История болезни - Фтизиатрия (очаговый туберкулез)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии с курсом детского туберкулеза

Заведующий кафедрой:

член-корр. РАМН, профессор Стрелис А.К.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 17 лет

Домашний адрес: Бакчарский район

Профессия и место работы (учебы):

профессионально-те -х -ни -чес -кое училище

Дата поступления: 17.06.1997 г.

Диагноз клинический:

Основное заболевание. Очаговый туберкулез $S_I-S_ II $ левого

легкого и $S_ II $ правого легкого в фазе инфильтрации,

БК-, неосложненный.

Сопутствующие заболевания. Хронический пиелонефрит левой почки,

фаза неполной ремиссии.

Реактивный паховый лимфаденит с обеих сторон.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: V

Группа: 1312

Ассистент: к.м.н. Кузьмина Л.В.

Томск --- 1997 г.

Анамнез

Жалобы пациента

Пациент предъявляет жалобы общего характера на выраженную слабость,

быструю утомляемость, ухудшение аппетита, повышение температуры до

$38,0^ circ C$, снижение массы тела на 7 кг за последние 3 месяца.

Со стороны органов дыхания беспокоит влажный кашель с небольшим

отхождением мокроты, боли в грудной клетке справа и слева.

Анамнез жизни больного

Родился в срок, наличие асфиксии или родовой травмы в анамнезе нет.

Вскармливание естественное, до 1 года, время прорезывания зубов

соответствует норме. Психомоторное развитие без особенностей.

Физически развит соответственно возрасту, половое созревание в срок.

В анамнезе простудные заболевания, пневмония в декабре 1996 г,

пиелонефрит левой почки с осени 1996г; травм и операций не было (за

исключением пункционной биопсии лимфоузла в туберкулезном

стационаре). Прививка БЦЖ в роддоме проведена, ревакцинации не

проводились (реакция Манту). Сведения о туберкулиновых пробах:

нерегулярные, , положительные, нормергические; при поступлении

реакция Манту через 24 часа 17 мм. Живет в полной семье, 4 детей,

жилище не благоустроенное, питание достаточное, имеется домашний

скот. Контакт с больными туберкулезом не установлен.

Алкоголизируется по 2--3 раза в месяц длительно, не курит, наркотики

не принимает. Аллергически спокоен. Гемотрансфузии не проводились.

Венерические заболевания, гепатит отрицает. Нервных и психических

заболеваний в семье нет.

Начало и развитие данного заболевания

Заболевание туберкулезом заподозрено в Бакчарской больнице в июне

1997 г, где пациент проходил обследование после самостоятельного

обращения за медицинской помощью по поводу беспокоящих в течение трех

месяцев вышеперечисленных жалоб. Предполагается, что впервые

проявления туберкулеза возникли в декабре 1996 г, когда на фоне

выраженной общей реакции возник кашель, одышка, боли в грудной

клетке. Больной был пролечен в Бакчарской больнице по поводу

пневмонии слева, выписан с выздоровлением. После кратковременного

периода благополучия у пациента вновь появилась утомляемость,

выраженная потливость, снижение аппетита с потерей массы тела,

снижение работоспособности. Позже появился кашель с умеренным

отхождением мокроты, повышение температуры до $38,0^ circ C$, боли в

грудной клетке: сначала сначала справа, а затем слева по передней

поверхности. Через 3 месяца после появления вышеупомянутых симптомов

пациент обратился в поликлинику и отправлен в ЦРБ. При проведении

рентгенологического исследования грудной клетки получены данные,

предполагающие очаговый туберкулезный процесс. Пациент отправлен на

консультацию во фтизиатрическую больницу где диагноз очагового

туберкулеза был подтвержден и пациент был госпитализирован. До

поступления в туберкулезный стационар специфического лечения пациент

не получал. За время лечения в стационаре самочувствие больного

улучшилось, общие проявления болезни уменьшились, клинически,

лабораторно и рентгенологически отмечается положительная динамика.

Цель нахождения в клинике --- химиотерапия свежевыявленного процесса.

Объективное исследование

Общее состояние больного: удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

ровная

Пропорциональность развития: развит пропорционально

Положение пациента: активное

Впечатление силы: тонус удовлетворительный

Поведение, характер: контактен, адекватен

Сознание: полное, ясное

Выражение лица: осмысленное

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.

Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления

кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен

не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,

чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Параспецифических

проявлений туберкулеза в виде узловатой эритемы, фликтенулезного

кератоконъюнктивита, блефарита не обнаружено. На правом плече имеется

нежный рубец от прививки БЦЖ в родильном доме, диаметром 7 мм.

Волосы, ногти

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не

выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле

или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без

поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, от "еков нет.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, несколько

гипертрофированы, тонус и сила повышены, болезненности нет. Участков

гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат

Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

мягких тканей.

Лимфатические узлы

При исследовании лимфатических узлов отмечено диффузное увеличение

шейных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,

эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---

единичные, до 10 мм, безболезненные, эластичные,

подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,

подмышечные, бедренные, подколенные) практически не прощупываются, что

соответствует норме.

Полость рта

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.

Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.

Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "ета

нет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы

передних дужек.

Шея

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яр "емных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Органы дыхания и грудная клетка

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического

секрета нет. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом. Гортань не

изменена.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на

одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно,

расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 22 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная

"емкость л "егких не измерялась.

Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе.

Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не да "ет.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с снижено с

обеих сторон. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких

перкуторный звук приглушен несимметрично, больше по

передней поверхности справа и в области верхушки слева, гамма звучности

нарушена.

Топографическая перкуссия л "егких

Высота верхушек спереди p 4cm |