Расщелины неба

В статье «Расстройства голоса при ринолалии и их коррекция» ее автор И.И. Ермакова раскрывает следующие вопросы: постановка голоса, до и после коррекционная работа с детьми, показывает комплексы упражнений для постановки голоса детям с аномалиями речедвигательного аппарата.

Главная задача автора предлагаемой статьи – расширить познания студентов педагогических вузов и дать более детальное представление о расстройстве голоса и методах его коррекции.

 Коррекция голоса занимает важное ме­сто в комплексе коррекционно-педагогической работы по исправлению ринофонии и ринолалии. Основные задачи этих мероприятий — нормализация тембра, развитие природных голосовых данных детей, восстановление двигательной функции гортани при заболеваниях голосового ап­парата и воспитание навыков правильного голосоведения. К мерам, способствующим улучшению голоса детей до плас­тической операции нёба, относятся постановка физиологичес­кого и фонационного дыхания, профилактика дистрофии муску­латуры глотки и нёба, коррекция звукопроизношения.

Расстройство голоса при ринофонии и ринолалии многосто­ронне. Ведущим является изменение тембра голоса — открытая назализация — неприятный носовой резонанс, придающий к тому же смазанное, глухое звучание всей речи. Назализация возника­ет из-за отсутствия разграничения носовой и ротовой полостей. Она значительно изменяет акустические характеристики фонем. Голос становится монотонным, неполетным и слабым.

Расщелина нёба, как анатомический дефект надставной тру­бы, приводит к асимметрии в строении резонаторных полостей гортани, глотки, носа, а также дискоординирует функцию комп­лекса нёбо — гортань, в котором нёбо играет роль пускового двигательного возбудителя. Доказано, что положение мягкого нёба вызывает изменение положения голосовых складок. Поэтому нарушение целостности, анатомическая и функциональная асим­метрия мышц мягкого нёба и глотки приводят с возрастом к функциональной асимметрии голосовых складок, что снижает силу голоса, делает его сдавленным, истощимым, немодулиро­ванным.

Анатомический дефект, гортанные звукообразования, двига­тельная дисфункция в сочетании с неправильным голосоведени­ем провоцирует узелковые и воспалительные процессы в горта­ни, фонастению, парез внутренних мышц гортани у 70—80% подростков и взрослых с расщелинами нёба. Эти заболевания ослабляют и истощают голос, придают ему осиплость и охрип­лость.

Все перечисленные патологические качества голоса усугубля­ются нарушением фонационного дыхания и особенностями по­ведения людей, страдающих ринолалией или ринофонией.

В результате звучание голоса и механизм фонации при рас­щелинах нёба становятся настолько специфичными, что М.Зееман выделил голос при ринолалии в самостоятельное расстрой­ство и назвал его «дисфония палатина» или «палатофония».

После операции работа над голосом состоит из дыхательной гимнастики, удлиняющей выдох и активизирующей внутрен­ние межреберные мышцы и подвижность диафрагмы, усиление нёбно-глоточного смыкания, выработки навыка правильного го­лосоведения, расширения диапазона голоса, увеличения его силы, а также компенсации расстройства двигательной функ­ции гортани, если таковое уже имеется. Все фонопедические мероприятия тесно переплетаются и проводятся в комплексе с другими, направленными на исправление фонетической сторо­ны речи.

Непосредственно голосовые упражнения начинаются на I этапе с постановки гласных фонем. На II этапе они продолжаются в виде вокальных упражнений, которые дают наилучший эффект в решении основной задачи — развитии подвижности нёбной за­навески. Применение вокальных упражнений в обучении лиц с нёбно-глоточной недостаточностью и расщелинами нёба осно­вано на тесной филогенетической и функциональной связи мяг­кого нёба и гортани. В норме при пении мышечный тонус нёб­ной занавески резко повышается с возрастанием мышечного тонуса в гортани и глотке. Мягкое нёбо рефлекторно поднима­ется и примыкает к задней стенке глотки.

Вокальные упражнения растягивают нёбную занавеску, рас­тормаживают и одновременно активизируют всю мускулатуру гортаноглотки, заставляют ребенка шире открывать рот, увели­чивать силу звука. Методика проведения фонепедических упраж­нений и их последовательность при ринолалии имеют ряд осо­бенностей.

На II этапе эти упражнения сводятся к пению гласных: вна­чале звуков а и э, через 2—3 урока прибавляется о, еще через неделю и и последним у. При ежедневных занятиях сроки сокра­щаются.

Начинаются вокальные упражнения с пения терций, что де­тям довольно трудно, особенно при сниженном слухе. Но ин­тервалы меньше двух тонов, как правило, недоступны детям с ринолалией, поскольку они не привыкли петь, не слышат разни­цы в высоте тонов, а новизна материала и ощущений и воспри­ятие музыкальных тонов еще больше затрудняет слуховые дифференцировки.

К вокальным упражнениям приступают на 3—4-м занятии после повторения гласных, когда появляется хотя бы незначительная подвижность мягкого нёба. Его тренируют пением глас­ных в диапазоне терции первой октавы с детьми и трезвучия с подростками и взрослыми.

При практически неподвижной нёбной занавеске или лишь при подергивании ее края начинают с пения «а» или «э» на одной ноте. Затем переходят к пению терций, потом трезвучия. Чтобы определить допустимую нагрузку, первые попытки осуществляют только под контролем логопеда. При расслаблении нёба занятия немедленно прекращают. Обычно поют гласные по 2—3 раза под­ряд до 12 раз в день под аккомпанемент фортепиано.

Начинают пение с низкого тона. Последующий переход к более высокому тону резко активизирует мышцы гортани и глотки, что помогает значительно дольше удерживать сегмен­ты неба в высокой позиции. Поэтому при снижении слуха под­росткам и взрослым целесообразно петь интервалы, охватыва­ющие 3,5—4 тона.

Поют трезвучия и терции не менее трех недель. Чтобы удли­нить выдох и увеличить продолжительность смыкания мягкого нёба с задней стенкой глотки, повторяют верхнюю ноту трезву­чия дважды, не прерывая фонации. Для развития голоса и усиле­ния смыкания поют достаточно громко, но не форсируют голос, поскольку активность нёба быстро истощается и оно провисает, вследствие чего звук назализуется. Все вокальные упражнения выполняют стоя.

Чтобы расширить диапазон, увеличить силу голоса, развить интонацию, упражнения модифицируют: меняют тональность, поют тихо, громко.

Подбор вокальных упражнений должен быть строго диффе­ренцированным для каждого обучающегося, поскольку в пе­нии участвуют все отделы голосового аппарата, и очень важ­но, чтобы они работали без всякого напряжения и насилия, вредно отражающихся на голосе. Детский голос требует максимально щадяще­го отношения, которое должно проявляться в соблюдении сле­дующих требований: петь только в соответствующем возрасту диапазоне, при пении не использовать крайние ноты присуще­го данному возрасту диапазона, петь на коротких певческих фра­зах, петь негромко, без напряжения. Эти требования основаны на анатомических и физиологических особенностях детского организма. Пренебрежение ими ведет к нарушению голосовой функции.

Подбирая вокальные упражнения, следует руководствоваться схемой средних диапазонов детских голосов. Наиболее легко, без усилий и усталости детские голоса до периода мутации звучат в следующих диапазонах (по В. Г.

Ермолаеву и Н. Ф. Лебедевой, 1970):

3—4 года — ми¹ — соль¹

 5—6 лет — ми¹ — си¹

7—10 лет — ре¹ — ре²

10—14 лет — ми¹ — ре²

При правильном выполнении вокальных упражнений носо­вой оттенок в пении вначале значительно уменьшается и посте­пенно совсем исчезает. Желательно петь под аккомпанемент фортепиано, но можно и под магнитофон или с голоса логопеда.

После активизации нёбно-глоточного смыкания, постановки диафрагмально-реберного дыхания и владения умением произ­носить гласные без носового оттенка голоса переходят к упраж­нениям для воспитания навыка правильного голосоведения, рас­ширения диапазона и увеличения силы голоса, окончательного снятия носового оттенка. Коррекция звукопроизношения про­водится параллельно с фонопедическими упражнениями.

С детьми без органических изменений в голосообразующем аппарате эти тренировки начинаются с произнесения гласных звуков. Упражняются в произнесении изолированных гласных, а потом их сочетаний, что объясняется ориентацией занятий на дальнейшие тренировки подвижности нёбной занавески. Коли­чество гласных в сочетаниях постепенно увеличивается до трех.

Упражняясь в произнесении сочетаний гласных, нет необхо­димости соблюдать приведенный порядок. Логопед сам отбирает нужные по звуковому составу сочетания. Постановка гласных проводится в порядке а, э, о, у, и с ориентацией на степень подъе­ма и напряженности нёбной занавески.

Ребенок повторяет гласные за логопедом, подражая его мане­ре фонации. Логопед же произносит гласные «в маску» — в по­зиции резонатора, громко, но не напрягаясь, без крика. Доволь­но трудно дать при этом ребенку доступную инструкцию. Важно обратить его внимание на широкое открывание рта, продвиже­ние кончика языка вперед к нижним резцам, на ощущения рас­крытия глотки и правильной ненапряженной фонации.

Пере­водить фонацию в грудной регистр детям до 13 лет не стоит, поскольку подобное голосоведение несвойственно до мутации, нефизиологично и его редко удается ввести в спонтанную речь.

Для детей со здоровым голосовым аппаратом бывает доста­точно проведения нескольких занятий по обучению правильной фонации. Как только дети ощутят кинестетически и смогут диф­ференцировать правильную фонацию на слух, они будут в состоянии выполнять, опираясь на нее, все последующие упражнения для расширения диапазона и увеличения силы голоса.

Далее переходят к «мычанию» — протяжному произнесению звука м с фиксацией внимания на носовом резонансе согласно­го. (Дети иногда склонны после операции заменять носовые м, н ротовыми б, д).

Выбор фонемы м как исходной при постановке голоса в фонопедической практике определяется ее физиологической основой, удобной для правильной фонации. Она отличается незначитель­ной напряженностью, большим импедансом, выраженным резо­нансом носовой и придаточных полостей, что в итоге активизиру­ет работу голосового аппарата. При произнесении м с сомкнутыми губами, опущенным корнем языка и с небольшой щелью между зубами легко достигается подача звука «в маску». Первоначально фонему произносят кратко, но постепенно звучание удлиняют.

После того как ребенок научится произносить без напряже­ния фонему м на наиболее удобном и естественном для него тоне голоса, приступают к слитному произнесению открытых слогов со звуком м при опоре на это звучание: ма, мо, му, мэ, мы. Упражняются 6—8 раз в день непосредственно после трехкрат­ного короткого произнесения м.

Повторяя слоги, выделяют согласный звук, произнося его про­тяжно. Гласный же звучит коротко. Предварительно объясняют и показывают, что нет необходимости артикулировать фонему а. Достаточно прикрыть губы. Слоги с другими гласными произно­сят по подобию. Гласные при этом могут звучать редуцированно.

Учитывая, что длительная задержка на носовых звуках для страдающих ринофонией нежелательна, переключаются на ана­логичные упражнения со звуком л, как только будет освоен удоб­ный и естественный тон фонации. Также являясь сонором, фо­нема л наиболее сходна по фонации с м из всех ротовых согласных.

Затем переходят к попарному произнесению слогов. Упраж­нение повторяют несколько раз в день.

Подобные упражнения выполняют со всеми сонорами и звон­кими фрикативными согласными звуками, вводя их в следую­щей последовательности: м, я, и, л, р, в, з, ж. Если хорошо отра­ботано правильное выполнение упражнения с м, то тренировки с другими согласными звуками обычно не вызывают затрудне­ний, а потому долго задерживаться на них не стоит. Необходимо только уточнить еще раз представление о носовом и ротовом резонансе, сопоставляя звучание голоса «в маску» в звукосочета­ниях с носовыми и ротовыми фонемами, не повторяя много­кратно одни и те же сочетания. После закрепления кинестезии переходят к повторению рав-ноударных слогов и слогов с перемещением ударения, используя сочетания этих же согласных со всеми гласными. Например: ма-мо-мэ-му-мы  ма-ма — ма-ма — ма-ма-ма.

Громкое, плавное произнесение слогового ряда показывает владение ребенка своим голосом, достаточное для перехода к речевым упражнениям. Начинаются они с произнесения сочета­ний из двух слов и спряжений глаголов «в маску» с опорой на согласные м, и, ё, л, р, в, з, ж. Например:

Вон Валя, вон мама, вон Нина, вон яма. Вон Вова, вон Мила, вон номер, вон ель.

Спряжение служит основой для увеличения количества слов во фразе, которое растет от занятия к занятию. Приводим не­сколько коротких фраз, пригодных для спряжения с распростра­нением предложения:

Я мыл(а) Милу. Я нарезал(а) лимон. Я съел(а) сметану.

Я мел(а) пол. Я вел(а) Вилю. Я жалею Женю.

Я ел(а) малину. Я вылил(а) воду. Я живу на восьмом этаже.

Распространение фразы проводятся постепенно, например:

Я поливал(а). Я поливал(а) левкои. Я поливал(а) левкои водой. Я поливал(а) левкои теплой водой. Я поливал(а) левкои теплой водой из лейки.

При правильном выполнении упражнений голос ребенка зву­чит звонко, громко, без носового оттенка. Далее остается при­учить выполнять все логопедические речевые упражнения на правильном голосоведении и ввести этот навык в спонтанную речь. Подготовкой служат тренировки в повторении нескольких коротких скороговорок и стихов с опорой на соноры.

Принцип подбора скороговорок и стихов одинаков: фразы, из которых они построены, должны быть короткими, включать толь­ко правильно произнесенные фонемы, в них должно быть доста­точное количество соноров и звонких фрикативных согласных. Скороговорки и стихи ребенок вначале повторяет за логопедом по одной фразе. Слова произносит слитно, слегка нараспев, ут­рируя соноры. Примерами пригодных для тренировок скорого­ворок могут служить следующие:

 На мели мы налима ловили.

 Наловил Валерий два ведра форели.

Нил поймал линей: один мал, два длинней.

На крыше у Шуры жил журавль Жура.

 У Маши на кармашке маки и ромашки.

Дед Данила делил дыню. Дольку — Диме, дольку — Дине.

 Дошкольники с нормальным голосовым аппаратом, сохранными кинестезиями и развитым фонематическим слухом, при достаточно длинном и подвижном мягком нёбе к этому моменту коррекционно-воспитательной работы спонтанно переходят на правильное голосоведение в бытовой речи. Им можно присту­пать к вокальным упражнениям для расширения диапазона и увеличения силы голоса.

Если же ребенок произносит упражнения неправильно — сдав­ленным, тихим голосом, с носовым оттенком, следует устано­вить причину этого. Ею могут быть снижение речевых кинесте­зии, расстройство фонематического слуха, тугоухость, ослабление направленной воздушной струи, ограниченное открывание рта, значительное укорочение нёбной занавески или недостаточная ее подвижность. Крайне редко причиной плохого голоса детей младше 7 лет с врожденными расщелинами нёба бывают заболе­вания голосового аппарата. В любом из этих случаев логопеду следует провести соответствующую коррегирующую работу, а затем вернуться к начальным фонопедическим упражнениям.

Увеличения силы голоса и расширения его диапазона легче всего достигнуть вокальными упражнениями. Каждое занятие III и IV этапов начинают с распевания терций или трезвучий на гласные звуки или «мычание». При этом меняют тональность, поют то тише, то громче, начинают петь пиано, переходя посте­пенно к форте, и наоборот. Затем приступают к пению коротких музыкальных фраз и песенок. Музыкальные фразы, пригодные для увеличения силы и расширения диапазона голоса при ринофонии и ринолалии, должны отвечать следующим требованиям: 1) быть простыми и легко запоминающимися; 2) обладать лег­ким ритмическим рисунком, не требующим слишком длинного выдоха; 3) по диапазону не выходить за пределы отработанного трезвучия; 4) мелодия фразы обязательно должна быть построе­на на интервалах не меньше терции; 5) петь можно только в речевом диапазоне, т.е. песню следует протранспонировать на основной тон голоса обучающегося, поскольку такое пение не вызывает перенапряжения голосовых складок.

Первое время, чтобы выучить мелодию и фразировку песни, научиться брать дыхание в нужные моменты, ребенок вместе с логопедом поют только мелодию песни на гласные звуки и лишь потом переходят к пению со словами. При несоблюдении указан­ного порядка работы появляются следующие характерные ошиб­ки: обучающиеся нечетко произносят слова, берут дыхание про­извольно (иногда разбивая слово на слоги), вдыхают через рот, выдыхают через нос, переходят на ключичное дыхание и т. д., т. е. возвращаются к патологическим навыкам, свойственным их дефектной речи. Это указывает на то, что переход к новому виду вокальных упражнений вызывает у детей большие затруднения, которые усиливаются изменениями слухового восприятия.

Переход к пению со словами требует внимания. Только после усвоения фразировки и мелодии песни на гласных обучающиеся могут спокойно сосредоточиться на правильном произнесении слов при пении. Поэтому подбирают песни со словами на прой­денные звуки. Пение дает возможность отключить внимание от послогового утрированного произнесения, задать необходимый темп. Начинают петь медленно, но вскоре приближаются к тем­пу разговорной речи; поют, плавно переключаясь от звука к зву­ку. Не стоит браться за изучение нескольких песен одновремен­но. Это рассеивает внимание ребенка.

Так как обучающиеся еще нагружены постановкой и автома­тизацией звуков, то занимаются они пением ограниченно — в течение одного занятия не более 15 минут — по 3—5 минут в один прием.

Для заключительных вокальных упражнений IV этапа подби­рают песни, во фразах которых тоны располагаются по звукоря­ду, т. е. интервалы между ними не превышают одного тона. Та­кое построение мелодии способствует более длительному удерживанию нёбной занавески в смыкании. Подобные трени­ровки позволяют преодолеть истощаемость двигательной функ­ции мягкого нёба. Мелодии песен и музыкальных фраз в этот период уже выходят за пределы речевого диапазона и у взрослых охватывают октаву. Это помогает сделать речь мелодичной и ин­тонационной, избежать монотонности.

Продолжение занятий пением после исправления речи и го­лоса предотвращают рецидивы ринофонии, которые могут воз­никать у детей из-за функциональной слабости нёбной занавес­ки после воспалительных заболеваний носа, глотки или гортани. Взрослым, у которых имеется психастенический фон, занятия пением помогают избегать оживления старых связей в опреде­ленных, неприятных для обучавшихся ситуаций.

При выявлении у подростков или взрослых фонастении или пареза внутренних мышц гортани в коррекционно-педагогическую работу включаются фонопедические упражнения для вос­становления голоса при различных нарушениях голосового ап­парата.

Последовательность упражнений следующая: 1) дутье в губную гармошку; 2) «мычание»; 3) произнесение пар слогов; 4) длитель­ное произнесение сочетаний со звуком м; 5) длительное произ­несение сочетаний гласных звуков последовательно по одному, два, три, четыре, пять; 6) закрепление навыков правильного го­лосоведения в словах, начинающихся с прямых ударных слогов ма, мо, му, мэ, мы, 7) фразовые упражнение; 8) чтение текстов; 9) вокальные упражнения.

Параллельно с ними в занятия включаются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани:

1) Исходное положение — руки в замок на затылке. Отклонение головы назад с сопротивлением рук.

2) Исходное положение — сжатые в кулак кисти подпирают
подбородок. Наклоны головы вперед с сопротивлением рук.

3) Исходное положение — ладони к ушам. Наклоны головы в
стороны с сопротивлением рук.

4) Движения нижней челюсти вниз, в стороны, вперед. Сжимание челюстей.

5) Надувание щек (можно с зажатыми крыльями носа).

6) Доставание кончиком языка мягкого нёба.

7) Поднимание мягкого нёба при зевке.

Этот комплекс рекомендуют для выполнения дома 6 раз в те­чение дня, по 4—5 раз каждое упражнение.

Принимая во внимание ряд органических и функциональных отклонений при врожденных расщелинах, проводить фонопеди­ческие мероприятия приходится с их учетом. Наличие носового оттенка не является препятствием для проведения фонопедии. Наоборот, в дальнейшем избыточная назализация тем легче устранится, чем полноценнее будет двигательная активность горта­ни и громче голос, так как усиление основного тона само по себе уменьшает носовой оттенок.

Проводя вокальные упражнения в послеоперационном пери­оде, придерживаются очень узкого диапазона — 1—2 тона — во избежание перегрузки нездорового голосового аппарата.

Бесполезно обучать правильному голосоведению до того, как двигательная функция гортани будет активизирована и щель не­смыкания голосовых складок уменьшена.

Приступая к «дутью в гармошку» с целью массажа гортани вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей, проверяют в состо­янии ли подросток выполнять его. Данное упражнение можно рекомендовать для систематических занятий только после выра­ботки стойкой, направленной воздушной струи. Дуют мягко и плавно в одно отверстие гармошки, плотно прижав губы к инст­рументу. Выполняя упражнение, обучающийся сидит на стуле, опустив подбородок. Ступни согнутых ног параллельно стоят на полу. Налаживая дутье в губную гармошку, следует помнить, что оно требует значительных физических усилий. Но нельзя излишне напрягаться, излишне глубоко и часто дышать, поднимать пле­чи. Лучше допустить беззвучное дутье нежели неправильное. Повторяют упражнение часто — 8—10 раз в день, но дуют в один прием понемногу — всего 3—4 раза подряд. При затруднениях, которые могут возникнуть из-за утечки воздуха в нос, выполня­ют упражнение с зажатыми крыльями носа. Но такой вариант менее желателен.

В упражнении «мычание» обращает на себя внимание тот факт, что тактильный контроль за правильной подачей голоса «в мас­ку» для подростков и взрослых с ринолалией почти обязателен. Поэтому, обучая «мычанию», рекомендуют прикасаться пальца­ми к переносице или класть ладонь на темя, чтобы ощутить виб­рацию костей носа или черепа.

После овладения произнесением пар слогов с фонемой м вво­дят аналогичные упражнения с фонемой л и тренируют попар­ное произнесение слогов с фонемами м — л или н — л, чтобы закрепить дифференцированное ощущение фонации «в маску» при произнесении носовых и ротовых фонем.

У людей с нормальным строением верхней челюсти после проведения фонепедии голос спонтанно улучшается и в бытовой речи. Лица с врожденными расщелинами нёба нуждаются в спе­циальных упражнениях.

Упражнения по закреплению навыка правильного голосове­дения с подростками и взрослыми проводятся по тем же прин­ципам, что и с детьми на материале скороговорок, спряжений,стихов. Но количество их должно быть несколько больше. Для закрепления кинестезии приходится дольше останавливаться на произнесении слов, словосочетаний и предложений на звуки м, н, л, с которых начинается предложенный в данном пособии дидактический материал.

Фонема j, произносимая в сочетании с гласными звуками, не только активизирует двигательную функцию гортани, но и зна­чительно облегчает правильное голосоведение. Поэтому целесо­образно спряжение предложений с этим звуком, таких, напри­мер:

Я ел(а) ягоды. Я ехал(а) в Майкоп.

Я объелась ягод. Я явилась на прием.

Я мою каюту. Я объехал (а) яму.

Я еду на юг. Я купаюсь в водоеме.

После появления и стабилизации признаков улучшения дви­гательной функции гортани — увеличения силы голоса, умень­шения охриплости, расширения диапазона (что обязательно от­ражается на стробоскопической картине в сторону ее улучше­ния) — приступают к работе над устранением остаточного носо­вого оттенка голоса — вокальным упражнениям III и IV этапов. Но постоянно, до завершения коррекционно-педагогической ра­боты, контролируют манеру голосоведения, пока новый приоб­ретенный навык не станет бессознательно привычным.

При значительной нёбно-глоточной недостаточности прихо­дится переводить фонацию в грудной регистр и отрабатывать ее в упражнениях на мягкой атаке голоса и придыханием. Этот спо­соб издавна применяется в логопедии для уменьшения носового оттенка речи.

Вот такие упражнения и методы коррекционной работы И. И. Ермакова представляет для изучения студентам педагогических учебных заведений. Описывая все поэтапно, автор статьи пытается облегчить познавательный процесс студентам. Статья довольно интересная и обучающая, должна помочь многим студентам разобраться в вопросах ринолалии.