Группы

2 группы.

1. Общие показатели эффективности, которые зависят от работы не только специалиста, но и всего медицинского учреждения, а также от санитарно-эпидемических условий, экологических факторов внешней среды и др. В первую очередь к ним можно отнести показатели заболеваемости населения и санитарно-демографические данные.

2. Специальные, или частные, показатели качества специфичны и конкретны для каждой специальности.

Однако есть и общие для всех врачей показатели, которые должны отражать качество диагностики, лечения и профилактики заболеваний, частоту осложнений и рецидивов заболеваний, средние сроки лечения и др. Для оценки конечных результатов деятельности врача служат также данные о частоте жалоб или благодарностей пациентов за оказанную медицинскую помощь, об интенсивности и плотности нагрузки, использовании медицинского оборудования и аппаратуры, исходах лечения и эффективности оздоровительных мероприятий.

Комплексное планирование лечебно-профилактической помощи
на административной территории.
Структура и порядок утверждения комплексных планов

Действенными формами оздоровительной работы являются единые комплексные планы. Они (для отдельных объектов или для административной территории) направлены на проведение комплексных мероприятий силами не только медицинских работников (лечебного и гигиенического профиля), но и специалистов технических, административных, профсоюзных, финансовых, юридических и других подразделений и ведомств. На основе анализа медико-демографической, эпидемической и экологической ситуации, оценки санитарного состояния и здоровья различных групп населения и уровня технического обеспечения планируются мероприятия с указанием сроков исполнения и ответственных.

Составление комплексных планов организуется врачами-специалистами (руководителем комитета по здравоохранению и главным государственным санитарным врачом территории), утверждают их руководители администрации территории. После утверждения план приобретает форму документа, обязательного для всех исполнителей. На отдельных производственных объектах комплексные планы составляют главные врачи медико-санитарных частей, цеховые терапевты, санитарные врачи по гигиене труда. Утверждает их директор объекта.

Комплексный план включает такие мероприятия, как организационные, санитарно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, материально-финансового обеспечения. Составляются комплексные планы по охране окружающей среды, по благоустройству и оздоровлению территории (объекта), по профилактике отдельных заболеваний (травматизма), по профилактике специфических для данного региона или объекта заболеваний, по оздоровлению труда женщин, подростков и др.

Система подготовки и усовершенствования кадров
в условиях реформирования высшего медицинского образования

ВОЗ предложен термин “непрерывность подготовки специалистов”. Обучение медицинским специальностям осуществляется в системе средних и высших медицинских учебных заведений. В настоящее время подготовка специалистов с высшим медицинским образованием проводится на факультетах: лечебно-профилактическом, медико-профилактическом, педиатрическом, стоматологическом, химико-фармацевтическом, высшего сестринского образования.

Непрерывность обучения и необходимость перехода медицинского образования к международным стандартам предусматривают совершенствование системы подготовки студентов.

В ряде вузов России предусмотрено обучение студентов на общеврачебном факультете в течение 6 лет. После окончания вуза выпускник может избрать специальность, обучаться которой будет от 1,5 до 2 лет. Учебные программы подготовки ориентированы на обучение врача общей практики (семейного врача). После окончания института обучение может быть продолжено в клинической ординатуре и аспирантуре.

Образование врача с получением диплома не заканчивается. Последипломное образование осуществляется по двум направлениям — специализация и усовершенствование. Усовершенствованию подлежит каждый врач в среднем через 5 лет работы. Проводится оно на базе институтов усовершенствования и факультетов усовершенствования при медицинских вузах. Кроме комплексной подготовки, в повышении квалификации используются курсы информатики и стажировки по специальности. Существует форма подготовки на рабочем месте в лучших медицинских учреждениях, у опытных специалистов.

Постоянному росту квалификации и развитию творческой инициативы медицинских кадров способствует аттестация врачей: определение знаний и практических навыков, присвоение квалификационной категории. Первая проводится периодически 1 раз в 5 лет, вторая — по желанию врача. По истечении 5-летнего срока врачи, имеющие квалификационные категории, проходят переаттестацию. Она проводится аттестационной комиссией. Аттестации подлежат все врачи, работающие в данном учреждении здравоохранения не менее одного года и не имеющие квалификационной категории. Молодые специалисты проходят аттестацию через 3 года после окончания интернатуры (стажировки).

Аттестационная комиссия определяет квалификацию врачей-специалистов по трем квалификационным категориям: высшая — присваивается врачам, имеющим стаж работы по данной специальности не менее 10 лет и высокую теоретическую и практическую профессиональную подготовку; первая — присваивается врачам со стажем работы по специальности не менее 7 лет; вторая — присваивается врачам со стажем работы по данной специальности не менее 5 лет.

Деятельность врачей общей практики в России и за рубежом

Создание института врачей общей практики в России началось в 1988 г. В настоящее время ВОП работают в основном в государственных медицинских учреждениях (территориальные поликлиники, городские и сельские врачебные амбулатории), относительно небольшая часть работают в негосударственных учреждениях и как частнопрактикующие. В обобщенном виде можно говорить о следующих формах работы ВОП: индивидуальный прием пациентов и групповая практика (отделения или бригады). Обычно в бригаду входят стоматолог, хирург, акушер-гинеколог, реже педиатр.

В качестве ВОП работают в основном участковые терапевты, прошедшие специальную подготовку на факультетах усовершенствования врачей. Первичная додипломная подготовка ВОП осуществляется сейчас во многих вузах России. Разработана и утверждена МЗ РФ программа подготовки ВОП и медицинских сестер общей практики.

ВОП не только выполняют функции участковых терапевтов, но также ведут прием пациентов с неврологическими, офтальмологическими, хирургическими и ЛОР-заболеваниями. По мнению экспертов, проанализировавших состав пациентов, обращающихся к врачам-специалистам, ВОП может взять на себя 22,7% от общего числа посещений хирурга и 36,4; 41 и 46,6% от общего числа посещений соответственно офтальмолога, отоларинголога и невропатолога.

График рабочего дня ВОП строится следующим образом: 4 ч — амбулаторный прием и 2,5 ч — посещение больных на дому. Часть ВОП выполняют ночные дежурства в стационарах, но специальные койки для их пациентов нигде не выделены.

Практика выделения квартир для ВОП в пределах территориального участка привела к тому, что больные довольно часто пользуются услугами врачей в вечернее и даже в ночное время.

В среднем в месяц на одного ВОП приходится от 820 до 1200 посещений, то есть ежедневный прием составляет 16—20 пациентов. ВОП ведут прием совместно с медицинскими сестрами, а на селе, кроме того, и с фельдшерами-акушерками. Соотношение врачебного и среднего медперсонала в учреждениях колеблется от 1:1 до 1:3. Специально подготовленных медицинских сестер пока не хватает, планируется расширить их додипломную подготовку в медицинских училищах и на факультетах высшего сестринского образования медицинских вузов.

ВОП, работающие в поликлиниках, пользуются лечебно-диагностической базой своего учреждения. Во врачебных амбулаториях, удаленных от поликлиник, ВОП ограничиваются назначением пациентам простейших исследований (ЭКГ, рино- и отоскопия, функция внешнего дыхания, экспресс-анализы мочи на сахар, белок и др.). Из лечебных мероприятий в амбулаториях проводятся различные инъекции, массаж, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ингаляции, УФО, электрофорез и др.).

Численность населения, обслуживаемого одним ВОП, колеблется от 1600 до 2500 человек; радиус обслуживаемого участка в городе — менее 1 км, однако имеются участки с радиусом 3 км и более. На участках, где высока доля лиц пожилого и старческого возраста, примерно каждый пятый визит делается с медико-социальной целью. Многие ВОП ведут учет одиноких, хронически больных, инвалидов, лиц с асоциальным поведением, поддерживают связь с органами социального обеспечения, оформляют нуждающихся в дома-интернаты, организуют стационары на дому.

Картину заболеваемости взрослого населения по обращаемости к ВОП в основном определяют 5 классов болезней: болезни органов дыхания — 250,5 случая на 1000 жителей старше 15 лет; болезни системы кровообращения — 97,8‰; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 89,0 ‰, травмы и отравления — 78,1‰ и болезни органов пищеварения — 51,7‰, что составляет соответственно 36; 14; 12,8; 11,3 и 7,4% от общего числа заболеваний.

В течение года на консультацию к “узким” специалистам в среднем направляется 19,1% пациентов, на обследование в другие учреждения — 14,3%, госпитализируется — 7,1% больных.

Опрос врачей показал, что после того как они занялись общей практикой, изменился характер их работы (расширился диапазон заболеваний, с которыми обращаются пациенты, уменьшилось число консультаций у специалистов, увеличился объем диагностической работы), обслуживание стало удобнее для пациентов (быстрее устанавливается диагноз и начинается лечение), удалось лучше узнать больного, его семью, возросло доверие пациентов к врачу, появилась самостоятельность в работе, повысился интерес к ней.

Первые итоги внедрения общеврачебной (семейной) практики свидетельствуют о целесообразности развития этой службы в стране. Проблема заключается в расширении додипломной и последипломной подготовки ВОП и медицинских сестер общей практики, обеспечении их необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, создании оптимальных условий для работы, разработке правовой базы, механизма дифференцированной оплаты труда.

В настоящее время в мире существует несколько моделей организации работы ВОП, семейного врача.

Первая модель. ВОП, семейный врач, работающие в индивидуальном порядке.

Вторая модель. Групповая врачебная практика (врачебная амбулатория). При такой организации работы врачей немного снижается уровень доступности медицинской помощи населению, так как врачебная амбулатория обслуживает до 10000 жителей, но появляется возможность более оперативного обследования населения с использованием минимального набора тестов, взаимозаменяемости врачей и разделения некоторых их функций, более высокого технического оснащения. Врачи общей практики (семейные врачи), объединенные в групповую практику, в основном ведут прием пациентов, а остальную работу выполняют средние медицинские работники.

Третья модель. Центры здоровья (ЦЗ), которые представляют собой объединение нескольких групповых врачебных практик с дополнением целого ряда новых функций, включая организацию специальных стационаров по уходу за больными, инвалидами и престарелыми. В сельской местности такие центры создаются на 30—35 тыс. жителей, в городах — на 35—40 тыс. человек. В задачи ЦЗ входят: охрана здоровья матери и ребенка; охрана здоровья работающего населения; забота о здоровье учащихся; охрана здоровья престарелых; оказание стоматологической помощи; оказание первичной медицинской и лечебной помощи (амбулаторная, стационарная); пропаганда здорового образа жизни; транспортировка больных.

ПМСП при этом становится более разнообразной и концентрированной, а уменьшение ее доступности компенсируется обеспечением центров автотранспортом. Такая модель, в частности, характерна для Скандинавских стран. Так, например, в Финляндии каждая община обязана по закону самостоятельно или совместно с другими общинами организовать и содержать ЦЗ. В состав ЦЗ входят следующие отделы: охраны здоровья матери и ребенка, врачебные амбулатории, клиническая лаборатория, стационар общего профиля. Минимальная численность населения для организации ЦЗ составляет 10000 человек. Однако в отдаленных и редконаселенных районах центры могут быть организованы и при меньшей численности населения. В настоящее время в Финляндии насчитывается более 200 центров здоровья. Работа ЦЗ направляется отделом здравоохранения общины или федерации общин. Эти отделы осуществляют наем персонала, разрабатывают планы и контролируют их выполнение, организуют участие населения в решении вопросов здравоохранения. В большинстве центров работают 4 врача (минимальное число врачей — 3).

Четвертая модель. ВОП (семейный врач) работает в поликлинике. Эта модель наиболее приемлема для России и для некоторых стран Восточной Европы, так как не требует значительных капитальных затрат на строительство новых учреждений. Она является оригинальной и не имеет аналогов в мировой практике. Суть этой модели заключается в полном изменении организационных форм работы имеющихся амбулаторно-поликлинических учреждений, в устранении таких крупных недостатков в их деятельности, как:

— отсутствие преемственности в обследовании и лечении пациентов, что нередко приводит к назначению взаимоисключающих методов исследования;

— разобщенность сведений о каждом пациенте;

— очереди на прием к специалистам;

— отсутствие систематического наблюдения за прикрепленным контингентом;

— снижение уровня знаний у участкового терапевта и педиатра, ухудшение качества их работы, превращение их даже не в диспетчеров, а в “бюллетенщиков”;

— перегруженность врачей-специалистов за счет значительного числа ненужных приемов;

— отсутствие гибкости в работе поликлиник;

— снижение авторитета и престижа врачей общей практики (семейных врачей) амбулаторно-поликлинической службы;

— недообследованность и недолеченность больных, что нередко является причиной хронизации патологии у них;

— незнание участковыми врачами своих пациентов.

При организации работы по этой модели, которая уже реализуется в некоторых регионах России, увеличивается число участковых врачей, которые становятся врачами общей практики, уменьшается количество врачей-специалистов, выступающих в основном в роли консультантов. В помощь ВОП придаются средние медработники — медсестры (манипуляционная, патронажная и др.), акушерка, в ряде случаев — и медсестра, оказывающая социальную помощь. Эта семейная бригада на прикрепленном участке ведет всю работу — прививочную, просветительную, профилактическую, осуществляет лечение больных, наблюдение за беременными, детьми, инвалидами, пожилыми и т. д. В необходимых случаях ВОП привлекает специалистов для консультации и назначения лечения, но контроль за лечением и наблюдение пациента осуществляет сам.

Центральная фигура общеврачебной практики — врач общей практики (семейный врач). ВОП — это выпускник медицинского вуза, который обеспечивает первичную медицинскую помощь с учетом индивидуальных особенностей каждого члена семьи и имеет лицензию на право заниматься общеврачебной практикой.

Врач общей практики:

— принимает своих пациентов в амбулатории, на дому, в отдельных случаях — в клинике или стационаре;

— своевременно ставит диагноз;

— анализирует физические, психологические и социальные факторы, определяющие уровень здоровья семьи, и использует эти данные в своей повседневной работе;

— осуществляет постоянное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями и за больными в терминальном состоянии;

— устанавливает доверительные отношения с членами обслуживаемых семей;

— назначает и проводит лечение, осуществляет профилактические мероприятия и медико-санитарное обучение пациентов (членов семьи).

В Великобритании из 40 часов рабочей недели врач общей практики затрачивает 14% времени на профилактику заболеваний, 8% времени уделяет вопросам оптимизации среды обитания пациентов, а 21% времени уходит на деятельность по профилактике инфекционных заболеваний (особенно у детей).

Распределение рабочего времени врача общей практики в Великобритании, по данным Королевского колледжа врачей общей практики (1985), представляется следующим образом. 21% рабочего времени уходит на консультацию больных инфекционными заболеваниями, которые обычно вызываются вирусами. 14% времени занимает профилактика заболеваний: иммунизация детей, наблюдение за беременными, контрацепция, цитология мазков шейки матки и наблюдение за больными гипертонической болезнью. Остальной бюджет времени распределяется на консультацию больных:

— заболеваниями костно-мышечной системы (старше 45 лет) — 9%;

— с циркуляторными расстройствами (старше 45 лет) — 9%;

— с неблагоприятными условиями обитания — 8%;

— с психическими расстройствами — 7%;

— болезнями кожи — 6%;

— нервными болезнями — 5%;

— заболеваниями мочеполовой системы — 5%;

— пострадавших от несчастных случаев — 5%;

— с расстройствами желудочно-кишечного тракта — 4%;

— респираторных заболеваний неинфекционного характера — 4%;

— с различными формами рака — 1%;

— заболеваниями эндокринной системы и крови — 2%.

Так, в Бельгии врач общей практики обслуживает 725, в Финляндии — 1730, в Германии — 2000 человек населения.

Число пациентов, принимаемых в неделю врачом общей практики в Англии, например, колеблется от 25 до 225 , в среднем — 100—140 человек. Консультация пациента занимает от 5 до 9 мин. Число визитов врачей на дом также имеет большой разброс — от 3 до 33 в неделю, при этом у некоторых врачей они занимают 2%, а у других — до 25% рабочего времени.

В Австрии пациент не прикреплен к какой-либо определенной практике. При обращении за медицинской помощью пациент вручает врачу страховой полис, действительный в течение 3 мес, с целью представления в страховую компанию для последующей оплаты.
В течение 3 мес пациент обязан лечиться у данного врача. Дети до 15 лет осматриваются по крайней мере 1 раз в год; пожилые люди также имеют право провериться 1 раз в год. Для осуществления перинатальной помощи имеется специальное обслуживание.

В странах Западной Европы существует несколько принципиально разных систем оплаты труда врачей общей практики: фиксированная заработная плата, подушевая оплата (фиксированная сумма за каждого пациента, иногда дифференцированная по возрасту и полу пациента) и оплата за каждую оказанную услугу. Возможны также разные их комбинации.

Современные теории
медицины и здравоохранения

Знание современных теорий медицины и здравоохранения позволяет избегать ошибочных положений при оценке воздействия факторов окружающей и социальной среды на здоровье человека. Отдельные теории условно могут быть распределены на 2 группы.

1. Теории народонаселения и здравоохранения (преиму­щественно социологизаторские, натуралистические): мальтузианство, неомальтузианство, теория “оптимума населения”, расизм, патернализм, евгеника (расовая гигиена); социал-дарвинизм, органическая теория Г. Спенсера, социальная экология; теория “болезней цивилизации” и социальной дизадаптации; теория конвергенции в здравоохранении; теория факторов; теория “пороч­ного круга”, нищеты и болезней.

Эта группа включает теории народонаселения и здравоохранения, которые сопряжены с такими понятиями, как сущность демографических явлений, особенно воспроизводства населения, политика здравоохранения, развитие общественного здравоохранения.

2. Теории медицины: патологии (медико-биологические, психологизаторские), теория “стресса” и общего адаптационного синдрома
Г. Селье; фрейдизм, неофрейдизм; психоаналитическая психосоматика; неогиппократизм; биотипология.

Эта группа объединяет теории о сущности патологических процессов, медико-биологических и социально-психологических состояний.

Системы и тенденции развития здравоохранения в мире.
Первичная медицинская помощь. Основные показатели
состояния здоровья и обеспечения медицинской помощью

ВОЗ определила системы и виды здравоохранения по уровню управления: 1) централизованные (учреждения здравоохранения подчиняются местным органам здравоохранения); 2) частичной децентрализации (учреждения и местные органы здравоохранения не подчиняются центральным органам); 3) децентрализованные (указания центральных и местных органов здравоохранения не обязательны для учреждений; функционируют на основе устава).

По финансированию системы подразделяются на: 1) государственные (при государственном законодательстве, управлении и финансировании); 2) страховой медицины (существует 3 основных источника страховых взносов: за счет государства — 30—40%, за счет предприятий — 30—40%, за счет средств населения — 30—40%);
3) смешанные государственно-страховые; 4) преимущественную систему частной практики; 5) здравоохранение развивающихся стран.

Первичная медико-социальная помощь в большинстве стран осуществляется в системе амбулаторно-кабинетной практики, где ведется прием больных врачом (группой врачей). Существует система оказания помощи по принципу семейного врача. Выдача лицензий на право деятельности и контроль осуществляются ассоциациями врачей, местными органами медицинского управления. Финансовые расчеты пациента с врачом осуществляются через страховые компании (оплата счетов).

Основными многопрофильными специализированными медицинскими учреждениями являются больницы (объединенные больницы с амбулаторной помощью) различного уровня в соответствии с радиусом обслуживания и численностью населения. Государственное финансирование распространяется на медицинские программы по охране детства, профилактике инфекционных заболеваний, по медицинскому обеспечению военнослужащих, малообеспеченных, на специальные программы поддержки. Имеется сеть религиозных и благотворительных общественных фондов и медицинских учреждений, гарантирующих первую медицинскую помощь и уход при родах, заболеваниях и травмах.

Здравоохранение развивающихся стран характеризуется недостаточным количеством медицинских кадров, больничных учреждений и большим радиусом обслуживаемых врачами участков. Структура заболеваемости и смертности характеризуется большой долей инфекционных и паразитарных заболеваний, а также болезней, связанных с нарушениями обмена веществ. Наблюдается высокий уровень рождаемости (20—30 на 1000 человек населения) и смертности (15 на 1000 человек и более 20—25 младенцев на 1000 родившихся живыми). Медицинская помощь населению оказывается специалистами нетрадиционных методов лечения и знахарями; медицинскими сестрами и фельдшерами в пунктах и центрах здоровья; врачами сельских больниц (общей практики); врачами-специалистами в крупных больницах (преимущественно в городах).

Международное сотрудничество в области медицины.
Структура и роль Всемирной организации здравоохранения

Возрастание социальной и политической значимости здравоохранения, достижения медико-биологической науки в последнее десятилетие стимулировали развитие международного сотрудничества в области медицины. Совместная деятельность направлена на обмен информацией о здоровье населения и состоянии здравоохранения. Проводятся консультации и обмен специалистами для оказания медицинской помощи. Ученые и медики разных стран проводят совместные конференции, съезды, научные исследования.

Вопросы здоровья населения мира являются одной из глобальных проблем современности и разрабатываются Всемирной организацией здравоохранения. Она создана в соответствии с решением Международной конференции по здравоохранению, состоявшейся в 1946 г. в Нью-Йорке. Устав ВОЗ ратифицирован 07.04.48 г., и с тех пор этот день ежегодно отмечается как Всемирный день здоровья.

Главной уставной целью ВОЗ является “достижение всеми народами наивысшего возможного уровня здоровья”. Основные задачи ВОЗ сформулированы следующим образом: координация международной деятельности в области здравоохранения; предоставление государствам соответствующей информации; оказание помощи в вопросах здравоохранения; поощрение и развитие работы по борьбе с эпидемическими, эндемическими и другими болезнями, а также по охране психического здоровья; проведение совместных исследований в области здравоохранения; содействие в подготовке медицинских кадров и др.

По уставу высшим органом ВОЗ является Всемирная ассамблея здравоохранения, ежегодные сессии которой проводятся, как правило, в Женеве. Между сессиями ассамблеи высшим органом ВОЗ является Исполнительный комитет, состоящий из представителей 30 государств — членов ВОЗ, избираемых на 3 года. Уставом ВОЗ предусмотрено создание 6 региональных бюро (африканского и стран Америки, Юго-Восточной Азии, Европы, Восточного Средиземноморья, Тихого океана). К функциям регионального бюро относятся: развитие национальных служб здравоохранения, изучение состояния здоровья, подготовки кадров. Региональное бюро имеет отделы (службы здравоохранения с секцией стипендий и информации и административно-финансовый отдел). Для выполнения программ ВОЗ создает международные бригады, которые руководят работой местных национальных служб здравоохранения.

Главной целью правительств разных стран на будущее десятилетие должно быть достижение всеми гражданами мира к 2000 г. такого уровня здоровья, который позволит им вести полноценный образ жизни. Составлена новая стратегия ВОЗ — “Здоровье для всех к