История болезни (терапия) язвенная болезнь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.

Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Е

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.

Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.

Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-

Уфа 2002 год.

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 47 лет.

3. Профессия: водитель.

4. Место работы.

5. Домашний адрес: 1/2 - 17.

6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.

7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.

8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.

 Жалобы

 

Боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

Anamnesis morbi

 

Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.

Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.

В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.

В 20 числах декабря появился чёрный "дёгтеобразный" стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae

Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.

4. Эпид. анамнез:

вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Перенесенные заболевания:

Перелом руки и ноги в детском возрасте.

8. Вредные привычки:

курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез:

гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез:

аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Status preasens objectivus

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.

Кожные покровы

 Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка бочкообразной формы.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких:

место перкуссии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия 5-ое межреберье -

среднеключичная линия VI ребро -

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка

Высота стояния верхушек:

 

спереди 2.5 см выше ключицы

сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

Поля Кренига справа - 6 см, слева - 5.5. см.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.

Сердечно-сосудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.

Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.

граница местонахождение

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя в III межреберье по l.parasternalis

левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в IV межреберье

верхняя у левого края грудины на IV ребре

левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

 Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. не напряжён

5. полный

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

  в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

  в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

  на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

 печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.

  селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система.

Сознание ясное. Дермографизм - белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.

Парезов и параличей мышц конечностей нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

На основании данных анамнеза: болен около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулоторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически.

Ухудшение в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры.

В 20 числах декабря появился чёрный "дёгтеобразный" стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, средней степени тяжести, фаза обострения.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС.

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек.

8/ Анализ крови на RW.

9/ Диастаза мочи.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови: 9 . 01 . 2002

Er - 4,8 х 1012 / л

Leu - 6,3 х 109 / л

Цв. п. - 0,8

Нв - 142 г / л

Tr - 210 109 / л

Лимфоциты - 20 %

Моноциты - 6 %

Нейтрофилы

палочкоядерные - 2 %

сегментоядерные - 70 %

Эозинофилы - 2 %

СОЭ - 6 мм / час

Биохимический анализ крови: 9 . 01 . 2002

Общий белок: 76,2 г/л;

Холестерин: 4,47 ммоль/л;

Глюкоза: 4,8 ммоль/л;

Диастаза крови: 33,7 ед/л;

Мочевина: 3,6 мкмоль/л;

B - липопротеиды: 25,0 ед;

Билирубин общий: 10,0 мкмоль / л;

ПТИ: 78,0 %;

Фибриноген: 3,3 г/л;

 

Общий анализ мочи: 9 . 01 . 2002

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

реакция: кислая;

удельный вес: 1,024;

белок: " - ";

сахар: " - ";

Эпителий: отсутствует;

слизь: " - ";

ураты: " - ";

оксалаты: " - ";

ЭКГ: 10 . 01 . 2002

Ритм синусовый. ЧСС 66 уд/мин. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

 

ФГДС: 10 . 01 . 2002

Пищевод и кардия без патологии. В желудке слизь. Со стороны слизистой желудка картина гипертрофии. Привратник нерпавильной формы. По малой кривизне луковицы 12 п.к. сразу за привратником глубокая кратерообразная язва 9 мм диаметром. Слизистая 12 п.к. ярко гиперемированая, отёчная.

Заключение: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.

 Поверхностный дуоденит.

Анализ кала: 9 . 01 . 2002

(кал на скрытую кровь)

высохший кал

 

 

Капрологическое исследование: 9 . 01 . 2002

Микроскопическое исследование

Форма - оформленный

Цвет - желто коричневый

1. Соединительная ткань "+"

2. Мышечные волокна "+"

3. Не переваренные клетки "+"

4. Крахмал "+"

Лейкоциты 0-1-2

Простейшие не обнаружены

Яйца глист не обнаружены

Диастаза мочи: 9 . 01 . 2002

16 ед.

Консультация хирурга: 8 . 01 . 2002

Заключение: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, обострение.

Клинический диагноз.

На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

По данных анамнеза: болен около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически.

Ухудшение в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры.

В 20 числах декабря появился чёрный " дёгтеобразный" стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую потологию.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

Данные ФГДС: Заключение: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.

Поверхностный дуоденит.

 Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.

Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.

Этиология и патогенез

 

Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт.

Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание, предрасположенность к которому в значительной степени связана с наследственными факторами.

Генетическая предрасположенность проявляется следующими клиническими признаками:

·     Повышенная секреторная активность желудка;

·     Повышение уровня пепсиногена в крови и др.

Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании I (0) группы крови с резус отрицательностью.

Среди факторов риска язвенной болезни существенную роль играют и внешние факторы:

·     Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение;

·     Конфликтные трудно устраняемые ситуации на работе и в семье;

·     Нарушение ритма сна и питания;

·     Курение;

·     Злоупотребление алкоголем.

Неблагоприятные факторы внешней среды способствуют реализации наследственной предрасположенности.

В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора в генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма умеренные изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций, которые активно могут способствовать язвообразованию.

Патогенез