Врожденные пороки. 2- приобретенные , 3- оперированные

1. Врожденные пороки. 2- приобретенные , 3- оперированные.

Приобретеные пороки: При сильном проявлении порока у женщины снижает-

ся фертильность.

Митральный стеноз: 1-я степень , без активного ревматизма -- бере-

менность разрешена. 2я и 3я степени ( d= < 1.5 см) -- беременность про-

тивопоказана.

Митральная недостаточность: Акивный ревматизм и нарушение кровообра-

щения -- беременность противопоказана. Комбинированный порок -- то же.

Пролапс митрального клапана -- беременность разрешена.

Аортальные пороки у беременных всречаются редко. Аортальный стеноз

-- вопрос о продолжении беременности решается индивидуально. Аор-

тальная нелостаточность-- прерывание беремеости.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Беременность возможна при отсутствии легечной ги-

пертензии. М.б. сброс слева направо -- беременость возможна при отсут-

ствии выраженных гемодинамических нарушений ( легочная гипертензия ).

Сбрс справа налево -- беременность портивопоказана ( тетрада Фалл, син-

дром Эйзенмейера). При дефекте перегородки беременность возможна.

ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ: количество их в последнее время возрастает. Эти

женщины принимают антикоагулянты. Беременность возможна после операции

комиссуротомии, ликвидации дефекта перегородки. После протезирования

клапанов и биопротезов беременность противопоказана.

Степени риска осложнений у беременных с пороками сердца:

1я степень. нарушение кровообращения (НК ) - 0 ; ревматизм ( Р ) - 0

2я степень НК -1 ; Р - 1

3я степень НК -2 ; Р - 2 ; аритмии.

4я степень. -- дистрофические изменения в миокарде.

При 1-2й степени беременность возможна, при 3-4й -- противопоказана.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

1. Невынашивание - 7-8%. Проводят сохранительную терапию.

2. Гипотрофия плода. - 40%. Улучшение маточно-плацентарного кровообра-

щения ( трентал, эуфиллин). Насыщение организма ребенка липидами ( эс-

сенциале). Повышение устойчивост плода к гипоксии (пирацетам).

3. Гестоз: при пороках сердца, ГБ, заболеваниях почек.

4. Тазовое предлежание плода.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: При 1й и 2

более тяжелых случаях - противопоказана.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

За период беременности предусмотрено 3 плановых госпитализации. Среди

женщин несвоевременно вставших на учет в ЖК и пренебрегающих госпитали-

зацией смертность в 10 раз выше.

1я госпидалзация - до 12 нед.

2я ---- 28-32 нед.

3я --------------- 37 нед.

При 1й госпиализации выясняется возможность развития полноценной бере-

менност и родов. До 12й недели степень влияния беременности на сердеч-

но-сосуистую систему минимадльно, в этот период выясняется степень рис-

ка развития осложнений. До 5й недели возможна вакуум-аспирация; до 12й

недели - выскабливание. Т.о. беременость можно прервать с минимальными

для женщины потерями.

2я госпитализация - 28 недель - максимальная нагрузка на сердечно-со-

судистую систему, возможны срывы. Проводится профилактика ревматизма и

кардиотоническая терапия ( дигиталис).

3я госпитализация - 37 нед. - пофилактика ревматизма и кардиотоничес-

кая терапия, подготовка к родам.

Женщины с сердечной недостаточностью очен чувствительны к кровопоте-

ре. Выгодне вести роды per vias naturalis. Необходимо обеспечить подго-

товку женщины к родам. Подготовить шейку матки простагаландинами ( цер-

випост) -- аспирин и другие НПВС их угнетают. Полноценное обезболива-

ние т.к. боль может спровоцировать наруение кровообращения, кардиотони-

ческая терапия. Усуорение вторго периода -- перенеотомия. Профилактика

кровотечения в 3м и раннем послеродовом периоде-- метилэргометрин 1мл,

или окситоцин 1мл в/в. Ранняя амниотомия -- более плавное перераспреде-

ление крови.

Аномалии сократительной деятельности матки. Роды имеют тенденцию к

стремителному течению. Вводят партусистен, бреканил, фторотановый нар-

коз ( но фторотан кардиотоксичен).

Акушерские щипцы-- инструмент, предназначенный для наложения на го-

ловку доноеного или почти доношенного плода. Щипциы накладывают для ис-

ключения потуг. При пороках сердца щипцы накладывают при одышке, нару-

шениях кровообращения, митральных стенозах, нарушениях кровообращеня в

анамнезе ( в предыдущих родах), при активности рвматического процесса,

при наличии эндокардита.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ : При активности ревматического процесса, при нару-

шени кроввообращения по левожелудочковому типу.

 ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Профилактика ревматизма. При активном ревматизме, нарушениии кровооб-

ращения, стойких аритмиях - лактация запрещается. В стационаре ро-

дильница находится 12-14 дней, т.к. нарушение кровообращения может нас-

тупить в поздние сроки.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО ( ГБН)

РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

║ ГБН -- это следстивие иммунизации на эритроцитарные, лей-║

║ коцитарные и тромбоцитарные антигены между матерью и пло-║

║ дом. ║

Частота несовместимости в супружеских парах ок. 13%. Частоа ГБН

ок.0.5%. Антенатально погибает 13% детей, интранатально 1% , постна-

тально- 40%. В последующих периоах высок процент инвалидизации детей,

отставание в физическом и психическо развитии.

Ребенок наследует группу крови и резус от обих родителей. В системе

АВ0 существует 4 оснсвные группы и 15 подгрупп. В системе Rh - 3 под-

группы: Rh(+) = C,D,E ; Rh(-) = c,d,e.

На плодные антигены (АГ) вырабатываются антитела (АТ) матери ^#& ком-

плекс повреждений кроветворной сисемы плода. Гемолиз ^#& увеличение чис-

ла молодых эритроцитов, увеличение билирубина ^#& интоксикация и повреж-

дения внутренних органов. Сердечно-сосудистая недостаточность, белко-

вообразвательная недостаточность печени, недостаточнось мочевыдели-

тельной системы, билирубиновая энцефалопатия.

Клинически выделяют 3 формы ГБН.

АНЕМИЧЕСКАЯ форма -- снижен Hb ( в норме до 120 г/л). Одновременно сни-

жается объем гематокрита ( в норме 30-40% ). Изменяются белковые фрак-

ции крови, уровень глюкозы и снижается pH крови( в норме 7,45 (в/у);

сниженной считают ниже 7.35)

ЖЕЛТУШНАЯ-------- прокрашиваются все органы, покровы и воды.В водах

зелноватый меконий ( в/у гипоксия плода), м.б. в/у гибель.

ОТЕЧНАЯ ------ отек клетчаткии кожи, асцит, сердечно-сосудистая не-

достаточность, билирубиновая энцефалопатия.

По классификаци ВОЗ различают:

-- гемолитическая анемия без желтухи и анасарки

-- гемолитическая анемия с желухой

-- гемолитическая анемия с анасаркой.

АТ в основном приобретают во время беременности Rh(+) плодом. Во

время первой беременности титр АТ незначительный. При попадании 0.25 мл

крови плода матери иммунизируются 9% женщин, при попадании 3мл -- 20%.

Попаданию АГ способствуют инфекционные заболевания-- изменяют проницае-

мость сосудистой стенки.

ГБ м.б. и по лейкоцитарным и лимфоцитарным АГ.

ТЕЧЕНИЕ КОНФЛКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Самопроизвольные выкидыши на любом сроке (0-- 28 нед.). Преждевреме-

ные роды 22-36нед. Преждевременные роды неравноценны по массе и жизнес-

пособности плода. Недоношенные дети массой от 500 до 2600 грамм, дли-

ной до 46 см. С незрелой ЦНС, сердечно-сосудистой системой, дыха-

тельной стемой. К тому же они страдают гемолитической болезнью. Недоно-

шенных детей делят на три группы:

22-28 нед. --- 500-1000 гр. длиной до 36 см

28-33(34) нед. --- 1000-1900 гр.--- уже способны выжить

33-36 нед. , 1900- 2600 гр. --- почти зрелые плоды.

Возможно привычное невынашивание -- 2 и более.

Часто присоединяются тяжелые формы гестозов, многоводие и отек плода,

пороки развития плода; анемия беременных -- 1я степень Hb = 110- 100г/л

2я -- 100-90 г/л, 3я -- 90-80г/л .

В родах несвоевременное отходение вод, слабость родовой деятельности (

до 20% ) , кровотечения и ДВС. В послероовом периоде - инфекцинные ос-

ложнения у матери и новороженного, м.б. сепсис.

ДИАГНОСТИКА

1. УЗИ - многоводие , в/у пороки развития( ВПР), утолщение плаценты за

счет обильного развития ворсин ^#& фетоплацентарная недостаточность ^#& ги-

потрофия плода, симетричное и несиметричное прогрессирующее отставание

в развитии.

Асцит , двойной контур на головке, увеличение печени и селезенки.

2. КТГ - прямое и непрямое ЭКГ плода.

3. Хорионбиопсия и плацентобиопсия - определяю пол и группу крови ре-

бенка на 8-9 неделе. На 9-10 нед. определяют Rh плода.

4. Амниоцентез - оптическая плотность ( билирубин), б/х исследование

белк в околоплодных водах ( белок ; сахар/ в норме 1.2 ммоль/л / pH,

в норме 7.45-7.35 ; креатинин.

5. Хордоцентез (пункция пуповны ) -- производится при сроках более 20

нед. Под контролем УЗИ видны сосуды пуповины, иглой дианетром 1мм

производят забор крови из вены пуповины. Определяют: группу крови, Rh,

Hb, гематокрит. Можно перелить кровь или эритроцитарную массу внутриут-

робному плоду.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОНФЛИКНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Конфликты по системе АВ0 , Rh. Всем женщинам определяют группу крови и

резус-фактор. При отрицательном Rh исследуют Rh мужа. В 8-9 недельхо-

рионбиопсия, параллельно диагностируется тромбоцитарная пурпура. В 20

нед. при благоприятном течении беременности - УЗИ. Если существует кон-

фликт выявляют АТ в реакции Кумбса (полные и неполные АТ). Титр 1/16 -

легкая степень гемолитической болезни, титр 1/32 и более - госпитализа-

ция( в сроки 8-12 нед, 16,20,24,28,32 нед- проводят десенсибилизирую-

щую трапию). Витамины А,В,С,Е - улучшают состояние сосудистой стенки.

Аскорутин, трентал, эуфиллин, глюкоза 20% --в/в. ( особого значения не

играет).Можно провести УФО терапию, подсадка кожного лоскута от мужа к

жене( лимфоциты мужа супрессируют конфликт ).

Начиная с 20й нед. делаю УЗИ. При нарастании асцита, отека и т.п. ---

хордоцентез. Делают обменное переливание крови плоду( Н., 250 мл заби-

рают и после этого вливают 250 мл свежей крови). обменное переливание

делаю несколько раз по мере необходмости.

В 33-34 нед. женщину дгоспитализируют и в 37 нед. родоразрешают.

Иногда возрасти плода определяют по УЗИ - бипариетальный размер го-

ловки, длина бедреной кости. Если в анамнезе есть мертворождения или

гибель детей от гемолитической болезни женщину госпитализируют в 32 нед.

Родоразрешение ведут самым щадящим способом.

ИММУНИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

В ЕВРОПЕ если была конфликтная беременность, в первые 72 часа после

ее окончания вводят Ig D -- снижение титра АТ.

МНООГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Чаще всего рождается 2 или 3 плода. Частота многоплодной беременос-

ти (МБ) в Санкт-Петербурге 0.9-1%. МБ относится патологической беремен-

ности.

ЭТИОЛОГИЯ : 1. Наследственность - матери - 7.2% ; отцы - 1.7%

2. Прием кормональных препаратов, особенно по поводу бесподия. Стимули-

руют овуляцию ( суперовуляция).

Близнецы м.б. Разнояйцевыми и однояйцевыми. Разнояйневые блзнецы -

биамниотическая беременность ( два плодных пузыря т.к. плоды развивают-

сяиз разных яйцеклеток) , плазенты могут распологаться в двух разных

местах ( бихориальная беременность) или сливаться ( монохориальная бе-

ременость). Однояйцевые близнецы развиваются из одной оплодотворен-

ной яйцеклетки, которая делится на этапе деления зиготы, поэтому у пло-

дов будет один общий плодный пузырь и одна общая плацента ( монохо-

риальная моноамниатическая беременость).

 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1. В 16-20 нед. несоответствие размеров матки предпологаемому сроку

беременост по задержке менструации.

2. На 30й нед. прощупывается 3 части - две гоовки и один тазовый конец.

3. Неправильное положение плодов встречаетсяв 16 раз чаще. Ближе к ро-

дам при перерастянутой матке над входом в таз определяется маленькая

головка плода.

У каждой 3й женщины возникает угроза прерывания беременности. тонус

матки повышен. У 30% преждевременные роды ( 35-37 нед.). У одного из

плодов м.б. аномалия развития, маловодие.

В норме д.б. 500-1000мл вод. Считается что на ранних сроках вод -

транссудат трофобласта; на поздних сроках -- ультрафильтрат крови мате-

ри. В состав вод входят: белки, жиры, микроэлементы, Ig, соли, меконий/

первородный кал/ , лануга / первородный пушок/, первородная моча, сыро-

видная смазка. Воды всасываются в венозные синусы нижнего сегмента мат-

ки, обновляются каждые 8-10 дней.

Многоводие м.б. острым и хроническим. Возникает при гемолитической

болезни плода, Многолодной беремености , сахарном диабете, Заболева-

ниях сердца и почек. Острое многоводие - инфекция- кольпит, хорионам-

нионит( воспаление плодных оболочек), токсоплазмоз, сифилис, бруцеллез,

микоплазмоз, листериоз. М.б. острый пиелонефрит.

Женщина омечает распирающие боли внизу живота. Ребенок шевелится пло-

хо, Части плода пальпируются плохо.

фетпатии). У плода развивается сращение со стенкой амниотического пузы-

ря( тяжи Симонара ). Развиваются мышечные контрактуры и искревления

позвоночника. При изменении количества вод надо искать врожденные поро-

ки развития.

ДИАГНОСТИКА

1. Клинические наблюдения за группами риска

2. УЗИ - количество плодов, соответствие сроку беременности. М.б.

Диссоциированое развитие плодов ( один развивается за счет другого ).

Смотрят бипариетальный размер головки, точки окостенения, объем живота,

длину бедренной кости. Количество плацент, степень зрелости плаценты

(в 35-36 нед.).