Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей и взрослых. Небулайзерная терапия.
Базисная терапия БА.
Определение неотложных состояний при БА у детей.
Бронхиальная астма у детей – одно из наиболее часто встречающихся хрон. заболеваний у детей. БА у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперактивности и характеризующаяся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.
Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.
Обострения БА являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и госпитализации детей.
Показания для госпитализации детей с обострением БА.
- тяжелый приступ
- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения
- длительный (более 1-2 нед.) период обострения астмы
- невозможность оказания помощи в домашних условиях
- неблагоприятные бытовые условия
- территориальная отдаленность от ЛПУ
- наличие критериев неблагоприятного исхода приступа (тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами, стероидзависимая астма, повторные астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года, более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов, подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).
Критерии тяжести приступа БА.
Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов, и ряда функциональных параметров. Тяжесть бронхиальной астмы и тяжесть приступов – разные понятия. Так при легкой астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой – легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый.
Общие принципы терапии приступа БА и ведения больного после ликвидации острого состояния.
Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.
- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия, по возможности пульсоксиметрия, исследуются газы крови
- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов
- уточнение ранее проводимого лечения:
1. кол-во доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения
2. время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика
3. применялись ли кортикостероиды и в каких дозах
- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.
- Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ, получение сравнительных данных пульсоксиметрии, газов крови
- Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором.
Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь»В случае, если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой расценивается как легкий, используется один из вариантов ингаляционной терапии.
Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)
- дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент)
- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида) (беродуал)
Вдыхается 1-2 дозы препарата. У детей, особенно раннего возраста, оптимальным для проведения ингаляции является использование спейсера, аэрочамбера. Возможно использование приспособления типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.
Или ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( ) Оценить эффект терапии через 20 минут| Эффект хороший | Неудовлетворительный
|
| Состояние стабильное ПСВ=или более 80% Наблюдение в течение часа. Терапия после ликвидации острого приступа | Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% |
| Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа | |
| Эффект неудовлетворительный | |
| Переоценить степень тяжести см. алгоритм терапии среднетяжелого приступа |
- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа
- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра
- продолжить бронхоспазмолитическую терапию:
бета2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляцияхили
метилксантины (короткого (эуфиллин) или длительного (теопек, теотард, слобид) действия) per osЕсли ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием препаратов.
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар»
В случае если по критериям приступ у ребенка с БА расценивается как средне тяжелый, используется один из следующих вариантов терапии:
Ингаляция 1- 2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста
- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида)
или
ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )или
При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. на изотоническом растворе хлористого натрия.( в/м не применяется) Оценить эффект терапии через 20 минут| Эффект хороший | Неудовлетворительный | |
| Состояние стабильное ПСВ=или более 80% Наблюдение в течение часа | Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа | |
| Оценить эффект | ||
| хороший | Неудовлетворительный | |
| Состояние стабильное ПСВ=или более 80% | Симптомы в прежней степени или нарастают Добавить системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг/кг Повторить бронхоспазмолитик через небулайзер | |
| Оценить эффект | ||
| хороший | Неудовлетворительный | |
| Состояние стабильное ПСВ=или более 80% Терапия после ликвидации острого приступа | Симптомы в прежней степени или нарастают Отсутствует рост ПСВ Госпитализация в стационар Переоценить степень тяжести | |
Системные глюкокортикостероиды назначаются в дозе эквивалентной 1-2 мг/кг/доза преднизолона. В дальнейшем так же все дозировки в расчете на преднизолон.
Терапия после ликвидации острого среднетяжелого приступа.
- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа
- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра
- продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования
бета2-агонисты короткого действия в течение 1-2 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер перевод на пролонгированные бронхолитики (бета2-агонисты(сальметерол,форматерол), метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных.Если ребенок получает поддерживающую противовоспалительную базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты (противовоспалительный препарат и бронхоспазмолитик)
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь и стационар»
В том случае если у ребенка диагностирован тяжелый приступ БА то его необходимо госпитализировать в стационар, начав оксигенотерапию, бронхоспазмолитики через небулайзер, глюкокортикостероиды. При отсутствии небулайзера в/в вводится эуфиллин. При поступлении в стационар общие принципы неотложной терапии и контроля за ее эффектом те же, что и на этапе «амбулаторная-скорая помощь»
Особое внимание следует уделить детям, имеющим факторы повышенного риска неблагоприятного исхода.
При тяжелом приступе применяется один из следующих вариантов бронхоспазмолитической терапии.- предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются бета2-агонисты (вентолин небулы/сальбутамол/)периодически с интервалом 20 мин. в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо, или проводится длительная небулизация( ). Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.
Или- при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки бета2-агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля бета2-агониста через спейсер каждые 20 мин. в течение часа, затем каждый 1-4 часа как необходимо.
Или- если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл)
системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками 2 мг/кг/доза. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. Эуфиллин в/в может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или вводится при недостаточном эффекте от ингаляционных методов. Эуфиллин 2,4% раствор вводится в/в струйно медленно в течение 20-30 мин, затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов.Тяжелый приступ является показанием для госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии.
Оценить эффект терапии в течение 1-2 часов.
( Мониторинг жизненно важных функций, пикфлуометрия в течение суток)
| Эффект удовлетворительный | Эффект неудовлетворительный |
| Состояние улучшилось, симптомы уменьшились, не нарастают. Существенный рост ПСВ>15% Рост SаО2 Небулайзерная терапия каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов. Системные глюкокортикостероиды повторно 1-2 мг/кг/доза каждые 6 часов | Симптомы прежней степени или нарастают Отсутствует рост ПСВ или <15% Отсутствует рост SаО2 Повторное введение системных глюкокортикостероидов 2мг/кг Парентерально (суммарно до 10 мг/кг/сут) или per os детям до года –1-2 мг/кг/сут, от 1 до 5 лет-20 мг/кг/сут, старше 5 лет 20-60 мг/сут В/в эуфиллин – непрерывная инфузия или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови Перевод в отделение интенсивной терапии или реанимации. |
- оксигенотерапия с подержанием SаО2 > 95%
- Продолжение терапии бета2-агонистами
- Системные глюкокортикостероиды парентерально до 10 мг/кг/сут или per os
- метилксантины (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/ час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.
- Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы (1:1). Объем жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями, в среднем 50 мл/кг/сут.
Количество в/в вводимой жидкости у детей раннего возраста, составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем 150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту)
- мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧД, ЭКГ пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.
- Постоянное врачебное наблюдение
Показания к переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации:
- не купирующийся приступ более 6 часов
- резистентность к симпатомиметикам
Терапия после ликвидации острого тяжелого приступа- оценивать состояние ребенка в течение 3 дней далее по состоянию.
- Мониторирование ПСВ
- Пульсоксиметрия ежедневно в течение 3 дней, повторное определение газов крови
- Продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования:
Бета2-агонисты короткого действия 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер. Перевод на пролонгированные бронхолитики (бета2-агонисты (сальметерол,форматерол) метилксантины).
Системные кортикостероиды парентерально или per os 3-5 дней 1-2 мг/кг сут до купирования бронхиальной обструкции.
Если ребенок получает базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные стероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, возможный путь введения с помощью небулайзера.
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Схема небулайзерной терапии.
Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящая из самого небулайзера и компрессора, создающего поток не менее 4л/мин и частицы размером 2-5 мкм.
Небулайзером называется ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Небулайзерная терапия не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет создать высокие концентрации вещества в легких. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме и получение фармакодинамического ответа за короткий период времени.
Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому при необходимости первоначально в небулайзер заливается физиологический раствор 1-1,5 мл, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.
Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегающую маску.
Продолжительность ингаляции 5-10 мин, до полного прекращения распыления препарата. Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа.
Тактика небулайзерной терапии, в зависимости от тяжести приступа БА| Тяжесть приступа | легкий | Средней тяжести | Тяжелый |
| Частота ингаляции через небулайзер | однократная | повторные | Многократные Применяется совместно с системными кортикостероидами |
| При недостаточном эффекте | Повторная ингаляция | Добавить системные стероиды | В/в эуфиллин продолжить стероиды |
| наблюдение | амбулаторное | Амбулаторное возможна госпитализация | Обязательная госпитализация |
- антигистаминные препараты
- седативные препараты
- фитопрепараты
- горчичники, банки
- препараты кальция, сульфат магния
- муколитики
- антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции)
- пролонгированные бронхолитики (метилксантины и бета2-агонисты)
Базисная терапия БА- Установление и поддержание контроля над проявлениями БА
- Предупреждение обострений заболевания
- Поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному
- Поддержание нормальной жизнедеятельности
- Предотвращение побочных эффектов при лечении
- Предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции
- Предотвращение летального исхода заболевания
Лечение больных БА должно проводиться длительно. Выбор препаратов, дозы продолжительность курса осуществляется индивидуально у каждого больного и зависит, в первую очередь, от тяжести течения заболевания и степени выраженности симптомов в каждой конкретной ситуации.
Лекарственная терапия составляет основу лечебных воздействий, хотя начинать лечение всегда необходимо с элиминационных мероприятий: устранение контакта со значимыми для данного больного и потенциальными аллергенами, а так же не специфическими раздражителями.
Ступенчатый подход к лечению астмы.
Система оказания помощи больным в соответствии с тяжестью проявления астмы предусматривает ступенчатый подход к лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести течения заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.
Ступенчатый подход к терапии имеет целью достижение максимального контроля симптомов БА путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, дающих наименьшие побочные эффекты. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:
0 комментариев