполушарных взаимодействий (IHC), и увеличением степени расстройств половой идентичности (P< 0,05).

Говоря об искажении половой идентичности, следует учитывать и выраженное преобладание в структуре нарушений недостаточности правополушарных функций у лиц с аномальным сексуальным поведением, так как именно структуры правого полушария являются субстратом для формирования " схемы тела" как образа " физического Я" , лицевого гнозиса, восприятия эмоциональной экспрессии других людей, что во многом определяет становление полового самосознания и полоролевого поведения.

Резюме

Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о наличии у лиц с расстройствами влечений различных по степени выраженности нарушений высших психических функций с преобладанием недостаточности правополушарных процессов, подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий, причем по первым двум параметрам группа лиц с парафилией достоверно отличается от лиц без расстройств влечения.

С учетом отсутствия у большинства лиц обследованного контингента очаговых поражений мозга и имеющихся анамнестических данных о пренатальной и ранней постнатальной патологии можно предположить, что наблюдаемые нарушения являются результатом специфического варианта церебрального развития в условиях дефекта.

Выявлено также значительное расхождение в степени дефицита право- и левополушарных процессов при отсутствии четкого латерального акцента в группе лиц без парафилии.

Обнаружены определенные различия между группами испытуемых с различными видами парафилии: так, отмечалась определенная близость по ряду показателей группы лиц с педофилией и без расстройств влечения, тогда как испытуемые с садизмом и эксгибиционизмом в значительной степени отличались от испытуемых без парафилии.

Наибольшая выраженность нарушений, свидетельствующих о правополушарной недостаточности имела место у испытуемых с эксгибиционизмом, для них и для лиц с садизмом было характерно значительное преобладание этих нарушений над показателями левополушарного дефицита (задние отделы), при этом у последних они были представлены в наименьшей степени по сравнению с остальными группами. Для лиц с педофилией и испытуемых без расстройств влечения общим было незначительное расхождение степени дефицита лево- и правополушарных процессов. Нарушения, связанные с недостаточностью передних отделов мозга, в наибольшей степени были характерны для лиц с агрессивно-садистическим поведением и в наименьшей для испытуемых с педофилией.

Также на уровне тенденций можно отметить большую представленность дефицита подкорково-корковых взаимодействий у испытуемых с эксгибиционизмом и садизмом. При некоторой общей для парафилий недостаточности межполушарных взаимодействий, в наибольшей степени она была выражена в группе испытуемых с эксгибиционизмом.

При общем накоплении факторов левшества при парафилии была обнаружена определенная связь между ними и степенью правополушарной дисфункцией. Можно предположить, что особенности мозговой организации психических процессов у лиц с аномальным сексуальным поведением, характеризующиеся снижением степени функциональной асимметрии в могут быть связаны с искажением процесса половой дифференцировки мозга.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.rusmedserv.com/