Гидронефроз почки

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения:

Кем направлен больной:

Дата поступления в клинику:

Фамилия, имя, отчество:

Возраст:

Национальность:

Пол:

Образование:

Профессия:

Занимаемая должность:

Домашний адрес

Направительный диагноз: гидронефроз почки

Диагноз при поступлении: гидронефроз почки

Диагноз окончательный клинический:

А) основной: гидронефроз ишемизированной почки справа

Б) сопутствующий: целующаяся язва двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс-эзофагит.

Жалобы

В момент поступления у больного жалобы на боли в пояснице справа невысокой интенсивности.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 2000 г, когда при плановом обследовании в поликлинике ЯФАН была обнаружена патология почки и мочеточника справа, до того времени ничем не проявлявшаяся. В сентябре 2000 впервые проявилось седцебиение, которое беспокоило четыре дня. Имеющаяся патология почки практически не беспокоила, больной вел обычный образ жизни.

Anamnesis vitae

родился в 1955г. в Хакасии, с. Ботини. В Якутии с 1961. Умственное и физическое развитие ребенка соответствовало возрасту. Окончил десять классов. Образование среднее специальное.

Женат с 1978г. двое детей – дочери. Старшая умерла от врожденного порока сердца в 12 лет. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные.

Работает водителем маршрутного автобуса. Режим работы – через каждые два дня. С 1973 по 1975 гг служил в рядах СА в инжинерных войсках.

Наследственность отягощенная. Старшая дочь родилась с врожденным пороком сердца.

Аллергологический анамнез спокойный.

Перенесенные заболевания: в детстве до года болел пневмонией. Позже ОРЗ. В сентябре 2000 г. перенес аритмию, срыв сердечного ритма. Венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курил с 1973. Прекратил в 1995г. по своей воле. Алкоголь отрицает.

Status communis

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы землистого оттенка. Рост 173 см. Телосложение пропорциональное. Оволошение нормальное. Отмечается умеренная потливость.

Орган зрения: ухудшение зрения по типу миопии –1. Без коррекции. Цветовосприятие не нарушено.

Орган слуха: без нарушений.

Орган обоняния: патологических изменений не обнаружено.

Органы грудной клетки:

Сердце. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Пуль на лучевых артериях 68 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Легкие. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов не отмечается. Перкуторно ясный легочный звук. При сравнительной перкуссии звук симметричен. Голосовое дрожание норма.

Желудочно-кишечный тракт:

Язык слегка обложен, влажный. Слизистая ротовой полости обычного цвета, чистая. Десны розового цвета, плотные, не кровоточат. Форма живота нормальная, симметричная, подкожная жировая клетчатка развита умеренно. При глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень не увеличена, нижний край печеи плотной консистенции, ровный. Стул обыхного характера. Запоров не отмечается.

Урологический статус:

Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Сипмтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В правой почке иметься нефростома. Моча, отходившая из стромы, имеет цвет пива. Суточное количество мочи из стомы составляет 400мл. Общее количество мочи за сутки составляет 1400 мл. при поступлении моча мутная, к 25.03.01 моча стала прозрачной. Дневной диурез превалирует над ночным.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови от 27,03,01

Эритроциты 50*1012/л

Палочкоядерные 36*109/л

Сегментоядерные 35*109/л

Лейкоциты 20*109/л

Моноциты 8*109/л

СОЭ 55 мм/ч

Биохимический анализ крови от 22,03,01

WBC 16.5 thsd/cm

RBC 3.98 mills/cm

HGB 13.1grams/liler

HCT 34.0 %

MCH 32.9 femtoliter

MCHC 385 pico frams

PLT 280 gr/liter

Биохимический анализ крови от 27,03,01

WBC 8,0 thsd/cm

RBC 4,07 mills/cm

HGB 13.6 grams/liler

HCT 13,8 %

MCH 33,4 femtoliter

MCHC 385 pico grams

PLT 331 gr/liter

СОЭ 55 мм/ч

Общий анализ мочи от 27,03,97

 Количество 100

Цвет светло-желтый, прозрачный

Удельный вес 1016. Реакция кислая

Белок 0,099 г/л

Эпителий – переходной

Лейкоциты 5-7-9

Эритроциты

Измененный 3-4-5

Неизмененнны 0-1-2

Слизь +

Бактерии +

Соли-оксалаты.

Общий анализ мочи (без даты)

Количество 70

Цвет темный, мутный

Удельный вес 1025

Белок 0,66 г/л

Эпителий уретральный ед.

Лейкоциты 3-4-5

Эритроциты

Неизмененные 10-13-16

Измененные 3-4-3

Цилиндры 1-2-2

Зернистость 1-2-2

Бактерии +

6. Биохимия мочи

Общий белок 0,2

Альбумин 37,2 г/л

Билирубин 7,2 прямой 2,5

Мочевина 7,0

Креатинин 107 моль/л

Сахар 6,02 ммоль/л

7. биохимия мочи от 27,04,01

общий белок 69 г/л

аьбумины 41,4 гр/л

билирубин 4,1 прямой 2,6 ммоль/х

мочевина 6,89 ммоль/л

креатинит 102 ммоль/л

АЛТ 27,8 АСТ 379

Сахар 5,6 ммоль/л