Дыхательная система

3. Дыхательная система.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

	правое лёгкое	левое лёгкое
l.parasternalis	верхний край VI ребра
l.medioclavicularis	нижний край VI ребра
l.axillaris ant.	VII ребро	VII ребро
l.axillaris med.	VIII ребро	IX ребро
l.axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

	Справа	слева
спереди	2.5 см выше ключицы
сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.

Пальпация:

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б) Глубокая пальпация:  в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит  в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит  на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит  печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см.  селезёнка - не пальпируется.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови

2/ Биохимический анализ крови

3/ Общий анализ мочи

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)

5/ ЭКГ

6/ ФГДС

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

Данные анализов и специальных

исследований

Общий анализ крови от 20.08.2003 г.

СОЭ - 18 мм/час;

Цв. п. - 1,06;

Leu - 6,3  10⁹/л;

Er - 4,56  10¹²/л;

ННв - 141 г/л;

Лимфоциты - 2,38  10⁹/л;

Моноциты - 0,44  10⁹/л;

Нейтрофилы - 3,4  10⁹/л;

Эозинофилы - 0,15  10⁹/л;

Базофилы - 0,07  10⁹/л;

Биохимический анализ крови от 21.08.2003 г.

Общ. белок: 70,2 г/л;

альбумин: 40,7 г/л;

глобулины: 21,6 г/л;

креатинин: 90 ммоль/л;

холестерин общий: 6,2 ммоль/л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль/л;

железо сывороточное: 11 ммоль/л;

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 3,0 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Кровь на реакцию Вассермана от 20.08.2003 г.

Проба отрицательная.

Общий анализ мочи: от 20.08.2003 г.

цвет: светло-жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: отрицательный;

реакция: кислая;

сахар: отрицательный

удельный вес: 1,024;

эпителий: отсутствует;

слизь: нет;

ураты: нет;

оксалаты: нет.

ЭКГ: 20.08.2003

- Синусовая аритмия.

- Горизонтальное положение ЭОС

- Ритм синусовый

ФГДС (приёмный покой): 20.08.2003

Заключение: язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки.

Анализ кала: 20.08.2003 (на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь положительная.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса, данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (стресс в 1997г.), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области), данных инструментальных методов исследования (ФГДС от 20.08.03 - язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки) можно поставить окончательный диагноз : Язвенная болезнь, фаза обострения. Хроническкая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Средней степени тяжести.

IX. Способы лечения данного заболевания

1) Диета – стол № 1 (пожизненный стол № 5).

2) Антисекреторные препараты:

а) Н₂- блокаторы

I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.

II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь

III поколение - Фамотидин( Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение - Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол (подавляет секрецию, но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл (при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин - для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori) - Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды (Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6) Цитопротекторы - Де-нол (Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов)

X. Профилактика

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую, жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь.

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ).

ХI. Дневник

Дата	Текст дневника	Назначения
1.09	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 110 и 70 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Metronidosoli 0.25 DS.По 2 таблетке 3 раза в день. # Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25 DS.По 1 таблетке 4 раз в день. # Rp: Tab. Ranitidini 0.15 DS.По 1 таблетке утром и вечером. # Rp: Sol. Plasmoli 1.0 DS. в/м 1 раз в день. # Rp.: Sol. Cerucali 1.0 DS. в/м перед обедом. # Rp.: Tab. De-noli Физиотерапия (КВЧ).
2.09	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 105 и 75 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / мин.
3.09	Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области ночью. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 90 и 60 мм.рт.ст., пульс 76 уд./ мин.
4.09	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 110 и 80 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / мин.
5.09	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 105 и 80 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин.
	Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин.
	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.
	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.
	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.

XII. Эпикриз

Ф. И. О.: Лукьянова Ольга Николаевна

Возраст: 32

Поступила: 20 августа 2003г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса. Распирающие головные боли.

Объективно - умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови - без изменений, 2) БАК - без изменений, 3) Общий анализ мочи - без изменений, 4) ЭКГ – синусовая аритмия, 5) ФГДС - хр. язва ЛДПК с рубцовыми изменениями, 6) Анализ кала – скрытая кровь.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

В стационаре проведена терапия: Де-нол, метронидозол, оксациллин, ранитидин, плазмол, церукал, физиотерапия (КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. Необходимо проведение контрольной ФГДС.

Рекоменции:

1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)

2) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)

3) Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний п