Общий анализ мочи

3. Общий анализ мочи.

Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

 

II. Инструментальные методы

 

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.

 При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

ЭКГ

Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .

Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни .

ФГДС

Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта ( желудок, двенадцатиперстная кишка).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Общие анализы крови

	23.03.01г.	27.03.01г.
Эритроциты	4,06 · 1012 / л	4,1 · 1012 / л
Гемоглобин	130	133 г/ л
Цветовой показатель	0,96	0,98
Лейкоциты	12,0 × 109 / л	8,0 · 109 / л
Эозинофилы	5	6
Палочкоядерные	2	8
Сегментоядерные	69	72
Лимфоциты	12	16
Моноциты	11	8
СОЭ	21	17

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).

2. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.

Билирубин общий	10,6 мкмоль/ л
Белок общий	66 г/ л
АлАТ	24,1 ЕД/ л
АсАт	26,3 Ед/л
Мочевина	7,1
Креатинин	0,086
Глюкоза натощак	5,3

3. Общий анализ мочи 23.03.01г.

Количество	80 мл
Цвет	Соломенно - желтый
Прозрачность	Мутная
Реакция	Щелочная
Удельный вес	1020
Белок	Следы
Сахар	Нет
Эпителиальные клетки	Ед в п/з
Лейкоциты	1 - 2 в п/зр
Эритроциты	Нет

Закючение: моча без грубых патологических нарушений

4. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.

Печень КВР – 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

5.ЭКГ 24.03.01г.

Ритм синусовый, в 1', отклонение эл. оси сердца влево , гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда .

6.ФГДС 25.03.01.г.

Пищевод – просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок – состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка – небольшое количество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщеные.

 Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Cимптом	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
Анамнез	Желчекаменная болезнь	Нет	Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое	Острое	Чаще хроническое	Острое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, данных дополнительного обследования:нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда .

Дифференциального диагноза (см. выше)

Заключительный клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

 

ЛЕЧЕНИЕ

При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к оперативному вмешательству.

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% - 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно

+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

+ Sol Novocaini 2% - 10 ml

 

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

 

02.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 ^оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

 Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим палатный

Стол N 5.

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

03.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, одышку в покое, отсутствие стула.

Температура тела 36,8 ^оС. Больная в сознании, адекватна. Общее состояние ближе к удовлетворительному, без ухудшения.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

 Режим палатный

Стол N 5.

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно

04.04.01г. 8:50

Больная жалуется на одышку в покое, слабость, отсутствие стула, общее самочувствие удовлетворительное, без ухудшения.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим общий.

Стол N 5.

Назначения:

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

ЭПИКРИЗ

 

Больная Ельцова Валентина Автономовна 67 лет поступила на хирургическое отделение 122 МСЧ 23.03.01г. с жалобами на тупые боли в правом подреберьи, многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете. При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1', ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

 После консервативной терапии (спазмолитической, антибактериальной, инфузионной) выраженная положительная динамика. В связи с тяжелой сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость для больной. А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительным состоянием больная выписывается.

ПРОГНОЗ

 

В отношении жизни – благоприятный .

В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование .

В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ. )

Москва “ Практика “ 1998

2. Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ. )

Москва “ Гэотар медицина