R-грамма грудной клетки от 20/VI/2001 года

1.  R-грамма грудной клетки от 20/VI/2001 года.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки+томограмма обоих лёгких. Снимок в строго прямой проекции. Снимок нормальной жёсткости. Границы лёгких не изменены. В обоих легких на фоне усиления лёгочного рисунка определяются облаковидные инфильтраты лёгочной ткани, занимающие оба лёгких, связанные с корнями лёгких и системы мелких полостей.

Заключение диссименированный туберкулёз лёгких в стадии инфильтрации и распада.

2.  Обзорная R-грамма грудной клетки+томограмма 6-8-10-12см. от 10/IX/2001.

По сравнению с R-граммой от 6/VI/2001 отмечается незначительная положительная динамика, частичное рассасывание очаговых изменений.

3.  Обзорная R-грамма грудной клетки+томограмма 6-8-10-12см от 14/XII/2001.

При R-грамме и томограмме обеих лёгких (6-8-10-12 см,) положительная динамика мало выражена. Отмечается частичное рассасывание интерстициальных инфильтратов в средних отделах с восстановлением лёгочных структур, а также части очагов в верхних отделах. R- графических признаков полостных образований (в т.ч.) каверн не обнаружено.

4.  Анализ крови на ВИЧ от 21/VI/2001 года.

Антитела к вирусу СПИД не обнаружены

Анализ крови на RW от 21/VI/2001

Отрицательный

Анализ крови на HBSA от 21/VI/2001

Отрицательный.

УЗИ органов брюшной полости.

Печень размером 141 мм

Акустическая плотность не изменена.

Сосуды-без паталогии.

Желч. пузырь – 8,3Х2.5 овальной формы, стенки 2мм.

Поджелудочная железа – 22Х8,9х22 контуры ровные, средней эхогенности.

Селезёнка 9,7Х4,4. изоэхограмма.

Почки. Размер - без изменений. Уплотнения ЧЛС.

Заключение: Гепатомегалия, диффузные изменения печени. Уплотнение ЧЛС.

Фибробронхоскопия.

Местная анестезия 2% р-р лидокаина 5,0

Обнаружено: В трахее и бронхах незначительное количество секрета слизистого характера, расположенного диффузно. Аспирация. Устья видимых бронхов открыты, не деформированы. Видимая слизистая бронхов гиперемирована, атрофична. Данные за туберкулёз бронхов не обнаружены.

Заключение. Катаральный неспецифический диффузный эндобронхит с преобладанием атрофии слизистой.

Консультация Окулиста ОД-Глаукома II Б; ОS-Терминальная глаукома. Анализ мокроты на БК.

В последовательных анализах мокроты от 26/XI/2001, 8/X/2001, 9/X/2001, 11/IX/2001, 10/IX/2001, 16/VIII/2001, 16/VII/2001, 20/VI/2001, 21/VI/2001 – БК отрицательный.

В анализах мокроты на БК от 21/VIII/2001, 20/VI/2001 БК обнаружены.

 

Общий анализ крови от 26/XI/2001 года.

Параметр	Найдено
Гемоглобин	121
Лейкоциты	9.5
Нейтрофилы
Палочкояд.	3
Сегментоядерные	63
Эозинофилы	1
Лимфоциты	28
Моноциты	5
СОЭ	17

12.        Общий анализ крови от 8/X/2001

Параметр	Найдено
Гемоглобин	131
Лейкоциты	10,5
Нейтрофилы
Палочкояд.	2
Сегментоядерные	66
Эозинофилы	3
Лимфоциты	21
Моноциты	8
СОЭ	30

13.        Общий анализ крови от 10/IX/2001

Параметр	Найдено
Гемоглобин	128
Лейкоциты	12,4
Нейтрофилы
Палочкояд.	1
Сегментоядерные	60
Эозинофилы	4
Лимфоциты	22
Моноциты	13
СОЭ	35

14.        Общий анализ крови от 16/VIII/2001.

Параметр	Найдено
Гемоглобин	135
Лейкоциты	13,8
Нейтрофилы
Палочкояд.	4
Сегментоядерные	44
Эозинофилы	2
Лимфоциты	44
Моноциты	6
СОЭ	40

15.        Общий анализ крови от 16/VII/2001

Параметр	Найдено
Гемоглобин	127
Лейкоциты	16,5
Нейтрофилы
Палочкояд.	5
Сегментоядерные	44
Эозинофилы	3
Лимфоциты	40
Моноциты	8
СОЭ	38

Общий анализ крови от 22/VI/2001

Параметр	Найдено
Гемоглобин	158
Лейкоциты	8,6
Нейтрофилы
Палочкояд.	2
Сегментоядерные	48
Эозинофилы	2
Лимфоциты	39
Моноциты	9
СОЭ	40
Эритро.	4,7
Цветовой показ.	1,0
Тромбо.	319,6

 

Анализ крови на содержание глюкозы.

От 2/XI/2001.

Глюкоза натощак 4,2

Биохимический анализ крови от 21/VI

Показатель	Найдено
Общ.белок	80,15
Мочевина	4,083
Креатинин	65
Бил.общий	12,8
Холестерин	3,68
АлАТ	8,32
АсАТ	12,8
Тимоловая пр.	3,0

Биохимический анализ крови от 29/XI/2001.

Показатель	Найдено
Общ.белок	90,21
Мочевина	6,95
Креатинин	76,32
Бил.общий	12,8
Холестерин	4,48
АлАТ	19,7
АсАТ	14,7
Тимоловая пр.	3,0
Альбумин	38,26

Исследование ФВД

Заключение – умеренное снижение вентиляционной способности лёгких. Бронхиальная обструкция умеренно выраженная.

Общий анализ мочи от 26/XI/2001.

Цвет-соломенно-жёлтый.

Прозрачность – неполная

Отн. Плотность – 1013

Реакция – кислая

Белок, глюкоза – abs.

Эпителий

Переходный – мало.

Лейкоциты – 2-4 в поле зр.

Слизь – мало.

Анализы мочи от 10/IX, 16/VIII, 16/VII – без паталогии.

 

ЭКГ от 08/X/2001.

RR – 885 ms.

P – 110ms.

PQ – 130ms.

QRS – 87ms.

QT – 355ms.

QTC – 377ms.

Электрическая ось сердца:

P – 59

QRS – 69

T – 61

Заключение. Вариант нормы. Промежуточное положение ЭОС.

 

Заключительный диагноз:

На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты. Чувство разбитости, быструю утомляемость.

Данных анамнеза: потеря массы тела, ознобы, потливость.

Данных объективного обследования: ослабленного везикулярного дыхания и притупления перкуторного звука над всей поверхностью обоих лёгких;

Данных дополнительных методов исследования: R-грамма от 20/VI/01 - . В обоих легких на фоне усиления лёгочного рисунка определяются облаковидные инфильтраты лёгочной ткани, занимающие оба лёгких, связанные с корнями лёгких и системы мелких полостей.

Наличие в анализах крови умеренного лейкоцитоза, повышенного СОЭ, умеренного моноцитоза.

Данных посевов мокроты на БК: В анализах мокроты на БК от 21/VIII/2001, 20/VI/2001 БК обнаружены.

И консультаций специалистов;

Можно поставить диагноз: Диссименированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. БК+.

Сопутствующие заболевания: Глаукома обеих глаз, Фаринголарингит.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.

Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:

1.Раннее применение химиотерапии.

2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше в зависимости от

индивидуальной динамики.

3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препаратов, доза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).

4.Преемственность лечения: стационар - санаторий - диспансер.

5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, патогенетическую и симптоматическую терапии.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ.

Этиотропное:

Изониазид – в/в 10 мг/кг веса/сут на 300 мл физ.р-ра. Рифампицин – per os. 10 мг/кг веса больного/сут. За 30 мин до еды, в один приём. Этамбутол – per os 25 мг/кг веса больного/сут, до еды в один приём. Стрептомицин – в/м 1.0. 1 раз в сутки. Пиразинамид – per os 25мг/кг веса больного/сут, в 2 приёма после еды.

Данные препараты необходимо принимать в течении 4-6 месяцев. При прекращении бацилловыделения и закрытия полости распада стрептомицин и рифампицин отменяют и продолжают лечение двумя препаратами ещё три месяца. На заключительном этапе лечения больному целесообразно назначать прерывистый приём препаратов – 2-3 раза в неделю.

Патогенетическое:

Sol. Haemodesi 400.0 – в/в капельно №10. Sol. Calcii Chloridi 10%-10.0 в/в струйно №7. Sol. Vit.B1 2.0 – в/м № 15 чередовать через день с Sol. Vit.B6 2.0 – в/м №15. Sol. Taktivini 0.01%-1.0 п/к № 10. Sol. Retabolili oleosae 1.0 в/м через каждые 3 недели. Dr. “Revit” по 2 драже 3 раза в день после еды. Tab. Suprastini 0,025 - по 1 таблетке 2 раза в сутки. Vit. E – по 2 капсулы 3 раза в день.

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за

данным больным.

2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-

бозида в течении 2-3 месяцев.

3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.

4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,

простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.

5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-

ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно за-

нятие спортом под контролем врача.