История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии.

Заведующий

кафедрой:

Сотникова

Преподаватель:

Купцов

История Болезни

X, 3 года

Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

Куратор:

Студент 4-го курса 5-й группы

Михеев М.Е.

Иваново 1997г.

I. Паспортная часть.

Ф.И.О.: x

Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).

Дата поступления: 3.02.97г.

Детское учереждение: Детский сад N107.

Домашний адрес:

Сведения о родителях:

Отец: x 31 год. С семьей не живет.

Мать: x 34 года. Не работает.

II. Анамнез жизни.

1. Предрасполагающие к болезни факторы.

а. Антенатальный период.

Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было.

б. Интранатальный период.

4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий.

в. Период новорожденности.

С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура

2. Генеалогическое древо.

III-1 Гипертоническая болезнь.

III-2 Инфаркт миокарда.

II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.

II-3 Хронический тонзиллит.

3. Перенесенные заболевания.

В 1993 году - дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.

В 1994 году - инфекционный мононуклеоз.

В 1996 году - аскаридоз.

Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).

4. Прививки и реакции на них.

БЦЖ - 18.08.93 года - рубец 4 мм.

Противодифтерийная вакцина - соответственно возрасту.

Проба Манту 2ТЕ - 14.08.96 года гиперемия 6 мм.

Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 года гиперемия 3 мм.

5. Вскармливание на первом году жизни.

До 3-х месяцев - грудное вскармливание, затем - искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди - постгипоксическая энцефалопатия.

6. Аномалии конституции.

После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.

7. Лекарственный Анамнез.

6 мес. - побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.

1 год. - побочная реакция на димедрол (возбуждение).

8. Социально - бытовые условия.

Живет в малосемейном общежитии, комната - 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.

III. Анамнез заболевания.

С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t - 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии - жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее - в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом - хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.

IV. Общее состояние.

1. Жалобы на момент курации.

На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.

2. Общее состояние.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая.

Температура тела - нормальная.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.