Гидроцефалия

ФОРМЫ ГИДРОЦЕФАЛИИ.

Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое состояние, характеризующееся увеличением количества жидкости в полости черепа. Различают: а) общую гидроцефалию с увеличением содержания жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве; б) внутреннюю, или желудочковую форму, при которой имеется избыточное содержание жидкости внутри желудочков; в) редко наблюдающуюся наружную гидроцефалию с избыточным содержанием жидкости в субарахноидальном пространстве при нормальном содержании её в желудочках, которое развивается ex vacuo при атрофии мозга. Общее количество жидкости, циркулирующее в норме в желудочках и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, ровняется в среднем 150 мл, из которых одна половина распределяется примерно поровну между желудочками и субарахнои-дальным пространством головного мозга, а вторая - находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.

В последние десятилетия считается общепринятым, что ликвор или спинномозговая жидкость вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями, располагающимися в боковых, III и IV желудочках мозга, циркулирует по желудочковой системе мозга в направлении боковые желудочки à отверстия Монро à III желудочек à сильвиев водопро-вод à IV желудочек и через отверстия Можанди и Люшка оттекает в субарахноидальное пространство. Основная масса спинномозговой жидкости резорбируется на наружней поверхности больших полушарий.

С нейрохирургической точки зрения наиболее важно деление гидроцефалии на следующие две основные формы:

1) открытую (сообщающуюся) форму, являющуюся следствием повышения продукции ликвора (гиперсекреторная форма) или замедления всасываемости его (арезорбтивная форма), или сочетания обоих факторов. При этом циркуляция ликвора между желудочковой системой и субарахноидальным пространством не затруднена;

2) закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму воспалительной , опухолевой или другой этиологии, при которой имеется припятствие на пути оттока ликвора из желудочковой системы в базальные цистерны и субарахноидальное пространство. По месту обтурирующего процесса, который обычно локализуется в наиболее узких местах коммуникаций, различают следующие виды закрытой гидроцефалии: а) с уровнем окклюзии у отверстия Монро; б) у сильвиева водопровода; в) у отверстий Мажанди и Люшка.

По времени развития различают гидроцефалию врожденную и приобретенную (симптоматическую), которые могут быть как сообщающимися, так и окклюзионными.

ВРОЖДЕННАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ.

Эта форма представляет собой нарастающую внутричерепную водянку, вызванную причинами, действие которых на мозг относится к периоду внутриутробного развития или родов. Этими причинами являются: а) токсоплазмоз и другие инфекционно-воспалительные заболевания матери, вызывающие у плода менингоэнцефалит или задержку развития структур мозга, обеспечивающих всасывание ликвора; б) внутричерепная травма в родах с возникновением внутричерепных кровоизлияний.

Различают две основные формы врожденной гидроцефалии: а) сообщающуюся и б) окклюзионную. Развиваются они в тех случаях, когда отсутствует образование отверстий Мажанди и Люшка на 3-4 месяце внутриутробного развития или когда эти отверстия закрываются в более позднем периоде развития вследствие воспалительных процесов в мозге плода. В последних случаях закупорка может произойти как на уровне указанных отверстий, так и сильвиева водопровода. Количество сообщающихся форм значительно преобладает над окклюзионными. По данным В. П. Пурина (1968), среди 227 детей с врожденной гидроцефалией у 180 была сообщающаяся и у 47 окклюзионная форма. Врожденные гидроцефалии могут осложнятся энцефаломаляцией. Большей частью в белом веществе. В результате развивается та или иная степень атрофии мозга, иногда достигающая такой степени выраженности, что вместо полушарий головного мозга имеются тонкостенные пузыри, заполненные ликвором.

Клиническая картина врожденной гидроцефалии проявляется увеличением и характерным изменением формы черепа, иногда очень значительным, что во многих случаях проявляется сразу после рождения .В дальнейшем под влиянием нарастающего давления ликвора это увеличение быстро прогрессирует, происходит истончение костей черепа, расширение черепных швов и повышение напряжения; пульсация родничков отсутствует. Так как лицевой скелет при этом не увеличивается, лицо приобретает при этом треугольную форму и по сравнению с большой шарообразной головой кажется маленьким; оно бледно, морщинисто и старообразно.

 Многообразная неврологическая симптоматика является следствием повышения внутричерепного давления с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепно-мозговых нервах. Стойкое повышение внутричерепного давления ведет к сдавлению капилляров мозга и как следствие - к атрофии нервной ткани. Поражение черепно-мозговых нервов проявляется в первую очередь нарушением функции зрения и различной степени атрофии зрительных нервов, снижением зрения иногда с исходом в слепоту. Нарушение двигательных функций проявляется в том, что дети поздно начинают сидеть и ходить и плохо удерживают голову. Парезы и параличи конечностей выражены в разной степени. Отсталость в умственном развитии колеблется в широких пределах. Нередко наблюдается слабоумие и идиотизм.

Обострение гидроцефального синдрома с развитием острых окклюзионных приступов проявляется быстрым развитием тяжелого состояния с резко выраженными головными болями, рвотой, головокружением, брадикардией, которая может сменится тахикардией, тоническими судорогами, бессознательным состоянием и летальным исходом.

Развитие заболевания при врожденной форме гидроцефалии может в любой стадии спонтанно приостановиться. При этом в легких случаях может наблюдаться и полное практическое выздоровление. В тяжелых, погрессирующих случаях при отсутствии своевременного оперативного вмешательства прогноз врожденной гидроцефалии неблагоприятен: большинство детей умирает в первые месяцы или годы жизни от различных интеркуррентных заболеваний и осложнений (пролежни, дистрофии и т.д.) и только немногие доживают до старшего возраста.

При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству в случаях врожденной гидроцефалии у детей следует учесть два основных вопроса: 1) прогрессирует ли увеличение объема головки, либо при стабилизации патологического процесса в случаях сообщающейся гидроцефалии отсутствуют показания к оперативному вмешетельству; 2) имеется ли открытая либо закрытая формы гидроцефалии, т.к. при окклюзионной форме имеются показания для оперативного вмешательства во всех случаях (при отсутствии противопоказаний).

Первый вопрос решается динамическим наблюдением за ребенком с измерением различных размеров его головки, второй на основании анализа клинических данных и пневмографии. Если при пневмоэнцефалографии воздух проникает в желудочковую систему, имеется сообщающаяся форма гидроцефалии, если нет, - вероятно, окклюзионная. В сомнительных случаях диагноз уточняется с помощью вентрикулографии, которая может быть выполнена у маленьких детей путем пункции через роднички.

Оперативное вмешательство целесообразно предпринять относительно рано, когда еще не развились необратимые изменения в мозге и организме, - в 6-мес или годовалом возрасте. При окклюзии сильвиева водопровода, возникающей вследствие родовой травмы, хирургическое вмешательство считается показанным уже в первые недели жизни, т.к. консервативная терапия в этих случаях неэффективна. В настоящее время при врожденной гидроцефалии применяются в основном универсальные методы оперативного вмешательства. Противопоказано оперативное лечение в далеко зашедших стадиях поражения мозга с развитием резко выраженной атрофии мозговой ткани, при необратимых изменениях интеллекта, слепоте.

На основании течения заболевания у 227 детей с врожденной гидроцефалией В.П. Пурин приходит к заключению, что в 44% случаев процесс завершается спонтанной компенсацией нарушений ликвородинамики без грубых нарушений психики и моторики ребенка; в 30% только своевременное радикальное хирургическое вмешательство может позволить надеяться на благоприятный исход заболеваний, а в 20% случаев прогнозов оказывается безнадежным вследствие грубых изменений мозга, имеющихся к моменту рождения.

Симптоматические формы гидроцефалии.

 

Ýòè ôîðìû ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì îñòðûõ èëè õðîíè÷åñêèõ èíôåêöè-îíнûõ ïðîöåññîâ è ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû (ñîîáùàþùèåñÿ èëè îêêëþçèîííûå ôîðìû) èëè ðàçâèâàþòñÿ âòîðè÷íî ïðè îïóõîëÿõ, çàòðóäíÿþùèõ îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (îêêëþçèîííûå ôîðìû). Îñîáåííîñòüþ ïðèîáðåòåííîé ãèäðîöåôàëèè èíôåêöèîííîãî (â îñíîâíîì ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ìåíèíãèòà), ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî èëè äðóãîãî ïðîèñõîæäåíèÿ â äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ÷åì ïîçæå îíà ðàçâèâàåòñÿ, òåì ðåæå â ñâÿçè ñ ïîëíûì çàêðûòèåì ðîäíè÷êîâ è çàðàùåíèåì ÷åðåïíûõ øâîâ ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ÷åðåïà. Íà ïåðâûé ïëàí, îñîáåííî ïðè îêêëþçè-îííûõ ôîðìàõ, âûñòóïàåò ñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ðâîòîé, ãîëîâîêðóæåíèåì, çàñòîéíûìè ñîñêàìè çðèòåëüíûõ íåðâîâ è ñíèæåíèåì çðåíèÿ. Ïîðàæåíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ ïèðàìèäíîãî, ýêñòðàïèðàìèäíîãî è ìîçæå÷êîâîãî õàðàêòåðà âûðàæåíû â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè. Íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ëåãêèå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè; â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðè íàëè÷èè îòêðûòîé ôîðìû ãèäðîöåôàëèè ïîêàçàíû ðàçãðóçî÷íûå ëþìáàëüíûå ïóíêöèè.

Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãèäðîöåôàëèè íåîïóõîëåâîé ýòèîëîãèè ñâîäÿòñÿ ê íàçíà÷åíèþ ëåêàîñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ê àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïðè óêàçàíèÿõ íà èíôåêöèîííóþ ïðèðîäó çàáîëåâàíèÿ è ê ðåíòãåíîòåðàïèè â ðàñ÷åòå íà óìåíüøåíèå ïðîäóêöèè è óâåëè÷åíèå âñàñûâàåìîñòè ëèêâîðà.  ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ýôôåêòà êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðîöåññà âîçíèêàåò âîïðîñ î ïîêàçàííîñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðîòèâîïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â îñòðîé èëè ïîäîñòðîé ñòàäèè âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ñëåäóåò ïðîâîäèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ.  îñòðîé è ïîäîñòðîé ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ïðåäïðèíèìàëèñü ïîïûòêè ëå÷åíèÿ ïîâòîðíûìè ëþìáàëüíûìè (ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå) è âåíòðèêóëÿðíûìè (ïðè îêêëþçèîííîé ôîðìå) ïóíêöèÿìè, êîòîðûå, êàê ïðàâèëî, ïðèíîñÿò òîëüêî âðåìåííîå îáëåã÷åíèå.

Îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ.

 íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ íàèáîëåå ÷àñòî ïðîèçâîäÿòñÿ îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó çàêðûòûõ ôîðì ãèäðîöåôàëèè ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.

Îêêëþçèÿ ìîæåò íàñòóïèòü íà ëþáîì óðîâíå öèðêóëÿöèè ëèêâîðà
ïî æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå. Îïðåäåëåíèå ýòîãî óðîâíÿ èìååò áîëüøîå
ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå, èáî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò âûáîð
íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîãî ìåòîäà îïåðàöèè. Ïðè çàêðûòèè îòâåðñòèÿ Ìîíðî ðàçâèâàåòñÿ ãèäðîöåôàëèÿ îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. ïðè îêêëþçèè íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà - ãèäðîöåôàëèÿ îáîèõ áîêîâûõ è III æåëóäî÷êà, à ïðè ïðåêðàùåíèè îòòîêà ëèêâîðà â íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà, â îáëàñòè îòâåðñòèé Ìàæàíäè è Ëþøêà - âîäÿíêà âñåé æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû.

Íàèáîëåå ÷àñòî óðîâåíü îêêëþçèè ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè è íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà, ñèëüâèåâîì âîäîïðîâîäå è çàäíåì îòäåëå III æåëóäî÷êà. Îêêëþçèÿ îòâåðñòèÿ Ìîнðî â ñî÷åòàíèè ñ ãèäðîöåôàëèåé îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÿâëÿåòñÿ áîëüøîé ðåäêîñòüþ.

Îêêëþçèîííûå ôîðìû æåëóäî÷êîâîé ãèäðîöåôàëèè íàáëþäàþòñÿ â ëþáîì âîçðàñòå, îäíàêî ÷àñòîòà îïðåäåëåííûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ Ôàêòîðîâ ðàçëè÷íà â äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå è ó âçðîñëûõ.
Ðàçâèòèå îêêëþçèîííûõ ôîðì ãèäðîöåôàëèè ó âçðîñëûõ íàèáîëåå
÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïðÿìîãî èëè êîñâåííîãî âëèÿíèÿ âíóòðè÷åðåïíîé îïóõîëè, âûçûâàþùåé çàòðóäíåíèå, âðåìåííîå èëè ïîñòîÿííîå ïðåêðàùåíèå îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Ýòè æå ÿâëåíèÿ ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì è äðóãèõ îáúåìíûõ âíóòðè÷åðåïíûõ îáðàçîâàíèé (àáñöåññ, òóáåðêóëîìà, öèñòèöåðê è ò. ä.). Íà âòîðîì ìåñòå ñòîÿò âîñïàëèòåëüíûå ôîðìû ñóæåíèÿ èëè çàêðûòèÿ ïðîñâåòà â íàèáîëåå óçêèõ ó÷àñòêàõ цèðêóëÿöèè æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà ñ ðàçâèòèåì сïàå÷íîãî ïðîöåññà.  ïîçäíåì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â Ðåçóëüòàòå êðîâîèçëèÿíèé â ýïåíäèìå ìîãóò âîçíèêàòü âîñïàëèòåëüíûå ñëèï÷èâûå ïðîöåññû, âûçûâàþùèå çàêóïîðêó ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà.

Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ìîçãå è åãî îáîëî÷êàõ ìîãóò нà протяжении ðÿäà ìåñÿöåâ èëè äàæå ëåò ïðîòåêàòü êëèíè÷åñêè ïî÷òè áåññèìïòîìíî, è ëèøü ïðè âîçíèêíîâåíèè óñëîâèé äëÿ çàòðóäíåíèÿ îòòîêà ëèêâîðà è æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ïðîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé êëèíè÷åñêèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Ðàçëèòîé ïðîäóêòèâíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â âèäå óòîëùåíèÿ è ïîìóòíåíèÿ ïàóòèííîé îáîëî÷êè, èíîãäà åå ñðàñòàíèÿ ñ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé, óòîëùåíèÿ ìÿãêîé îáîëî÷êè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñòåíêè æåëóäî÷êîâ è ñîñóäèñòûå ñïëåòåíèÿ è, íàêîíåö, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â íàèáîëåå óçêèõ ó÷àñòêàõ îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ îêêëþçèîííîé ãèäðîöå-
ôàëèåé.

Êëèíè÷åñêè îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ: 1) íàðàñòàþùèì ñèíäðîìîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ;2)íåðåäêî âîçíèêàþùèìè îêêëþçèîííûìè ïðèñòóïàìè; 3) î÷àãîâûìè сèìïòîìàìè, çàâèñÿùèìè îò õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è óðîâíÿ îêêëþçèè.

Ïðèçíàêàìè ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè íîñÿùèå ÷àùå âñåãî ïðèñòóïîîáðàçíûé õàðàêòåð, ðâîòà, âîçíèêàþùàÿ íà âûñîòå ïðèñòóïà ãîëîâíûõ áîëåé, óãíåòåíèå äåÿòåëüíîñòè êîðêîâûõ îòäåëîâ áîëüøèõ ïîëóøàðèé (èñòîùàåìîñòü, ðàññòðîéñòâî ïàìÿòè, íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè â âèäå îãëóøåíèÿ, ñîíëèâîñòè è äð.), çàñòîéíûå ñîñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ñ òåíäåíöèåé ê áûñòðîìó ïðîãðåññèðîâàíèþ âòîðè÷íîго àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà ýòèõ íåðâîâ ñî ñíèæåíèåì çðåíèÿ è
èñõîäîì â ñëåïîòó, âòîðè÷íûå ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíûå èçìåíåíèÿ â êîñòÿõ ñâîäà ÷åðåïà è òóðåöêîãî ñåäëà, ãåíåðàëèçîâàííûå èçìåíåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè áîëüøîãî ìîçãà. Ïðè íàðàñòàþùåé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè îòìå÷àåòñÿ çàìåäëåíèå ïóëüñà, ñìåíÿþùååñÿ çàòåì åãî ó÷àùåíèåì.

Ñèìïòîìû îêêëþçèîííîãî ïðèñòóïà â îñíîâíîì ñâÿçàíû ñ äâóìÿ ìîìåíòàìè: à) áûñòðî íàðàñòàþùåé çàäåðæêîé îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ðåçóëüòàòå ïîëíîé èëè ïî÷òè ïîëíîé, âðåìåííîé èëè ïîñòîÿííîé îáòóðàöè ïóòåé åãî îòòîêà, ÷òî ïðèâîäèò
ê óâåëè÷åíèþ âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî äàâëåíèÿ, è á) ñäàâëåíèåì ñòâîëà.

Îñîáåííî ÿðêî ïðîÿâëÿåòñÿ îêêëþçèîííûé ïðèñòóï ïðè îêêëþçèè
â íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà êîãäà íå èìåþùèé îòòîêà âíèç “ëèêâîð-
íûé ñòîëá” îêàçûâàåò íåïîñðåäñòâåííîå äàâëåíèå íà äнî ðîìáîâèäíîé
ÿìêè è ñðåäíèé ìîçã.

Ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ ðåçêèå ãîëîâíûå áîëè èëè óñèëåíèå èõ, ðâîòà, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå ñ íåïðàâèëüíîé óñòàíîâêîé ãîëîâû, äâèãàòåëüíîå áåñïîêîéñòâî â ñî÷åòàíèè ñ îáùåé çàòîðìîæåííîñòüþ, çàòåìíåííûì ñîçíàíèåì, çàìåäëåíèå èëè ó÷àùåíèå ïóëüñà è àðèòìèÿ åãî, ïðîãðåññèðîâàíèå ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé, óñèëåíèå íèñòàãìà, âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà â âèäå îáèëüíîãî пîòîîòäåëåíèÿ, ïîêðàñíåíèå ëèöà è ãðóäè, èçðåäêà êîíå÷íîñòåé, èíîãäà â âèäå ïÿòíèñòîé ãèïåðåìèè, ñìåíÿþùåéñÿ áëåäíîñòüþ, öèàíîòè÷íîñòüþ, ó÷àùåíèå äûõàíèÿ ñ íåêîòîðûì çàòðóäíåíèåì åãî, óñèëåíèå ïèðàìèäíûõ ðàññòðîéñòâ, èíîãäà òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè
â êîíå÷íîñòÿõ è, íàêîíеö, ïðîãðåññèðîâàíèå íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ èëè
âíåçàïíàÿ åãî îñòàíîâêà, íåðåäêî ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ïóëüñå. Ñòâîëîâûå ñèìïòîìû - îäèí èç íàèáîëåå âàæíûõ êîìïîíåíòîâ îêêëþçèîííîãî ïðèñòóïà.

Îчàãîâûå ñèìпòîìû çàâèñÿò îò õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè
îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è óðîâíÿ îêêëþçèè. Íàèáîëåå ÷àñòî ïðîÿâëÿþòñÿ äâà ñèíäðîìà: 1) ïðè îêêëþçèè íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà - ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà, îáëàñòè ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà è ÷åòâåðîõîëìèé (ïàðåçû è ïàðàëè÷è âçîðà ïî âåðòèêàëüíîé îñè, ÷àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ çðà÷êîâàÿ àðåôëåêñèÿ, èçìåíåíèå ñëóõà, ñïîíòàííûé êîíâåðãèðóþùèé íèñòàãì, ïòîç è äð.); 2) ïðè îêêëþçèè íà óðîâíå ñðåäíèõ è íèæíèõ îòäåëîâ IV æåëóäî÷êà - ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ìîçæå÷êà è ñòâîëà ìîçãà. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè è âûÿñíåíèå óðîâíÿ îêêëþçèè ïîäòâåðæäàåòñÿ âåíòðèêóëîãðàôèåé; ïðè ýòîì íà âåíòðèêóëîãðàììàõ âûÿâëÿåòñÿ ðåçêî ðàñøèðåííàÿ âûøå óðîâíÿ îêêëþçèè æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà, ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåííàÿ (åñëè òîëüêî íå èìååòñÿ èçîëèðîâàííîé ãèäðîöåôàëèè îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ïðè çàêðûòèè îòâåðñòèÿ Ìîíðî).

 

ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÛÅ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ ÏÐÈ ÃÈÄÐÎÖÅÔÀËÈÈ

Ïðåäëîæåíû ðàçíîîáðàçíûå ñïîñîáû îïåðàòèâíîãî âìåàøà-òåëüñòâà ïðè ðàçíûõ ôîðìàõ âîäÿíêè ìîçãà, íî ìíîãèå èç íèõ îêàçàëèñü íåýôôåêòèâíûìè è ïðåäñòàâëÿþò ëèøü èñòîðè÷åñêèé èíòåðåñ. Îñòàíîâèìñÿ òîëüêî íà íåêîòîðûõ îïåðàöèÿõ, ïðèìåíÿþùèõñÿ â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ.

Ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ðàçäåëÿþòñÿ íà ñëåäóþùèå
ãðóïïû: à) îïåðàöèè ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå ãèäðîöåôàëèè (ãèïåðñåêðåòîðíîé è àðåçîðáòèâíîé); á) îïåðàöèè ïðè îêêëþçèîííîé ôîðìå; â) óíèâåðñàëüíûå ìåòîäû ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè.

Îïåðàöèè ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè.

 Ïðåäëîæåííûå ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè äåòñêîãî âîçðàñòà ñïîñîáû ïîñòîÿííîãî îòâåäåíèÿ ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ â ìóñêóëàòóðó çàòûëî÷íîé îáëàñòè, êëåò÷àòêó îðáèòû, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ÷åðåïà è ò. ä. ñ ïîìîùüþ ìåòàëëè÷åñêèõ è ïîëèýòèëåíîâûõ òðóáî÷åê, ïàðàôèíèðîâàííûõ àðòåðèé, øåëêîâûõ íèòåé, òðóáîê, îáðàçîâàííûõ èç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ò. ä., îêàçàëèñü íåäîñòàòî÷íîå ýôôåêòèâíûìè.

Íà íîâîì ïðèíöèïå áûëî ïîñòðîåíî ïðåäëîæåíèå Äýíäè (1918) ïðè
ãèïåðñåêðåòîðíîé ôîðìå ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè ó äåòåé óäàëÿòü
 èëè êîàãóëèðîâàòü ñîñóäèñòûå ïðîäóêöèè ëèêâîðà. Ïåðâûå îïåðàöèè Äýíäè ñîïðîâîæäàëèñü âûñîêîé ñìåðòíîñòüþ â ñâÿçè ñ íàñòóïàâøèì êîëëàïñîì âñëåäñòâèå çàïàäàíèÿ èñòîí÷åííîé êîðû ïðè èñòå÷åíèè ëèêâîðà. Èç 4 äåòåé, îïåðèðîâàííûõ Äýíäè, òðîå óìåðëè ïîñëå îïåðàöèè îò ñîñóäèñòîãî êîëëàïñà è ëèøü îäèí âûæèë. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ çàïàäàííÿ èñòîí÷åííîé êîðû ìîçãà ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîé òåõíèå êîàãóëÿöèè ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé áûëè â äàëüíåéøåì ïðåäëîæåíû óñîâåðøåíñòâîâàííûå òîíêèå âåíòðèêóëîñêîïû, íàïîìèíàþùèå öèñòîñêîïû, êîòîðûå ñîåäèíÿëèñü ñ ðåçåðâóàðîì, çàïîëíåííûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ÷òî ïîçâîëèëî ñîõðàíèòü âî âðåìÿ îïåðàöèè îïðåäåëåííîå äàâëåíèå â æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå.
Áëàãîäàðÿ ýòîìó ðåçóëüòàòû îïåðàöèè çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü. Âåíòðè-
êóëîñêîï ââîäÿò â áîêîâîé æåëóäî÷åê ÷åðåç äâà íåáîëüøèõ ôðåçåâûõ
îòâåðñòèÿ. Îïåðàöèÿ êîàãóëÿöèè ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé ïðîäîëæàåòñÿ
10-15 ìèíóò. Ïîñëå ýòèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, ïî äàííûì Ñêàðôôà (1952) è Íåóãåáàóýðà (1956), õîðîøèé ðåçóëüòàò ñî ñòîéêèì ñíèæåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ íàáëþäàåòñÿ â 80% ñëó÷àåâ, à ñìåðòåëüíûé èñõîä - â 5%. Äëÿ ëå÷åíèÿ ñîîáùÿþùèõñÿ ôîðì ãèäðîöåôàëèè (ãèïåðñåêðåòîðíûõ è àðåçîðáòèâíûõ) ïðåäëîæåíû îïåðàöèè ñ öåëüþ îòâåäåíèÿ èçáûòî÷íîãî ëèêâîðà èç ïîëîñòè
÷åðåïà èëè ñïèííîìîçãîâîãî êàíàëà â áðþøíóþ ïîëîñòü, çàáðþøèííóþ èëè îêîëîïî÷å÷íóþ êëåò÷àòêó, ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è â ïîëîñòü ñåðäöà ïóòåì ñîçäàíèÿ òàê íàçûâàåìûõ âíóòðåííèõ äðåíàæåé.  òåõ ñëó÷àÿõ кîãäà îäèí êîíåö äðåíàæà ââîäèòñÿ â ïîëîñòü áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà,
îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðèîáðåòàåò õàðàêòåð óíèâåðñàëüíîãî, ò. å. ïðèãîäíîãî äëÿ ëþáîé ôîðìû ãèäðîöåôàëèè. Îòâåäåíèå ëèêâîðà èç
ëþìáàëüíîãî îòäåëà â áðþøíóþ ïîëîñòü ðàññ÷èòàíî íà áîëüøóþ âñàñûâàþùóþ ñïîñîáíîñòü îáøèðíîãî ñåðîçíîãî ïîêðîâà ýòîé ïîëîñòè
è ñàëüíèêà. Ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî ìîäèôèêàöèé ýòîé îïåðàöèè.
Äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ëþìáàëüíîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå ãèäðîöåôàëèè áûë èñïîëüçîâàí ñàëüíèê, êîòîðûé âûâîäèòñÿ èç áðþøíîé ïîëîñòè è âøèâàåòñÿ â ïîëîñòü
ëþìáàëüíîãî ìåøêà. Ýòà îïåðàöèÿ âïåðâûå áûëà ïðèìåíåíà ïðè ãèäðîöåôàëèè À. Í. Áàêóëåâûì (1926).

Îïåðàöèÿ ñëàãàåòñÿ èç òðåõ ýòàïîâ: 1) ëàìèíýêòîìèÿ L_II-L_III
ñ îáíàæåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè; 2) ëàïàðîòîìèÿ è èçâëå÷åíèå
ñàëüíèêà, îáðàçîâàíèå ñàëüíèêîâîãî ëîñêóòà â âèäå æãóòà òîëùèíîé
1,5-2 ñì è äëèíîé 12-15 ñì, îäèí êîíåö êîòîðîãî îñòàåòñÿ ñîåäèíåííûì
ñ ñàëüíèêîì; 3) ñîçäàíèå òóííåëÿ ïîä äëèííûìè ìûøöàìè ñïèíû äî
îáíàæåííîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñàëüíèêîâîãî
ëîñêóòà è âøèâàíèå åãî â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ëþìáàëüíîãî
ìåøêà. Èçáûòîê ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âñàñû-
âàåòñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ñàëüíèêîâûé ëîñêóò. Îïåðàöèÿ ñàëü-
íèêîâîãî äðåíàæà áûëà âûïîëíåíà â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èìåíè
àêàä. Í. Í. Áóðäåíêî ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå ãèäðîöåôàëèè ó 60 áîëüíûõ (ïî÷òè èñêëþ÷èòåëüíî ó äåòåé). Ïðè ïðîâåðêå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò áûë îòìå÷åí â 69% ñëó÷àåâ (À. À. Àðåíäò, 1948). Íà ìàòåðèàëå Â. Í. Ñåìåíîâà (1966) îïåðàöèÿ ñàëüíèêîâî-äóðàëüíîãî àíàñòîìîçà áûëà ïðîèçâåäåíà ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè ó 50 äåòåé; ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí ó 32 (64%), ýôôåêòà íå äîñòèãíóòî ó 11 è óìåðëè 7 äåòåé.

Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ëþìáàëüíî-ïåðèòîíåàëüíîãî äðåíàæà ñ пîìîùüþ ïîëèýòèëåíîâîé òðóáî÷êè, ââîäèìîé ñ îäíîé ñòîðîíû â ëþìáàëüíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, à ñ äðóãîé - íå â ïåðåäíèå îòäåëû áðþøíîé ïîëîñòè, êàê îáû÷íî, à â çàäíèå (ïîçàäè ñàëüíèêà), áûëè ñîîáùåíû â 1956 ã. Ïèêàçà; èç 10 îïåðèðîâàííûõ äåòåé ãèäðîöåôàëèÿ èñ÷åçëà ó 9.

Ñêîòò (1955) ðåêîìåíäóåò ïðè îïåðàöèè ëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè ñíàáæàòü êîíåö ïîëèâèíèëîâîé òðóáêè, ïîãðóæåííîé â áðþøíóþ ïîëîñòü, ìàëåíüêèì áàðàáàí÷èêîì, èç êîòîðîãî ëèêâîð ìîæåò âûäåëÿòüñÿ òîëüêî ïðè îïðåäåëåííîé âåëè÷èíå äàâëåíèÿ, ÷òîáû áàðàáàí÷èê íå áâîëàêèâàëñÿ ñàëüíèêîì, åãî ðåçåöèðóþò.

Пîëó÷èëî íåêîòîðîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïðåäëîæåíèå Öèìíîâè÷à èñïîëüçîâàòü äëÿ âñàñûâàíèÿ ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãóá÷àòóþ òêàíü òåëà ïîçâîíêà . Äëÿ ýòîãî ïîñëå ëàìèíýêòîìèè 2-3 ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ âñêðûâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó è íåñêîëüêî íèæå êîíóñà è âïåðåäè êîðåøêîâ êîíñêîãî õâîñòà ââèí÷èâàþò ñçàäè в òåëî ïîçâîíêà 1-2 øóðóïà, ñîäåðæàùèõ öåíòðàëüíóþ ïîëîñòü ñ áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè, ÷åðåç êîòîðûå ëèêâîð ïðîíèêàåò â ãóá÷àòîå âåùåñòâî òåëà, ãäå ïðîèñõîäèò äîñòàòî÷íî õîðîøàÿ ðåçîðáöèÿ æèäêîñòè. Îïåðàöèÿ ïîêàçàíà êàê ïðè ãèïåðñåêðåòîðíûõ, òàê è ïðè àðåçîðáòèâíûõ ôîðìàõ ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè. Ìàëàÿ тðàâìàòè÷íîñòü îïåðàöèè ïîçâîëÿåò ïðèìåíèòü åå ó ïîëóãîäîâàëûõ äåòåé.
Îòâåäåíèå ëèêâîðà èç ëþìáàëüíîãî îòäåëà â ìî÷åâîé ïóçûðü áûëî
ïðåäëîæåíî Õåíëå (1925). Ïîñëå óäàëåíèÿ îäíîé ïî÷êè îñòàâøóþñÿ
ëîõàíêó ñ ìî÷åòî÷íèêîì ïðîâîäÿò ïîä ñëîåì ãëóáîêèõ ìûøö ñïèíû,
ïîñëå ÷åãî âøèâàþò ëîõàíêó â òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Ìýòñîí (1958) ìîäèôèöèðîâàë ýòó îïåðàöèþ è ñîîáùèë îá óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ â 2/3 ñëó÷àåâ èç 64.

Îïåðàöèè ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.

 Åñëè ïðîòèâîáàêòåðèàëüíîå è äåãèäðàòàöèîííîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå íåýôôåêòèâíî, ñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðîãðåññèðóåò è ïðîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû óãðîæàþùåãî çàòðóäíåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.

Ñ òî÷êè çðåíèÿ ñðîêîâ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñëåäóåò âûäåëèòü òðè ãðóïïû: 1) áîëüíûå, ó êîòîðûõ îòñóòñòâóþò ýêñòðåííûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè è êîòîðûå ìîãóò ïîäâåðãíóòüñÿ îáñëåäîâàíèþ â îáû÷íûå ñðîêè ñ óòî÷íåíèåì âñåõ íåîáõîäèìûõ äåòàëåé çàáîëåâàíèÿ; 2) íóæäàþùèåñÿ â óñêîðåííîì îáñëåäîâàíèè; 3) íóæäàþùèåñÿ â ñðî÷íîì îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå.

Ïðè âîçíèêíîâåíèè óãðîæàþùåãî îêêëþçèîííîãî ïðèñòóïà íåîòëîæ-
íîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòü ïðåäïðèíÿòî åùå äî òîãî, êàê âîçíèêíóò ðåçêî âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ èëè æå åãî îñòàíîâêà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà ñðî÷íàÿ âåíòðèêóëÿðíàÿ ïóíêöèÿ, ïðè êîòîðîé ëèêâîð îáû÷íî ïîä áîëüøèì äàâëåíèåì èçëèâàåòñÿ èç èãëû â êîëèчестве 20-60 ìë. Ïîñëå îïîðîæíåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ðåçêîãî ñíèæåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíûõ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûñòðî óëó÷øàåòñÿ. Åñëè äàæå ïðîèçîøëà îñòàíîâêà äûõàíèÿ, íå ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïîëîæåíèå áîëüíîãî áåçíàäåæíûì. Íåîáõîäèìî íåìåäëåííî íàëàäèòü ðó÷íîå èëè àïïàðàòíîå èñêóññòâåííîå äûõàíèå è ïî âîçìîæíîñòè áûñòðåå ïðîèçâåñòè ïóíêöèþ ñ ðàçãðóçêîé æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû; åñëè ýòè ìåðîïðèÿòèÿ ïðîèçâåäåíû äîñòàòî÷íî áûñòðî ïîñëå îñòàíîâêè äûõàíèÿ (â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 5-15 ìèíóò), â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âîçîáíîâëÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíîå äûõàíèå è ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ðåçêî óëó÷øàåòñÿ.

Îäíàêî ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî ïîäîáíàÿ ðàçãðóçêà æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû îáû÷íî óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ íà áëèæàéøèå 4-24 ÷àñà.
Çàòåì âñëåäñòâèå áûñòðîé ïðîäóêöèè ëèêâîðà (â îñíîâíîì сосудистыми
ñïëåòåíèÿìè, ðàñïîëîæåííûìè â ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ) âíóòðèæåëóäî÷-
êîâîå äàâëåíèå âíîâü âîçðàñòàåò, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì
ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ñ ïîâòîðåíèåì óãðîæàþùèõ îêêëþçèîííûõ ïðèñòóïîâ. Ïîýòîìó îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòü ïðîèçâåäåíî â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 2-6 ÷àñîâ ïîñëå ðàçãðóçî÷íîé âåíòðèêóëÿðíîé ïóíêöèè.

 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîñëå âåíòðèêóëÿðíîé ïóíêöèè ñîñòîÿíèå
áîëüíîãî íå óëó÷øàåòñÿ â òàêîé ñòåïåíè, ÷òîáû ìîæíî áûëî âûïîëíèòü
äîâîëüíî òðàâìàòè÷íóþ îïåðàöèþ äëÿ ëèêâèäàöèè îêêëþçèè (îñîáåííî
÷àñòî ýòî íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé), ñëåäóåò íàëàäèòü äëèòåëüíîå
äðåíèðîâàíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû íà ïðîòÿæåíèè îäíèõ èëè нåñêîëüêèõ ñóòîê, à ïî óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ïðåäïðèíÿòü îñíîâíóþ îïåðàöèþ.

Äëèòåëüíîå äðåíèðîâàíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû îñóùåñòâëÿåòñÿ
ïóòåì âåíòðèêóëîïóíêöèè áîêîâîãî æåëóäî÷êà ñ ââåäåíèåì â ïåðåäíèé
èëè çàäíèé ðîã ãèáêîé ïëàñòìàññîâîé òðóáî÷êè èëè ðåçèíîâîãî êàòåòåðà. Ìåòîäèêà äðåíèðîâàíèÿ îñíîâàíà íà ïðèíöèïå “çàìêíóòîé ñèñòåìû”. Íàðóæíûé êîíåö ìîçãîâîé êàíþëè ñîåäèíåí ñ ðåçåðâóàðîì è ìàíîìåòðîì, ÷òî ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü íóæíóþ âûñîòó âíóòðè÷åðåï-íîãî äàâëåíèÿ íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà äðåíèðîâàíèÿ.

Ïðè äëèòåëüíîì äðåíèðîâàíèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ìîæåò áûòü
èñïîëüçîâàíà êëàïàííàÿ ñèñòåìà Øïèòöà - Õîëòåðà. Ïðè ýòîì вñîåäèíåí ñî âñòàâëåííûì â òðåïàíàöèîííîå îòâåðñòèå ìàëåíüêèì ðå-çåðâóàðîì (ðåçåðâóàð Ðèêãåìà); îò íåãî îòõîäèò äðåíàæíàÿ òðóáêà, îòâîäÿùàÿ ëèêâîð â áóòûëü. Ýòà òðóáêà, ñíàáæåííàÿ êëàïàííûì óñòðîéñòâîì, ïðè ïîâûøåíèè âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî äàâëåíèÿ îáåñïå÷èâàåò îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà è ïðåïÿòñòâóåò îáðàòíîìó ïîñòóïëåíèþ ëèêâîðà èç áóòûëè â æåëóäî÷åê. Ïðè ïóíêöèè ðåçåðâóàðà. Ðèêãåìà ìîæíî ïîëó÷èòü äëÿ èññëåäîâàíèÿ âåíòðèêóëÿðíûé ëèêâîð, à òàêæå ââîäèòü â æåëóäî÷êè ìîçãà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà.

Ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíóþ óñòàíîâêó
äëÿ äëèòåëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ æåëóäî÷êîâ ìîçãà ïî ïðèíöèïó “çàìêíó-
òîé ñèñòåìû” íàðóæíûé êîíåö ââåäåííîé â ïîëîñòü æåëóäî÷êà ïëàñò-ìàññîâîé òðóáêè èëè êàòåòåðà ìîæíî îñòàâèòü íà ïîâåðõíîñòè êîæè ÷åðåïà ïîä ñòåðèëüíîé ïîâÿçêîé, è òîãäà ïðîèñõîäèò ïîñòîÿííûé îòòîê æèäêîñòè èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ïîâÿçêó.

Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðè îêêëþçèîííûõ ôîðìàõ ãèäðîöåôà-
ëèè èìåþò öåëüþ ëèáî âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííîãî ëèêâîðîîáðàùåíèÿ
ïî íîðìàëüíûì àíàòîìè÷åñêèì ïóòÿì, ëèáî ñîçäàíèå íîâûõ êàíàëîâ äëÿ îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû.

 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà óäàåòñÿ ëèêâèäèðîâàòü íåïîñðåäñòâåííóþ ïðè-
÷èíó îêêëþçèè (îïóõîëü, öèñòèöåðê, ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè îòâåð-
ñòèÿ Ìàæàíäè) è âîññòàíîâèòü ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ, åñòåñòâåííî, íå
âîçíèêàåò ïîêàçàíèé ê äîïîëíèòåëüíûì îïåðàöèÿì ïî ïîâîäó îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.

Ïîñëå óäàëåíèÿ îïóõîëè, âûçûâàþùåé çàòðóäíåíèå èëè ïðåêðàùåíèå îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âòîðè÷íîé îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè îáû÷íî èñ÷åçàþò. Ëèøü ïðè èíîïåðàáåëüíîñòè îïóõîëè èëè â òåõ îòíîñèòåëüíî íå÷àñòûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðåïÿòñòâèå íà ïóòè îòòîêà ëèêâîðà ïîñëå óäàëåíèÿ îïóõîëè íå óäàëîñü ëèêâèäèðîâàòü, âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó ïî ïîâîäó îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Êîãäà èìååòñÿ ïðåïÿòñòâèå íà ïóòÿõ îòòîêà æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà,
íàèáîëåå ýôôåêòèâíû îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ñîçäàíèå èñêóññòâåí-
íîãî ñîîáùåíèÿ ìåæäó çàìêíóòîé ïîëîñòüþ æåëóäî÷êîâ è ñóáàðàõíîè-
äàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì.

Ñ öåëüþ ñîçäàíèÿ íîâîãî ïóòè äëÿ îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâ
â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ðåçîðáòèâíàÿ ñïîñîáíîñòü êîòîðîãî
ñîõðàíåíà, áûëî ïðåäëîæåíî ïðîèçâîäèòü ïðîêîë ìîçîëèñòîãî
òåëà ñïåöèàëüíîé êàíþëåé, ïðîíèêàþùåé â æåëóäî÷åê (îïåðàöèÿ
Àíòîí-Áðàìàíà, 1908 ã.). Îáðàçóþò íåáîëüøîå òðåïàíàöèîííîå
îòâåðñòèå ðàçìåðîì Ç*4 ñì (èëè îòêèäûâàþò íåáîëüøîé êîñòíûé ëîñêóò) íà 2 ñì êçàäè îò êîðîíàðíîãî è íà 3-4 ñì ñïðàâà îò ñòðåëîâèäíîãî øâà, à çàòåì âñêðûâàþò òâåðäóþ îáîëî÷êó â âèäå ëîñêóòà ñ îñíîâàíèåì â ñòîðîíó ñàãèòòàëüíîãî ñèíóñà. Ñïåöèàëüíóþ êàíþëþ (èëè äåòñêèé ìåòàëëè÷åñêèé êàòåòåð) ïîäâîäÿò ïîä òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó, ïðîäâèãàþò åå ïî ïîâåðõíîñòè ìîçãà äî ñåðïîâèäíîãî îòðîñòêà, çàòåì âäîëü ýòîãî îòðîñòêà âíèç è ïåðôîðèðóþò ìîçîëèñòîå òåëî, ïîïàäàÿ â ïîëîñòü áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Ïîñëå óäàëåíèÿ êàíþëè ÷åðåç îáðàçîâàííîå â ìîçîëèñòîì òåëå îòâåðñòèå äëèíîé 1-1,5 ñì óñòàíàâëèâàåòñÿ ñîîáùåíèå ìåæäó æåëóäî÷êîì è öèñòåðíîé ìåæïîëóøàðíîé ùåëè. Çàøèâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó è ìÿãêèå òêàíè ÷åðåïà. Ýòà íåáîëüøàÿ îïåðàöèÿ ïîëó÷èëà â ïðîøëûå äåñÿòèëåòèÿ çíà÷èòåëüíîå ðàñïðîñòðàíåíèå è îêàçàëàñü â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýôôåêòèâíîé ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè ó äåòåé, íî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïî÷òè íå ïðèìåíÿåòñÿ.

Ëàçîðò (1957) ïîñëå ïåðôîðàöèè ìîçîëèñòîãî òåëà ââîäèò â îòâåðñòèå ïîëèýòèëåíîâóþ òðóáêó äëèíîé 2-3 ñì òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû âíóòðåííèé åå êîíåö îêàçàëñÿ â ïîëîñòè áîêîâîãî æåëóäî÷êà, à íàðóæíûé êîíåö ñ øèðîêîé øëÿïêîé, ôèêñèðîâàííûé ê ñåðïîâèäíîìó îòðîñòêó, íàõîäèëñÿ íàä ìîçîëèñòûì òåëîì. Ýòî ïðåäîòâðàùàåò çàêðûòèå îòâåðñòèÿ â ìîçîëèñòîì òåëå è îáåñïå÷èâàåò ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ìåæïîëóøàðíóþ ùåëü, à îòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî.

Äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïîëîñòüþ æåëóäî÷êîâ è ñóáàðà-
õíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì áûëî ïðåäëîæåíî âñêðûâàòü áîêîâîé æåëó-
äî÷åê ïóòåì ðàññå÷åíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà â íåìîé îáëàñòè ìîçãà èëè
(ñ öåëüþ áîëåå øèðîêîãî âñêðûòèÿ ïîëîñòè æåëóäî÷êà) èññåêàòü ó÷àñòîê
ìîçãîâîãî âåùåñòâà äèàìåòðîì 1,5-3 ñì â âèäå êîíóñà èëè öèëèíäðà -
ïîðýíöåôàëèÿ. Îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýôôåêò îïåðàöèè
êðàòêîâðåìåííûé, èáî â äàëüíåéøåì äîâîëüíî ãëóáîêàÿ ìîçãîâàÿ ðàíà
ñêëîííà ñëèïàòüñÿ, è òîãäà îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êà â ñóáàðàõíîè-
äàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ïðåêðàùàåòñÿ.

À. À. Àðåíäò ïðåäëîæèë ââîäèòü äðåíàæ â ïåðåäíèé ðîã áîêîâîãî
æåëóäî÷êà, à äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæà âûâîäèòü â ñóáäóðàëüíîå ïðî-
ñòðàíñòâî ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Ïåðåä òåì êàê ïîãðóçèòü äðåíàæ
â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, åãî ïðîâîäÿò ìåæäó êîñòüþ è òâåðäîé
ìîçãîâîé îáîëî÷êîé íà ïðîòÿæåíèè ïðèìåðíî 4 ñì.

Äýíäè (1922) âïåðâûå âûïîëíèë âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèþ, ò. å.
ïåðôîðàöèþ äíà III æåëóäî÷êà â îáëàñòè cisterna interpeduncularis c ïîä-
õîäîì .ïîä îñíîâàíèåì âèñî÷íîé äîëè ìîçãà. Ýòà îïåðàöèÿ îáåñïå÷èâàåò
ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â áàçàëüíûå. öè-
ñòåðíû, à çàòåì â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Øèðîêîãî ðàñïðî-
ñòðàíåíèÿ ýòî âìåøàòåëüñòâî íå ïîëó÷èëî, íî ïðèíöèï åãî îêàçàëñÿ
ïëîäîòâîðíûì äëÿ ðàçðàáîòêè ïîñëåäóþùèõ ìîäèôèêàöèé.

Íàèáîëüøåå ïðèìåíåíèå íàøëà ìåòîäèêà âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè III æåëóäî÷êà, îïèñàííàÿ Ñêàðôôîì. Ñóùíîñòü ýòîé îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà (lamina terminalis) è äíà III æåëóäî÷êà â çàäíåé åãî ÷àñòè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óñòàíàâëèâàåòñÿ ñîîáùåíèå III æåëóäî÷êà ÷åðåç cisterna chiasmatis et cisterna lamina terminalis ñ ñóáàðàõíîèäàëüнûì ïðîñòðàíñòâîì áîëüøîãî ìîçãà, è ÷åðåç cisterna interpeduncularis - ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè.

Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Îòêèäûâàþò êîñòíî-
ìûøå÷íûé ëîñêóò â ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà, êàê ïðè îáû÷íîì ïîäõîäå
ê õèàçìàëüíîé îáëàñòè. Ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè âñåãäà îòìå-
÷àåòñÿ ðåçêîå íàïðÿæåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Öåëåñîîáðàçíî
ñíà÷àëà ñäåëàòü íåáîëüøîé íàäðåç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è òóïîé
êàíþëåé ïðîèçâåñòè ïóíêöèþ ïåðåäíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà, îòêóäà ñòðóåé èçëèâàåòñÿ ëèêâîð, ïîñëå ÷åãî ìîçã çàïàäàåò. Êàíþëþ ñëåäóåò îñòàâëÿòü äî ïåðôîðàöèè ñòåíêè III æåëóäî÷êà, èáî ïðè îòäàâëèâàíèè ëîáíîé äîëè ìîçãà øïàòåëåì èç êàíþëè äîïîëíèòåëüíî èçëèâàåòñÿ ëèêâîð. Áëàãîäàðÿ ýòîìó îáëåã÷àåòñÿ îïåðàöèÿ è ìåíüøå òðàâìèðóåòñÿ ìîçã.

Âñêðûòèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ïðîèçâîäÿò ïîäêîâîîáðàçíûì
ðàçðåçîì ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê ñàãèòòàëüíîìó ñèíóñó. Íà ìîçã
óêëàäûâàþò òîíêèå ïîëîñêè âëàæíîé âàòû, ïîâåðõ êîòîðûõ ñêîëüçèò
øïàòåëü, ïðèïîäíèìàþùèé ïîëþñ ëîáíîé äîëè. Ïðè ïðîäâèæåíèè øïà-
òåëÿ âíà÷àëå âèäåí îáîíÿòåëüíûé òðàêò, à çàòåì çðèòåëüíûé íåðâ îäíî-
èìåííîé è, íàêîíåö, äðóãîé ñòîðîíû. Ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàñøèðåíèè
ïîëîñòè III æåëóäî÷êà åãî ïåðåäíå-íèæíÿÿ ñòåíêà çíà÷èòåëüíî èñòîí-
÷àåòñÿ è âûáóõàåò.  ýòîì âûáóõàíèè, ðàñïîëîæåííîì íàä ïåðåêðåñòîì
çðèòåëüíûõ íåðâîâ, ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè â ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêå
III æåëóäî÷êà äåëàþò ïåðôîðàöèîííîå îòâåðñòèå âåëè÷èíîé ïðèìåðíî
4 ìì. Çàòåì ïåðôîðàöèîííûé èíñòðóìåíò â âèäå óçêîé ëîïàòî÷êè ââîäÿò
â ïîëîñòü III æåëóäî÷êà è, ñìåñòèâ ëîïàòî÷êó íà íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ
êâåðõó, ñêîëüçÿò ïîçàäè ãèïîôèçà ïî ñïèíêå ñåäëà è ïåðôîðèðóþò äíî
III æåëóäî÷êà òàê, ÷òîáû èíñòðóìåíò ïîïàë â ìåæíîæêîâóþ öèñòåðíó.
Çàøèâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Êîñòíûé ëîñêóò óêëàäûâàþò íà
ìåñòî è ðàíó ïîñëîéíî çàøèâàþò.

 Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî è â Ëåíèíãðàä-
ñêîì íåéðîõèðóðãè÷åñêîì èíñòèòóòå èìåíè À. Ë. Ïîëåíîâà ïîëó÷èëà
ðàñïðîñòðàíåíèå óïðîùåííàÿ ìîäèôèêàöèÿ îïåðàöèè Ñóêå è Ñêàðôôà,
ïðè êîòîðîé îãðàíè÷èâàþòñÿ ïåðôîðàöèåé òîëüêî êîíå÷íîé ïëàñòèíêè.
Ýòî äåëàþò îñòðûìè ñîìêíóòûìè áðàíøàìè äëèííîãî ïèíöåòà, êîòîðûå
ââîäÿò â ïîëîñòü æåëóäî÷êà íà 0,5-1 ñì. Çàòåì áðàíøè ïèíöåòà íåñêîëüêî ðàçäâèãàþò äî îáðàçîâàíèÿ îòâåðñòèÿ 0,5 ñì. Õîðîøèé ýôôåêò ýòîé îïåðàöèè äàåò îñíîâàíèå ñ÷èòàòü, ÷òî ïîñëå ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà ëèêâîð èç íåãî ïîïàäàåò â áàçàëüíûå öèñòåðíû è îòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà, ïîýòîìó íåò íåîáõîäèìîñòè óñëîæíÿòü îïåðàöèþ çà ñ÷åò дîïîëíèòåëüíîãî ïðîáîäåíèÿ äíà III æåëóäî÷êà.

Îïåðàöèÿ âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè III æåëóäî÷êà íå ïðåäñòàâëÿåò
îñîáûõ òðóäíîñòåé è, êàê ïðàâèëî, íå äàåò îñëîæíåíèé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü, ñîãëàñíî ñâîäíîé ñòàòèñòèêè Å. Ô. Ëîáêîâîé (1960), îñíîâàííîé íà àíàëèçå 238 îïåðàöèé íàäõèàçìàëüíîé âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè, ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ôîðìàõ îêêëþçèè ñîñòàâëÿåò 6,5%, à ïðè îïóõîëåâûõ - 31,8%. Îáóñëîâëåíî ýòî òåì, ÷òî îïåðàöèÿ íå ëèêâèäèðóåò ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ, à âîññòàíàâëèâàåò òîëüêî ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ. Ñðåäè 34 áîëüíûõ ñ îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèåé îïóõîëåâîé è íåîïóõîëåâîé ýòèîëîãèè, îïèñàííûõ Ñêàðôôîì â 1951 ã., õîðîøèé ðåçóëüòàò ïîñëå âåíòðèêóëî-öèñòåðíîñòîìèè ïîëó÷åí â 56% ñëó÷àåâ. Ïî äàííûì Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî, íà 87 ïåðôîðàöèé ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà ó âçðîñëûõ ïðè çàêðûòîé ãèäðîöåôàëèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîí-
íîì ïåðèîäå õîðîøèé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí â 78,2% ñëó÷àåâ. Ïðè àíà-
ëèçå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ âûÿñíèëîñü, ÷òî ñòîéêîå óìåíüøåíèå âíó-
òðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ äîñòèãíóòî ó 90% áîëüíûõ.

Âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèÿ (îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà), ò.å. ñîçäàíèå ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïîëîñòüþ áîêîâîãî æåëóäî÷êà è áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíîé ñ ïîìîùüþ ðåçèíîâîãî êàòåòåðà,
îäèí êîíåö êîòîðîãî ââîäÿò â áîêîâîé æåëóäî÷åê, à äðóãîé - â öè-
ñòåðíó, ïðåäëîæåííà â êà÷åñòâå ïàëëèàòèâíîé îïåðàöèè ïðè îêêëþçèè
ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà âîñïàëèòåëüíîãî èëè îïóõîëåâîãî пðî- èñõîæäåíèÿ. Ïðè ýòîé îïåðàöèè ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå ïóíêòèðóþò
çàäíèé ðîã è ïî ïóíêöèîííîé èãëå â æåëóäî÷êè ââîäÿò êîíåö òîíêîãî
ðåçèíîâîãî êàòåòðà ,êîòîðûé ôèêñèðóþò øâàìè ê êðàþ ðàññå÷¸ííîé òâ¸ðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Çàòåì â îáëàñòè ïðîåêöèè àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîé ìåìáðàíû ïðîèçâîäÿò íåáîëüøîé âåðòèêàëüíûé ðàçðåç è îáíàæàþò íèæíèé îòäåë ÷åøóè çàòûëî÷íîé êîñòè, â êîòîðîé îáðàçóþò íåáîëüøîå îòâåðñòèå ó êðàÿ ìåìáðàíû. Íèæíèé êîíåö, ââåäåííîãî â ïîëîñòü æåëóäî÷êà êàòåòåðà ÷åðåç òóííåëü âäîëü ÷åøóè êîñòè ïîä ñëîåì çàòûëî÷íûõ ìûøö ïðîâîäÿò ê îáëàñòè áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíû. Ïîñëå ðàçðåçà òâåðäåé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñáîêó îò ñðåäíåé ëèíèè ýòîò êîíåö êàòåòåðà ââîäÿò â ïîëîñòü áîëüøîé öèñòåðíû è ôèêñèðóþò ê êðàþ âñêðûòîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ïîñëîéíî çàøèâàþò ðàíû íàãëóõî. Òàêèì îáðàçîì îáðàçóåòñÿ íåïîñðåäñòâåííîå ñîîáùåíèå ìåæäó ïîëîñòüþ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ è áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíîé â îáõîä çàêðûòîìó ñèëüâèåâó âîäîïðîâîäó.

Îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà ìîæåò áûòü âûïîëíåíà è â òåõ ñëó÷àÿõ,
êîãäà ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè íà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé  îêêëþçèîííûé ñèíäðîì ñ óãðîæàþùèì ñîñòîÿíèåì, à âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè øèðîêî âñêðûòîé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå íå óäàåòñÿ îáåñïå÷èòü îòòîêà æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà ÷åðåç ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä è IV æåëóäî÷åê.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèå îáõîäíîãî àíàñòîìîçà ïî Òîðêèëüäñåíó îáåñïå÷èâàåò íåïîñðåäñòâåííûé îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà â áîëüøóþ öèñòåðíó.

Îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà îêàçàëàñü ýôôåêòèâíîé. Ïî äàííûì Ïàéêà
è Ìàê Êèññîêà (1955), õîðîøèé ðåçóëüòàò â âèäå ñòîéêîãî ñíèæåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïîñëå ýòîé îïåðàöèè ïðè íåîïóõîëåâûõ ôîðìàõ îêêëþçèè íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà ïîëó÷åí â 2/3 ñëó÷àåâ. Ïî ñâîäíîé ñòàòèñòèêå Å. Ô. Ëîáêîâîé (1960), íà ìàòåðèàëå 326 îïåðàöèé ïî Òîðêèëüäñåíó ëåòàëüíîñòü ïðè âîñïàëèòåëüíûõ îêêëþçèÿõ áûëà ðàâíà 14%, à ïðè îïóõîëÿõ - 31%.

Èç ìîäèôèêàöèé îïåðàöèè Òîðêèëüäñåíà ñëåäóåò óïîìÿíóòü î ïðî-
âåäåíèè ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà äðåíàæíîé òðóáêè (êàòåòåðàì ÷åðåç ðàç-
ðåç â ìîçæå÷êîâîì íàìåòå, êîòîðûé äåëàþò êïåðåäè îò ïîïåðå÷íîãî ñèíóñà ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé ÷àñòè÷íîé ðåçåêöèè ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà; äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ïîäâîäÿò ê áîëüøîé öèñòåðíå.
Åñëè ñ óâåðåííîñòüþ óäàëîñü óñòàíîâèòü, ÷òî ïðè÷èíîé îêêëþçèîí-
íîé ãèäðîöåôàëèè ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè íèæíåãî îòäåëà
IV æåëóäî÷êà èëè îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè, îñîáåííî åñëè ýòîò óðîâåíü îêêëþçèè ïîäòâåðæäåí âåíòðèêóëîãðàôèåé, ïîêàçàíî âñêðûòèå çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ñðåäèííûì ðàçðåçîì, à çàòåì ðàçúåäèíåíèå ñïàåê è ðóáöîâûõ  ñðàùåíèé â îáëàñòè îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè è çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ, ïîêà íå âîññòàíîâèòñÿ îòòîê ëèêâîðà èç IV æåëóäî÷êà â áîëüøóþ öèñòåðíó. Åñëè ñïàå÷íûé ïðîöåññ ðåçêî âûðàæåí è ïðè ðàçúåäèíåíèè ñïàåê èìååòñÿ îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, ïîêàçàíî ðàññå÷åíèå ÷åðâÿ è âñêðûòèå êðûøè IV æåëóäî÷êà äëÿ ñîçäàíèÿ îòòîêà èç íåãî ëèêâîðà, ÷òî îáû÷íî ïðèâîäèò ê âûçäîðîâëå-íèþ. Ïðè ðåçêîì ðàñøèðåíèè ïîëîñòè IV æåëóäî÷êà, êîòîðîå îáû÷íî èìååòñÿ, â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ, ðåêîìåíäóåтся îãðàíè÷èòüñÿ ðàññå÷åíèåì ôóíêöèîíàëüíî íàèìåíåå çíà÷èìîãî îòäåëà ÷åðâÿ - ñðåäíåãî ÷åðâÿ. Ýòîãî îêàçûâàåòñÿ äîñòàòî÷íî äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè.

Ìåòîäû îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè.

Äëèòåëüíîå âðåìÿ âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ äåòåé, ñòðàäàþùèõ ïðîãðåñ-ñèðóþùèìè ôîðìàìè âðîæäåííîé ãèäðîöåôàëèè, áûëè êðàéíå îãðàíè÷åíû, è ïîòîìó ïðîãíîç â îòíîøåíèè ýòèõ áîëüíûõ áûë êðàéíå ïåññèìèñòè÷åñêèì. Îäíàêî â ïîñëåäíèå 10-15 ëåò ïîëó÷èëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå  âåñüìà ýôôåêòèâíàÿ îïåðàöèÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â ïðàâîå ïðåäñåðäèå.

Èäåÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâåíîñíóþ ñèñòåìó ïðè ãèäðîöåôàëèè
áûëà ïðåäëîæåíà åùå â 1895 ã. Ãåðòíåðîì, è íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 50 ëåò ìíîãèå õèðóðãè ïðåäïðèíèìàëè ïîïûòêè îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâåíîñíóþ ñèñòåìó (â ñèíóñû, âåíû ãîëîâû è øåè) ñ èñïîëüçîâàíèåì îòðåçêîâ âåí è àðòåðèé ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ, ìåòàëëè÷åñêèõ, ðåçèíîâûõ è ïîëèýòèëåíîâûõ êàíþëü. Îäíàêî ýòè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà îáû÷íî îêàçûâàëèñü ìàëîýôôåêòèâíûìè èëè ñîâñåì íåýôôåêòèâíûìè â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèë îáðàòíûé çàáðîñ êðîâè â äðåíàæíûå òðóáêè è æåëóäî÷êè ìîçãà ñ îáðàçîâàíèåì êðîâÿíûõ ñãóñòêîâ è ïðåêðàùåíèåì ïðîõîäèìîñòè äðåíàæíîé ñèñòåìû.
Ïîëîæåíèå èçìåíèëîñü ïîñëå òîãî, êàê â 1949 ã. Íàäîåí è Øïèòö
èçîáðåëè äðåíàæíóþ ñèñòåìó ñ êëàïàíîì, îáåñïå÷èâàþùèì ïðîõîæäåíèå ëèêâîðà òîëüêî â îäíîì íàïðàâëåíèè (îò æåëóäî÷êîâ ìîçãà â êðîâåíîñíóþ ñèñòåìó) è ïðåïÿòñòâóþùèì çàáðîñó êðîâè â æåëóäî÷êè ìîçãà. Àâòîðû ïðèìåíèëè â ýòîé ñèñòåìå êëàïàí, êîòîðûé ñîñòîÿë èç äâóõ øàðîâèäíûõ çàñëîíîê, ñîåäèíåííûõ ðåçèíîâîé òðóáêîé. Ñ ïîìîùüþ ýòîé ñèñòåìû îíè îòâåëè ëèêâîð èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà âî âíóòðåííþþ ÿðåìíóþ âåíó ó ðåáåíêà ñ ãèäðîöåôàëèåé, è ñèñòåìà õîðîøî ôóíêöèîíèðîâàëà â òå÷åíèå 2 1/2 ëåò. Îïåðàöèÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâü ïðè ëå÷åíèè ãèäðîöåôàëèè íàøëà øèðîêîå ïðèìåíåíèå ñ 1957 ã. Ýòîìó ñïîñîáñòâîâàëî óñîâåðøåíñòâîâàíèå êëàïàíà Øïèòöà èíæåíåðîì Õîëòåðîì (äðåíàæíàÿ êëàïàííàÿ ñèñòåìà Øïèòöà - Õîëòåðà) è èçîáðåòåíèå íîâîé êîíñòðóêöèè äðåíàæíîé ñèñòåìû Ïóäåíöîì è Õåéåðîì â 1956 ã:

Äðåíàæíàÿ êëàïàííàÿ ñèñòåìà ñîñòîèò èç äâóõ òðóáîê, èìåþùèõ íàñîñíóþ è êëàïàííóþ ñèñòåìû. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñèñòåìå, èçãîòîâëåííîé èç ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîé ñèëèêîíîâîé ðåçèíû, íå âûçûâàþùåé ðåàêöèè ñî ñòîðîíû òêàíåé. Îäíó èç òðóáîê ââîäÿò â çàäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå, íàëîæåííîå ïîçàäè è âûøå óøíîé ðàêîâèíû. Âòîðóþ òðóáêó ââîäÿò
íèæå è íåñêîëüêî ïîçàäè ìî÷êè óõà â ïðîñâåò ëèöåâîé âåíû èëè
âíóòðåííåé ÿð¸ìíîé âåíû è ïðîäâèãàþò âíèç ÷åðåç âåðõíþþ ïîëóþ âåíó â ïðàâîå óøêî ïðåäñåðäèÿ. Êàðäèàëüíûé îòäåë òðóáêè òóïîé è èìååò íà ñâîèõ ñòåíêàõ ÷åòûðå ùåëè, êîòîðûå îòêðûâàþòñÿ ïðè îïðåäåëåííîì äàâëåíèè íà íèõ æèäêîñòè. Ýòî êëàïàííîå ùåëåâèäíîå óñòðîéñòâî ïîìåùàåòñÿ â ïðàâîì ïðåäñåðäèè. Ïðîñâåòû îáåèõ òðóáîê â îáëàñòè ôðåçåâîãî îòâåðñòèÿ îáúåäèíÿþòñÿ íàñîñíîé ñèñòåìîé â âèäå ðàñïîëîæåííîé ïîäêîæíî ìàëåíüêîé "ïóãîâèöû", ñíàáæ¸ííîé äèàôðàãìîé. Ñèñòåìà îáåñïå÷èâàåò îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà â ïðàâîå ïðåäñåðäèå ïîä äåéñòâèåì ïîâûøåííîãî âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è ïðåïÿòñòâóåò ðåòðîãðàäíîìó òîêó êðîâè ñíèçó ââåðõ â æåëóäî÷åê ìîçãà.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ íåäîñòàòî÷íî, ìîæíî ïóòåì ïåðèîäè÷åñêîãî ñäàâëåíèÿ äèàôðàãìû íàñîñíîé ñèñòåìû íàæèìàíèåì íà íåå ïàëüöåì ÷åðåç êîæó îñóùåñòâèòü äîáàâî÷íûé
îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êà â êðîâü äî íåîáõîäèìûõ ïðåäåëîâ. Íåïîñðåäñòâåííûé ýôôåêò àäåêâàòíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ êëàïàííîé ñèñòåìû ïðîÿâëÿåòñÿ ó äåòåé çàïàäàíèåì ðîäíè÷êîâ è óëó÷øåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ.

Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ ïîìîùüþ èìïëàíòèðîâàííûõ â îðãà-
íèçì êëàïàííûõ ñèñòåì (òàê íàçûâàåìûõ âåíòðèêóëîàòðèàëüíûõ øóíòîâ) в áîëüøîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ îêàçàëèñü ýôôåêòèâíûìè êàê ïðè çàêðûòîé, òàê è ïðè îòêðûòîé ôîðìàõ âðîæäåííîé ãèäðîöåôàëèè, ñ ïîñëåäóþùèì íåðåäêèì ïî÷òè ïîëíûì âûçäîðîâëåíèåì. Ê 1969 ã. âûïîëíåíî îêîëî 100 000 òàêèõ îïåðàöèé. Îäíàêî ñëåäóåò óêàçàòü, ÷òî ïðîöåíò îñëîæíåíèé ïîñëå âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè äîñòàòî÷íî âûñîê è, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 15-50, à ïðîöåíò ëåòàëüíûõ èñõîäîâ - â ïðåäåëàõ 6-23. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ (áàêòåðèåìèÿ, ñåïñèñ, ýíäîêàðäèò, ìåíèíãèò), à òàêæå òðîìáîçû è òðîìáîýìáîëèè. Ñ ðîñòîì ðåáåíêà âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê ïîâòîðíûì îïåðàöèÿì äëÿ çàìåíû ñòàâøèõ êîðîòêèìè òðóáîê áîëåå äëèííûìè. Íî è ïîñëå óñïåøíî âûïîëíåííîé îïåðàöèè ìíîãèå äåòè ñ âðîæäåííîé ãåäðîöåôàëèåé îñòàþòñÿ òÿæåëûìè èíâàëèäàìè, èáî íåâðîëîãè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó íèõ ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì íå òîëüêî ãèäðîöåôàëèè, íî è òîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà (ðîäîâàÿ òðàâìà, èíôåêöèÿ), êîòîðûé âûçâàë åå ðàçâèòèå.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ïîñëå âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè ñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è íàðóøåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè èñ÷åçàåò, à ãèäðîöåôàëèÿ ñòàáèëèçèðóåòñÿ, íî áåç ðåãðåññà íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü,
÷òî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî â òîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ãèäðîöåôàëèÿ íå âûçâàëà âòîðè÷íûõ íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé òêàíè, ïîýòîìó ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ îïåðàöèÿì ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè.

Ïðè çàêðûòîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè, îñîáåííî â äåòñêîì âîçðàñòå,
èíîãäà ðåêîìåíäóåòñÿ ñîåäèíÿòü áîêîâîé æåëóäî÷åê ñ áðþøíîé ïîëîñòüþ ïðè ïîìîùè äëèííîãî êàòåòåðà, ïðîõîäÿùåãî ïîäêîæíî, èëè ïðîèçâîäèòü îïåðàöèþ âåíòðèêóëîïëåâðàëüíîãî àíàñòîìîçà ñ ïîìîùüþ òðóáî÷êè . Ïî ñóùåñòâó ýòè îïåðàöèè äîëæíû áûòü îòíåñåíû ê ãðóïïå
óíèâåðñàëüíûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëþáîé ôîðìå
ãèäðîöåôàëèè.

Àìåñ (1967) ñîîáùèë î õîðîøèõ ðåçóëüòàòàõ îïåðàöèè âåíòðèêóëî-
ïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà ó 120 áîëüíûõ ãèäðîöåôàëèåé âçðîñëûõ è äåòåé.
Ïðè ýòîì áûë èñïîëüçîâàí âåíòðèêóëî-ïåðèòîíåàëüíûé øóíò, ñîñòîÿùèé èç âåíòðèêóëÿðíîãî è ïåðèòîíåàëüíîãî êàòåòåðîâ. Íà êîíöå âåíòðèêóëÿðíîãî êàòåòåðà, âûâîäèìîãî ê ïîâåðõíîñòè ÷åðåïà, èìååòñÿ ñïåöèàëüíîå óñòðîéñòâî, ñîñòîÿùåå èç ïëîñêîé ïëàñòèíû, íà êàòàíîé óêðåïëåíû äâå ñôåðîèäíûå êàìåðû, ñîåäèíåííûå òðóáî÷êîé. Âåíòðèêóëÿðíûé êàòåòåð âõîäèò â îäíó èç êàìåð, à ïåðèòîíåàëüíûé -  вûõîäèò èç äðóãîé. Êàìåðû ñäåëàíû èç ýëàñòè÷íîãî ïëàñòèêà. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïîâåðõíîñòü êàìåðû åå ñòåíêà ïðîãèáàåòñÿ âíóòðü, ÷òî ïîçâîëÿåò âîññòàíàâëèâàòü ïî îòäåëüíîñòè ïðîõîäèìîñòü òîãî èëè äðóãîãî êàòåòåðà, åñëè îêêëþçèÿ èõ íåçíà÷èòåëüíà.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. И. М. Иргер, Нейрохирургия, Москва, “Меди-цина, 1971 год. 2. А. А. Арендт, Гидроцефалия и её хирургическое лечение, Москва, 1948 год.