Раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема

3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.

Диспансерное наблюдение.

После выписки из стационара дети лечатся дома по схеме, указанной выше. Также необходимо ежегодное диспансерное наблюдение.

Прогноз:

Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось.

Для здоровья – благоприятный.

Для работоспособности – благоприятный.

Список использованной литературы:

Детские болезни, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.

Анализы крови и мочи, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.

Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980.

4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней, Г.П.Матвейков, Минск, Беларусь,1990.

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой – проф. Леина Л.И. Преподаватель – Смирнов В.В.

Павлов Александр Михайлович, 61 год.

Диагноз направления:.

Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Диагноз при поступлении:

Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Клинический диагноз:

Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст.

Сопутствующие: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит.

Куратор - студент 528 группы

Санкт-Петербург

2001 г

Сведения о больном:

Ф.И.О. Павлов Александр Михайлович.

Возраст: 61 год.

На пенсии с 1964 года.

Территориально проживает в Красносельском районе.

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2001г.

Доставлен сан транспортом.

Диагноз при направлении в стационар: ИБС, инфаркт миокарда.

Жалобы:

На момент поступления жалобы на: приступообразные, сжимающие боли за грудиной, боли продолжались более 3-х часов и не снимались приемом нитроглицерина, головные боли, головокружение, слабость, одышку, затруднение дыхания.

На момент обследования жалобы на: боли за грудиной, чувство давления за грудиной, затрудненное дыхание, также больной предъявляет жалобы на шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу. Больной также отмечает слабость и одышку после небольшой физической нагрузки.

Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр. Верхняя граница max – 200, нижняя – 100.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным в течении нескольких лет, когда появлялись сжимающие, давящие боли в области сердца, головные боли, головокружение. К врачу не обращался, терапия не проводилась. 11 января 2001 года поступил в больницу имени Мечникова на плановое обследование по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. По этому поводу планово наблюдается с 1983 года. Было проведено ЭКГ-исследование – был обнаружен инфаркт миокарда. После этого чувствовал себя хорошо, но были участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, больной также отмечал слабость. 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта. 5 апреля больной обратился к врачу по поводу усиливающихся загрудинных болей, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше получаса, слабости, одышки, бессоницы, и был гопитализирован в Городскую больницу Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом: ИБС, инфаркт миокарда.

Анамнез жизни:

Возраст 61 год.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

На данный момент не работает, пенсионер.

Имеет инвалидность 3 группы.

Работал в газовой котельной (2 группа вредности).

Питается регулярно, 3-4 раза в день.

На свежем воздухе бывает часто.

Вредные привычки отрицает.

Не курит (бросил 14 лет).

Профессионально занимался спортом (футбол)

Ближайшие родственники относительно здоровы.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

За пределы Лен. области за последние полгода не выезжал.

Перенесенные заболевания:

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

ГБ 3 ст.

Желчно-каменная болезнь.

Холецистэктомия в 1988 году.

Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей.

Хронический бронхит.

Закрытоугольная глаукома.

Аллергологический анамнез:

Не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез:

Не отягощен.

Объективное обследование:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение в постели - активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичность - снижена. Влажность сохранена.

На нижних конечностях отчетливо проступает венозный рисунок.

Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 24, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук притуплен, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Справа: окологрудинная – 5 м/р, среднеключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Слева: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Экскурсия нижних краев легких:

Справа: средняя подмышечная – 4 см, задняя подмышечная – 4 см.

Слева: средняя подмышечная – 3 см, задняя подмышечная – 4 см

Аускультация легких: дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок не пальпируется.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра.

Границы сердца: справа - по правому краю грудины, сверху - по 3 ребру, слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Сосудистый пучок не расширен.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление: 130/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

По срединной линии – послеоперационный рубец (холецистэктомия).

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см,

косой -8 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

С учетом жалоб:

- на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, продолжающиеся более 3-х часов;

- головные боли, головокружение, слабость, затруднение дыхания,

- на одышку, возникающую при незначительной нагрузке;

- шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу.

анамнеза болезни:

сжимающие, давящие боли в области сердца,

головные боли, головокружение,

11 января 2001 года в больнице имени Мечникова ЭКГ-исследование – инфаркт миокарда.

участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, слабость,

29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта,

5 апреля усиливающиеся загрудинные боли, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающиея дольше получаса, слабость, одышка, бессоница.

анамнеза жизни:

2 группа вредности,

облитерирующий атеросклероз нижних конечностей,

хронический бронхит.

данных объективного исследования:

- расширение границ сердца влево,

- систолический шум на верхушке сердца,

- ослабленные тоны,

- акцент второго тона на легочной артерии;

основным заболеванием следует считать следующее:

- ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. гипертоническая болезнь 3 ст,

сопутствующие:

- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография грудной клетки.

4. Электрокардиография.

5. Эхокардиография.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования:

Эхокардиография (12.04.01)

Очаговые изменения верхушки. Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Фиброз межжелудочковой перегородки. Сегментарный фиброз стенок корня аорты, структур аортального и митрального клапанов. Митральная недостаточность 1 ст.

Анализ крови (10.04.01)

протромбиновый индекс – 79%

Анализ крови (12.04.01)

КФК – 130

ЛДГ – 388

Клинический анализ крови (10.04.01)

Er – 4,2

Hb – 130

Базофилы – 0,93

Тромбоциты – 186

Лейк – 5,3

Эозин – 3

Палочк – 1

Сегм – 56

Лимф – 33

Моноциты – 7

Анализ крови (10.04.01)

Глк – 4,4 ммоль/л

Анализ крови (6.04.01)

Билирубин общ – 16,5 ммоль/л

Холестерин – 4,2 ммоль/л

Креатинин – 0,099 ммоль/л

АЛТ – 20 E/л

АСТ – 18 Е/л

К – 5,4 ммоль/л

Na – 150 ммоль/л

Анализ крови (10.04.01)

Микрореакция – отр.

Анализ крови (17.04.01)

Общий белок – 65

Альб – 58%

L1 – 3.6

L2 – 8.0

B – 13.8

Y – 16.6

Свертываемость крови по Сухареву (13.04.01)

5,25 – нач

5,50 – кон

Свертываемость крови по Сухареву (14.04.01)

3,41 – нач

4,20 – кон

Свертываемость крови по Сухареву (15.04.01)

4,00 – нач

4,35 – кон

Свертываемость крови по Сухареву (18.04.01)

5,20 – нач

5,46 - кон

Анализ крови (6.04.01)

Er – 4,5

Hb – 141

Базофилы – 0,94

Тромбоциты – 180

Лейк – 5,7

Эозин – 6

Палочк – 1

Сегм – 60

Лимф – 23

Моноциты – 10

СОЭ – 11

Анализ крови (5.04.01)

Er – 4,8

Hb – 157

Базофилы – 0,98

Тромбоциты – 157

Лейк – 4,2

Эозин – 7

Палочк – 2

Сегм – 58

Лимф – 35

Моноциты – 5

СОЭ – 5

12.04

Мокрота на Вк – не обнар.

11.04

Яйца глист не обнар.

Анализ мочи (06.04.01)

Количество – 200 мл

Цвет – соломен-желтый

Реакция – кислая

Уд.вес – 1.020

Сахар – не обнар.

Лейк, Er – ед. в поле зр.

ЭКГ (5.04.01)

Ритм синусовый.

RR – 0.98

PQ – 0.16

QRS – 0.08

QRST – 0.38

ЧСС – 61/мин

Возможен очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области. Местная внутрижелудочковая блокада. Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки.

(+)Т V4-V6,I,aVL

ЭКГ (11.04.01)

Синусовая брадикардия.

RR – 1,06

PQ – 0.18

QRS – 0.10

QRST – 0.40

ЧСС – 57/мин

По сравнению с 5.04 – ритм реже.

Появляется ишемия миокарда переднеперегород. стенки и верхней.

(+)Т V2-V4 стали (+-)

ЭКГ (12.04.01)

Ритм синусовый.

RR – 1.00

PQ – 0.18

QRS – 0.10

QRST – 0.40

ЧСС – 60/мин

По сравненю с 11.04 – улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород. стенки и верхней.

(+-)Т V2-V4 стали (+)

ЭКГ (17.04.01)

Ритм синусовый.

RR – 0.80

PQ – 0.18

QRS – 0.10

QRST – 0.36

ЧСС – 72/мин

По сравненю с 12.04 – (+)Т V4-V6 стали выше, в остальном без изменений.

ЭКГ (25.04.01)

Ритм синусовый.

RR – 0.86

PQ – 0.16

QRS – 0.08

QRST – 0.38

ЧСС – 70/мин

По сравненю с 17.04 – небольшое улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород. стенки и верхней.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь 3 ст. был поставлен на основании характерных болей в области сердца, регулярно возникающих, продолжающихся значительное время, не купирующихся приемом нитроглицерина. А также на основании объективного осмотра и результатов инструментальных исследований: очаговые изменения верхушки. Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Фиброз межжелудочковой перегородки. Сегментарный фиброз стенок корня аорты, структур аортального и митрального клапанов. Митральная недостаточность 1 ст. Очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области. Местная внутрижелудочковая блокада. Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки.

В данном случае из всех видов ИБС имеет место инфаркт миокарда, т.к. боли возникли резко, интенсивные, продолжающиеся более 3-х часов и не купирующиеся нитроглицерином.

Диагноз стенокардия напряжения был поставлен на основании следующих отличий данного вида стенокардии от других: возникновение болей при физической нагрузке , боли загрудинные, носящие ноющий, давящий характер, приступы купировались приемом нитроглицерина

Окончательный диагноз:

Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст.

Сопутствующий: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит.

Дневник курации:

Дата	Состояние больного	Назначения
9.04.2001	Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, одышку, шум в ушах, самочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 24 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 72 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.	Режим палатный. Назначения см. температурный лист.
10.4.2000.	В 0.40 – артериальное давление – 150/80. Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, Чувство тяжести в грудной клеткесамочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Частота дыхания 25 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткие, выслушиваются слабые сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота - 70, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.	Стол №5. Режим постельный.
11.4.2000.	Больной жалоб не предъявляет. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 22 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются слабые сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный.	Стол №5. Режим постельный.
12.4.2000.	Больной жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы нормальной окраски, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.	Стол №5. Режим постельный.
13.4.2000.	Жалоб нет, самочувствие удовлетворительное. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 26 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 120/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стула не было.	Стол №5. Режим постельный.

Лечение:

Лечение стенокардии складывается из купирования приступов и профилактики их возникновения. Прогрессирующая стенокардия является абсолютным показанием к оперативному лечению, направленному на реваскуляризацию миокарда.

1. Купирование приступа стенокардии:

а). Чаще всего для этого применяют нитроглицерин, который снимает спазм коронарных артерий, понижает их сопротивление и оказывает тем самым коронарорасширяющее действие. Под его влиянием увеличивается кровоток по коллатералям и количество функционирующих ветвей, снижается внутрижелудочковое давление и объем желудочков сердца, что уменьшает напряжение стенок миокарда и их давление на артерии и коллатерали в ишемизированной зоне. Кроме того, нитроглицерин уменьшает периферическое артериальное сопротивление и вызывает дилатацию вен, что приводит к разгрузке левого желудочка и снижению потребления кислорода миокардом. Принимают нитроглицерин в таблетках по 0,0005 г под язык или 1% спиртовой раствор - 1-3 капли на сахар. Действие нитроглицерина проявляется через 1-2 минуты и длится около 30 минут. Побочные эффекты: пульсирующая головная боль, снижение АД, тахикардия.

Rp: Nitroglycerini 0,0005

Da tales doses № 40 in tab.

Signa: по 1 таблетке под язык при болях в сердце.

б). При затянувшихся приступах применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, которые вводят парентерально - промедол, морфин (часто в сочетании с аминазином, пипольфеном и другими веществами, потенцирующими его эффект).

Rp: Sol. Promedoli 1% - 1 ml

Steril.!

Da tales doses №10 in ampullis.

Signa: подкожно при приступах сильных болей. Без врача не

вводить!

в). Способствует купированию приступа стенокардии также применение горчичников на область сердца и погружение рук в горячую воду.

2. Профилактика приступов стенокардии:

Первичная профилактика сводится к мероприятиям, направленным на предупреждение развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Если причиной стенокардии являются другие болезни, то профилактикой стенокардии является лечение соответствующих заболеваний.

Вторичная профилактика включает постоянное медикаментозное лечение и систему лечебно-физкультурных мероприятий, применяемых для улучшения коронарного коллатерального кровообращения, а также меры борьбы с прогрессированием заболеваний, лежащих в основе стенокардии.

а). Для предотвращения приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия - сустак, нитронг, тринитролонг, нитросорбид и другие.

Rp: Tab. «Nitrosorbid» 0,01

Da tales doses №10.

Signa: принимать по 3 таблетки 3 раза в день до еды.

б). Важное место в профилактике приступов стенокардии занимают бетта-адреноблокаторы (пропранолол, тразикор и другие), которые снижают частоту и силу сердечных сокращений, сердечный выброс, АД и в результате уменьшают потребность миокарда в кислороде. Их возможные побочные эффекты - бронхоспазм, усиление сердечной недостаточности, гипогликемия у больных сахарным диабетом, которые получают сахароснижающие препараты. При сердечной недостаточности эти препараты применяют в сочетании с сердечными гликозидами или используют кардиоселективные бетта-адреноблокаторы (например, корданум).

Rp: Tab. «Anaprilinum» 0,04

Da tales doses №10.

Signa: принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

в). Если в основе приступа стенокардии лежит спазм, показаны антагонисты кальция (например, нифедипин или верапамил). Нифедипин не влияет на атриовентрикулярную проводимость, число сердечных сокращений под его влиянием увеличивается и поэтому его можно назначать в сочетании с бетта-адреноблокаторами. Верапамил обладает сходными по механизму, но менее выраженным коронарорасширяющим действием; он снижает число сердечных сокращений, может замедлить атриовентрикулярную проводимость, поэтому его не сочетают с бетта-адреноблокаторами. Верапамилу также свойственно противоаритмическое действие. Он может использоваться для профилактики приступов стенокардии в случае ее нетяжелого течения при ее сочетании с экстрасистолией.

Rp: Verapamili hydrochloridi 0,04

Da tales doses №10 in tabulettis.

Signa: принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

г). Производные изохинолина - папаверин и но-шпа - обладают прямым расслабляющим стенку сосуда действием. Их применяют внутрь для профилактики приступов или парентерально для купирования затянувшихся приступов в сочетании с анальгетиками.

Rp: Papaverini hydrochloridi 0,04

Da tales doses №10 in tabulettis.

Signa: внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки.

д). Карбокромен увеличивает коронарный кровоток и при длительном применении способствует развитию коллатералей. Его применяют в основном при локализированном коронарном атеросклерозе, т.к. имеются данные, что у больных с распространенным стенозирующим атеросклерозом препараты карбокромена могут вызвать (особенно при парентеральном введении) усиление болей.

Rp: Carbocromeni 0,075

Da tales doses №10 in tabulettis.

Signa: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день.

е). Дипиридамол (курантил) также увеличивает коллатеральный кровоток благодаря повышению концентрации аденозина в миокарде и снижает агрегацию тромбоцитов. Однако в больших дозах дипиридамол может ухудшить кровоснабжение ишемизированного участка в зоне стеноза артерии из-за распределения крови в расширенные сосуды (феномен «обкрадывания»).

Rp: Tab. «Curantyl N 25»

Da tales doses № 20.

Signa: внутрь за 1 час до приема пищи, по 2 таблетки 3 раза в

день.

ж). Находят применение также бетта-адреномиметики - оксифедрин, нонахлазин, которые обладают положительным инотропным действием и увеличивают коронарный кровоток. Однако они могут повысить потребность миокарда в кислороде, поэтому применяются лишь у больных с нетяжелыми формами стенокардии без выраженного коронарного атеросклероза и при сопутствующей артериальной гипотензии и брадикардии.

Rp: Oxyphedrini 0,008

Da tales doses №10 in tab.

Signa: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

з). Способствует урежению приступов стенокардии и периферические вазодилататоры, в частности молсидомин (корватон), который увеличивает ёмкость венозной системы, уменьшает венозный приток крови к сердцу, снижая нагрузку на сердце и потребление кислорода; препарат тормозит также агрегацию тромбоцитов.

и). Для снижения потребности миокарда в кислороде используют пиридоксинил-глиоксилат, который активирует анаэробные и тормозит аэробные процессы, оказывая защитное действие на ультраструктуры миокарда при гипоксии.

к). Нередко возникает необходимость в назначении больным стенокардией психофармакологических средств - снотворных, седативных, транквилизаторов.

л). Для снижения уровня холестерина в крови в последнее время стали использовать зарубежный препарат - липостат, который нормализует содержание ЛПНП и ЛПВП в крови, снижает уровень холестерина и ,тем самым, играет первостепенную роль в профилактике развития атеросклероза.

Оперативное лечение:

выполняется в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии и заключается в шунтировании пораженного участка коронарной артерии с помощью аортокоронарных аутовенозных шунтов или специальных синтетических протезов. К сожалению, во многих городах России, из-за недостаточной технической оснащенности больниц, этот метод пока недоступен.

Этапный эпикриз:

Больной Павлов Александр Михайлович, 61 год, поступил 20 февраля в кардиологическое отделение Городской больницы Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом: ИБС, инфаркт миокарда.

С жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше 3-х часов, слабости, одышки, бессоницы. Боли и одышка появляются даже при подъеме на 1-2 этаж и при ходьбе на расстояние 50-100 метров. Иногда боли появляются ночью, в покое. Боли купируются после приёма нитроглицерина, но стали появляться участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, больной также отмечал слабость, шум в ушах, снижение памяти, а также бессоницу. 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта. Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр. Верхняя граница max – 200, нижняя – 100.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Положение в постели – активное, но предпочтение - лежа. АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС = 72, ЧДД = 24, температура тела = 36,6. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров. Аускультация легких: дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см, косой -8 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Клинический диагноз:

Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст.

Сопутствующий: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит.

Прогноз:

Для течения заболевания: неблагоприятный. Так как в течение последних двух недель произошло резкое ухудшение состояния больного. Проявления заболевания усилились, и приступы стенокардии возникают чаще раза в неделю. Приступы по сравнению с предыдущими имеют тенденцию к учащению и нарастанию.

Для жизни больного: сомнительный. Участившиеся и усилившиеся приступы стенокардии могут стимулировать возникновение инфаркта миокарда. Тем более, что больной не наблюдался в момент возникновения у него приступов, таким образом, судя по ЭКГ-иссследованию, а также частоте и силе приступов, нельзя полностью исключить вероятность того, что он не перенес уже несколько инфарктов миокарда.

22.04.2001г.

Подпись куратора:

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра госпитальной педиатрии

Зав. кафедрой – Воронцов И.М.

Преподаватель – Барышек О.Л.

Диагностическая сводка.

Работягин Миша, 29 дней

Куратор - студентка 628 группы

Акулова Н.А.

Санкт-Петербург

2001 г

Работягин Миша, 29 дней

Родился 02.10.01 с весом 2850 граммов, длинной тела – 49 см., окружность головы – 35 см., окружность груди – 31см.

Роды – 38-39 неделя.

Родители:

Мать - 28 лет, первородящая (2 беременности, 1 м\а).

На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности

На 17 неделе – маточное кровотечение.

На 20 неделе – ОРВИ, в третьем триместре – отеки, гипертензия, избыточный вес.

Роды путем Кесарева сечения (преждевременное излитие околоплдодных вод). Предлежание плода – тазовое. Извлечен в удовлетворительном состоянии (Апгар 7-8), крик сразу, гипотония, низкая масса тела. Большой родничок 1,0*1,0. Кожа чистая, розовая. Выраженные стигмы (прогнатия, высокое небо). Дыхание пуэрильное. В динамике крик раздраженный, при крике – пероральный цианоз.

С 3-х суток легкий субфебрилитет (в анализе крови лейк – 22,6*109) Тенденция к запрокидыванию головы назад.

В роддоме получал пенициллин 140 mg*2р в/м и бактрим.

5.10.01 был пререведен в ДГБ №17 с проявлениями гипертензионного синдрома и яркой желтухи, по поводу которой была проведена фототерапия, эффект положительный, в динамике к 13.10 окраска кожи – бледно-розовая.

С 10.10 – проявления острого конъюнктивита (слизисто-гнойное отделяемое из глаз).

С 10.10 отмечается периоральный цианоз, выслушивется жесткое дыхание со стридорозным оттенком.

С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.

На момент обследования:

Состояние средней степени тяжести. Сосет активно. Кожа бледная с элементами потницы в областях кожных складок. Большой родничок 1,5*1,5 см., выполнен. Ребенок реагирует на звук, кратковременно фиксирует взгляд. Крик громкий. Эмоциональный. Лежит с запрокинутой головой, руки на уровне плеч, разведены, кисть в виде «когтистой лапки». Наблюдается мелкоразмашистый тремор ручек и спонтанный рефлекс Моро – однофазный. Ножки слегка согнуты и разведены в тазобедренных суставах, периодически распрямляются. Спонтанный рефлекс подошвенного сгибания. Тонус мышц повышен в сгибателях нижних и верхних конечностей. Проба вентральной поддержки – ручки, ножки, голова на одном уровне. Ручки согнуты и слегка приведены к туловищу, ножки разогнуты. Поисковый рефлекс вызывается. Хоботковый рефлекс вызывается. Сосательный – стойкий. Ладонно-ротовой – вызывается. Хватательный рефлекс выражен умеренно, рефлекс Робинсона – приподнимание на согнутых руках. Рефлекс опоры – на носочки с перекрестом в нижней трети голени. Автоматической ходьбы – с перекрестом в нижней трети голени. Защитный рефлекс вызывается. Рефлекс Моро однофазный. Рефлекс ползания по Бауэру – отталкивается, выводит из-под себя руку, приподнимает голову. Симметричный и асимметричный шейные тонические рефлексы не вызываются. Грудная клетка над областью сердца не деформирована, бочкообразной формыЮ симметричная. Перкуторные границы сердца не расширены:

справа – 1 см от правого края грудины, слева – 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - верхний край 2 ребра.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные, 140 в ‘. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

Число дыханий в 1 минуту – 44. Аускультация легких: дыхание жесткое над всей поверхностью легких. Живот несколько вздут. Печень +1. Селезенка не пальпируется. Яички опущены в мошонку. Мочится достаточно, стул не осмотрен.

Лабораторные и инструментальные исследования.

15.10.01

Дизентерийная палочка, сальмонеллы, тифозная палочка, колипатогенные палочки, стафилококк не обнаружены.

16.10.01

HbsAg

ИФА кровь – отр

16.10.01

антиВГСобщ кровь ИФА – отр

15.10.01

Посев из женского молока – St. Epidermidis

Общий клинический и биохимический анализы крови:

Показатель	5.10.2001	15.10.2001
Нв	197 г/л	164
Er	5,8 в л 10*12	4,5
ЦП	1,02	1
СОЭ	1 мм	5
Лейкоциты	13,0 в л 10*9	11,8
палочкояд	6	1
сегментояд	4	23
Эозинофилы	6	3
Лимфоциты	33 в л 10*9	51
Ретикулоциты	-	12
Моноциты	15	16
Tr	260	-

Биохимические анализы крови

	06.10	08.10	09.10	10.10	12.10	17.10
Билирубин общий	195 мкмоль/л	285	213	207	140	40
Трансаминаза	-	0,1	0,12	-	0,1	-

29.10.01

Rg-грамма

Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен.

16.10.01

В сыворотке крови матери обнаружены антитела в титре бел.ряд 1:16, сол.ряд 1:8. В грудном молоке антитела не обнаружены.

11.10.01

НСГ

Желудочки щелевидные, усиление перивентрикулярной эхоплотности.

25.10

Усиление перивентрикулярной эхоплотности. Умеренное расширение задних рогов.

Получает на данный момент:

Смесь «Малютка» 7*100,0 мл

5% глюкоза 100,0*4р

Sol. Gentamicini 5мг*2р в/м

люминал 0,005*2р

Dibasoli 0,001*1р

Э/форез с саурелином и MgSO4на шейный отдел позвоночника

Диакарб 0,09*1р через день

Аспаркам ј*3р через день

Линекс 1капс*3р после еды

На основании анамнеза, объективного осмотра, лабораторных исследований в пользу диагнозов свидетельствует:

Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза

На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности

На 17 неделе – маточное кровотечение.При рождении низкая масса тела, гипотония

Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний:

Спастический тетрапарез (повышение тонуса сгибателей рук и ног )

Гипертензионный синдром (раздраженный крик,мелкоразмашистый тремор ручек,тенденция к запрокидыванию головы,снижение рефлексов спинального автоматизма:опоры Бауэра, автоматической ходьбы)

10.10

НСГ

Желудочки щелевидные,усиление перивентрикулярной эхоплотности

25.10

усиление перивентрикулярной эхоплотности.Умеренное расширение задних рогов.

Внутриутробная инфекция

На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности

На 17 неделе – маточное кровотечение.

Проявления острого конъюнктивита на 8 день жизни

Цианоз с третьего дня, стридорозное дыхание, участие вспомогательных мышц грудной клетки, субфебрилитет с третьего дня, лейкоцитоз

С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.

Rg-грамма

Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен.

Диагноз:

Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза. Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний. Внутриутробная инфекция.

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Зав. Кафедрой – профессор Воронцов И.М.

Преподаватель – Аврусин С.Л.

Садовников Даниил Сергеевич, 12 лет

Клинический диагноз:

Основной: очаговая левосторонняя нижнедолевая пневмония

Pneumonia sublobula sinistra

( МКБ 486)

Осложнения: -

Сопутствующие: -

Куратор - студенка 4 курса 428 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общие сведения о больном:

Ф.И.О. Садовников Даниил Сергеевич

Домашний адрес: Индустриальный пр.,35-1-34

Дата поступления в клинику: 7 марта 2000 года.

Доставлен бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: левосторонняя нижнедолевая пневмония

Жалобы:

Больной поступил с жалобами на сильную слабость, головную боль. Также больной жаловался на сухой кашель удушающего характера с отделением слизистой мокроты. Мокрота отделялась в небольших количествах. Также больного беспокоили насморк и боли в грудной клетке слева колющего характера, усиливающиеся при кашле.

На момент обследования больной предъявляет жалобы на слабость, головную боль, на сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты.

Анамнез заболевания:

14 февраля 2000 года заболел гриппом. Начало острое, температура тела достигала 38,3 гр. Сразу же присоединился сильный сухой кашель без мокроты. Также присоединился сильный насморк и головная боль. Через несколько дней температура поднялась до отметки 40,3 гр. Через неделю после начала заболевания появилась мокрота слизистого характера в небольших количествах. С 1 марта больной принимал гомеопатические препараты в течение недели и эритромицин с 6 марта. Температура в течение дня составляла 36,7-36,8 гр., но квечеру поднималась до 37,5 гр. 6 марта на приеме в поликлинике по месту жительства больной предъявлял жалобы на сильную слабость, кашель с мокротой слизистого характера, после чего больному в поликлинике сделали рентгенограмму грудной клетки, на которой были выявлены инфильтративные изменения. Больной был доставлен на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи.

Анамнез жизни:

Родился 16 апреля 1988 года в семье рабочих.

Мать: Садовникова Л.А., 41 год, домохозяйка

Отец: Cадовников С.А., 43 года, фрезеровщик

Родители здоровы.

Дедушка и бабушка по линии отца умерли от алкоголизма.

Имеет 2-х братьев (8 и 20 лет)

Младший брат – олигофрения

Старший брат – неврологические приступы н/э

Наследственность отягощена по неврологии

Ребенок от 4 беременности; токсикоз 1 половины беременности; роды срочные

Вес при рождении 3550, длина тела 52 см, выписан на 5 день

Находился на грудном вскармливании до 8 месяцев.

БЦЖ в роддоме.

Прививки по возрасту.

Перенесенные заболевания:

Краснуха.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает.

В 1,5 года – травма глаза.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Переливаний крови, контакта с туберкулезными и лихорадящими больными не было.

Проживает в 3-х комнатной квартире с матерью, отцом и 2 братьями.

Живет в одной комнате со старшим братом.

Исходя из анамнеза болезни, можно предположить, что у больного на фоне перенесенного гриппа возникло осложнение – пневмония.

Жалобы подтверждают это преположение, такие как сухой кашель со слизистой мокротой, колющие боли в грудной клетке слева, усиливающиеся при кашле.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Рост 152 см.

Вес 42 кг.

Окружность головы 54 см.

Окружность грудной клетки – 73 см. (на вдохе – 78, на выдохе – 71)

Окружность плеча 22 см одинаково справа и слева.

Окружность голени 31 см одинаково справа и слева.

Окружность бедра 43 см одинаково справа и слева.

Среняя точка тела на бедре.

Рост 152 см	150 +- 10 см	Рост соответствует возрасту	4
Вес 42 кг	40 +- 10 кг	Масса соответствует росту	4
Окружность груди 73 см	69 +- 3,5 см	Соответствует росту	4
Окружность головы 54,5 см	54,2 +- 2,5 см	Соответствует росту	4

Развитие гармоничное. Мезосоматотип.

Заключение:

Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип. Средний уровень физического развития.

Половая формула.

V P L Ax F

Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.

Заключение:

Биологический возраст соответствует паспортному. Вследствие локализации средней точки тела на бедре можно сделать вывод, что данный период по Штрацу соответствует периоду второго вытяжения.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.

Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазия нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Кожа нормальной окраски, эластичная. Влажность сохранена. Высыпаний нет. Ногти и волосы без изменений. На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный, неразлитой.

Тургор тканей в норме.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Толщина складки под углом лопатки - 1 см. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц в норме. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации.

Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

PS – 64 уд/мин

ЧСС – 64 уд/мин

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет.

Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри по среднеключичной линии, средней силы, площадью 1,5 см., приподнимающий.

Границы сердца: справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру. Пульсация периферических артерий сохранена.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены.

Артериальное давление:

На правой руке – 100/60

На левой руке – 100/60

Дыхательная система:

Голос в норме.

ЧД – 32 /мин

Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.

Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе.

При топографической перкуссии легких:

Легкое	Пер.подм линия	Средн.подм линия	Задн.подм. линия	Лопаточная линия
Левое Правое	- 6	7 7	8 8	9 9

Подвижность легочного края – 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого.

Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.

Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены.

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная,чистая, без высыпаний.

Язык нормального цвета, влажный, без налета.

Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Точки Керра, Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 8*7*6 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.

Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна.

Стул без патологии.

Зубная формула:

7 321	1234 К
7К 321	1234К6

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненные.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:

Зрение в норме.

Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.

Обоняние и вкус не нарушены.

Заключение:

На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больного поражения дыхательной системы. Об этом свидетельствуют изменения аускультативной картины, а также изменение перкуторного звука в зоне поражения.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования и их оценка:

Рентгенография (7-03-2000):

На рентгенограмме органов грудной полости в легких слева в нижней доле базальные сегменты крупноочаговая пневмоническая инфильтрация. Справа усилен легочный рисунок. Корни дифференцируются. Средостение не изменено.

Соскоб на энтеробиоз 9-03-2000

Яйца остриц не обнаружены.

Анализ кала 9-03-2000

Яйца глистов не обнаружены.

Анализ мочи 9-03-2000

Количество	100
Цвет	Желтый
Реакция	Кислая
Уд. Вес	1023
Прозрачность	слабо мутная
Белок	следы
Сахар	нет
Диазореакция	9/3

Микроскопия осадка

Эпителиальные кл.
плоский	В неб. кол-ве
Лейкоциты	4-5 в п/з
Эритроциты	ед в п/з
Соли оксалаты	+

Клинический анализ крови(9-03-2000):

Эритроциты	4,4*1012
Hb	124 г/л
ЦП	0,85
Тромбоциты	205*109
Лейкоциты	4,2*109
Базофилы	1
Нейтроф. сегм.	45
Лимфоциты	48
Моноциты	6
Сверт крови по Сухареву	3’26”
РОЭ	8мм/ч

Заключение:

Все показатели не выходят за пределы нормы, но изменения на рентгенограмме позволяют сделать вывод о поражении дыхательной системы, конкретнее левого легкого (рентгенограмма от 7-03-2000).

Дневник курации:

15-03-2000

PS-64

ЧСС-64

ЧД-32

АД-100/60

t утро 36,5

вечер 36,6

Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

16-03-2000

PS-75

ЧСС-75

ЧД-34

АД-105/70

t утро 35,8

вечер 36,4

Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель без мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого, над остальной поверхностью легких везикулярное. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул в норме.

17-03-2000

PS-72

ЧСС-72

ЧД-32

АД-105/60

t утро 36,0

вечер 36,4

Больной предъявляет жалобы на на редкий сухой кашель без мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицита пульса нет. Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме.

Диагноз:

Основной: очаговая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Осложнения: -

Сопутствующие: -

Дифференциальный диагноз:

Свойственно пневмониям	Не свойственно пневмониям
Температура выше 38 гр в течение 3 дней. Цианоз. Стонущее дыхание. Тахикардия. Одышка без обструкционного синдрома. Кашель. Локальные симтомы: Влажные хрипы Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание Бронхофония Укорочение перкуторного звука над очагом поражения Нейтрофильный лейкоцитоз выше 10*109 СОЭ выше 20	Температура ниже 38 гр менее 3 дней. Обструктивный синдром. Отсутствие кашля. Рассеяные сухие и влажные хрипы. Нормальная картина крови.

Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) - с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.

	Сходство с пневмонией	Различие
Острый простой бронхит	Повышение температуры. Одышка. Цианоз. Головная боль. Слабость. Ринит. Сухой кашель, который через 4-6 дней становится влажным со слизистой мокротой. Болезненность внизу грудной клетки усиливается при кашле. Жесткое дыхание. Влажные среднепузырчатые хрипы. Умеренное СОЭ и лейкоцитоз. Уменьшение показателей легочной вентилляции.	Саднение в горле. Хриплый голос. Трахеит, саднение и боль за грудиной. Ясный легочный звук. На рентгене грудной клетки: симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Лейкопения.
Острый бронхиолит	Ринит. Назофарингит. Вялость. Раздражительность. Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Одышка. Раздувание крыльев носа. Напряжение грудинноключичнососцевидных мышц. Бледность. Периоральный цианоз. Тахикардия. Диафрагма опущена. Тоны сердца приглушены. Мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Увеличено СОЭ. Лейкоциты в норме или снижены.	Субфебрильная или нормальная температура. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дистанционные хрипы. На рентгене грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии уплотнение легочной ткани, носливные инфильтративные тени отсутствуют.
Аппендицит	Боли в подвздошной области, распространяющиеся в пупочную область: могут быть боли в правом подреберье. Рвота. Понос. Снижение аппетита. Учащеный пульс. Лейкоцитоз со сдвигом влево. Повышенное СОЭ.	Локальная болезненность в аппендикулярной точке, болезненный симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Ровзинга, симптом Ситковского. На рентгене грудной клетки: отсутствуют инфильтративные изменения.
Туберкулез	Слабость. Потливость. Лихорадка. Одышка. Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты.	Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Туберкулиновые пробы значительно выражены. На рентгене грудной клетки: выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги.

Этиология и патогенез:

У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная. Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествующая пневмонии, снижая иммунологическую активность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей (т.е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки), как бы протравливает организм, подготовляя путь для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии. В работах последних лет показана доминирующая роль пневмококка в этиологии пневмоний, начавшихся не в стационаре. У детей при острых пневмониях в конце первой недели болезни в бронхиальных секретах обнаруживается пневмококк или его антигены, высокий титр антител обнаружен у 95% больных. Причем, у 75% больных это была бактериальная моноинфекция, а в остальных случаях – сочеталась с гемофильной, стафилококковой флорой. У 10-20% детей, больных пневмонией возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psitaci, pneumoniae. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой. Пневмония – типический инфекционный процесс.

Входные ворота – верхние дыхательные пути. Путь распространения – бронхогенный, редко – лимфогенный, гематогенный. В легких – распространение – лимфогенно и через межальвеолярные поры Кона и гематогенно.

Микроорганизм с частицей слизи попадает в мелкие бронхиолы, проявляются первые признаки воспаления, вовлекается альвеолярная ткань и интерстиций сосудов. Под влиянием м/о и их токсинов происходит повреждение клеток, освобождение и активация системы коплемента, различных групп медиаторов. В результате сложного взаимодействия медиаторов повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, возникает отек интерстициальной ткани и лейкоцитарная инфильтрация, что способствует образованиюэкссудата в альвеолах. Изменение стенок микрососудов, агрегация тромбоцитов и эритроцитов приводит к расстройству микроциркуляции и нарушению перфузии пораженных участков. Экссудат снижает дыхательную поверхность, а обструкция бронхиол секретом и отеком их стенок затрудняет вентилляцию на пораженном участке. Отек интерстиции и лейкоцитарная инфильтрация способствуют возникновению рестриктивных расстройств, недостаточности внешнего дыхания и, как следствие, гипоксемии, которая стимулирует дыхательный центр, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания, повышаются затраты на работу дыхательной мускулатуры, увеличивается потребность в кислороде, что приводит к выбросу КА. КА усиливают сердечную деятельность, что увеличивает затраты миокарда. Все это на фоне гипоксемии и повышенного давления в малом круге может привести к энергетически-динамической сердечной недостаточности. Также в результате влияния токсинов на сосудистую стенку, клетки крови и белки плазмы происходит сгущение крови, ишемия, что приводит к расстройству системной микроциркуляции и нарушению тканевого метаболизма, т.о. возникает ацидози тканевая гипоксия. При тяжелом течении проявляется ДВС-синдром.

Лечение: