Литература - Фармакология (методичка)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Цель занятия

1. Иметь представление о фармакокинетике, фармакодинамике и механизме действия местноанестезирующих средств.

2. Уметь обосновать применение конкретных представителей группы веществ при различных видах местного обезболивания.

3. Иметь представление о возможных побочных эффектах, возникающих при применении анестетиков; уметь обосновать меры помощи при их возникновении, а также проведение мер их профилактики.

4. Знать симптомы острого отравления анестетиками и уметь обосновать меры предупреждения и оказания первой врачебной помощи при их возникновении.

5. Уметь выписывать рецепты на различные лекарственные формы, содержащие местноанестезирующие вещества.

Основные вопросы к теме: “Местноанестезирующие средства”

1. Определение понятия “местноанестезирующие средства”. Виды местного обезболивания.

2. История открытия анестезирующих средств.

3. Основные требования, предъявляемые к анестетикам.

4. Классификация местных анестетиков по химической структуре.

а) Сложные эфиры (кокаин, анестезин, новокаин, дикаин)

б) Сложные амиды (ксикаин, тримекаин, совкаин).

5. Отличительные особенности амидов.

6. Механизм действия местных анестетиков.

7. Способы усиления местноанестезирующей активности препаратов.

8. Классификация анестетиков по клиническому применению.

9. Сравнитальная характеристика препаратов по месноанестезирующей активности и токсичности.

10. Индивидуальная характеристика препаратов.

11. Резорбтивное действие местных анестетиков.

12.Побочные реакции. Меры помощи; их профилактика.

13. Симптомы острого отравления. Мероприятия, направленные на предупреждение и оказание первой врачебной помощи при остром отравлении анестетиками.

ПРЕПАРАТЫ

Местноанестезирующими средствами называются такие вещества, которые способны обратимо угнетать проведение возбуждения по нерву.

В зависимости от места аппликации, анестетики вызывают разные виды анестезии: терминальную, проводниковую и инфильтрационную.

При терминальной или поверхностной анестезии вещество наносят на поверхность слизистой оболочки, где он блокирует чувствительные нервные окончания. Кроме того, анестетик может быть нанесен на раневую или язвенную поверхность.

При проводниковой анестезии вещество вводят по ходу нерва. Возникает блок проведения возбуждения по нервному волокну, что сопровождается утратой чувствительности иннервируемой им области. Разновидностью проводниковой анестезии является спинномозговая анестезия; при этом анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга, выключая болевую чувствительность нижней половины тела.

При инфильтрационной анестезии обезболивание достигается путем послойного пропитывания тканей в области операционного поля. В этом случае анестетик воздействует как на чувствительные нервные окончания, так и на нервные проводники.

Основоположником местной анестезии является русский ученый Василий Константинович Анреп, который в 1879 году впервые обнаружил анестезирующие свойства кокаина, что активизировало работу химиков. Было синтезировано огромное количество веществ, обладающих анестезирующей активностью, но лишь некоторые из них удовлетворяли требованиям, предъявляемым к этой группе веществ.

Основные требования, предъявляемые к местным анестетикам:

1. Они должны обладать высокой степенью избирательности действия на нервную ткань.

2. Не оказывать отрицательного действия на организм, т. е. не вызывать побочных реакций и обладать малой токсичностью.

3. Анестезия должна наступать быстро, достаточной глубины и продолжительности независимо от способа введения анестетика.

4. Местные анестетики должны хорошо растворяться в воде и не разрушаться при хранении и стерилизации.

5. Они должны суживать кровеносные сосуды (по крайней мере не расширять их).

В 1905 году Ейнгорн синтезировал новокаин, который, по сравнению с кокаином, больше соответствовал перечисленным требованиям. Появление новокаина способствовало более быстрому развитию методов местного обезболивания. Используя новокаин, Вишневский А. В. с сотрудниками создали оригинальный метод инфильтрационной анестезии, который получил широкое распространение в нашей стране и за рубежом.

Изучение химического строения большого количества местных анестетиков позволило выделить структурные особенности их молекулы. В общем виде молекулу местного анестетика можно представить следующим образом:

R₁

Ar — X — (CH₂)_n — N , где:

R₂

Ar — ароматический радикал (липофильная, незаряженная)

R₁ R₂ — алкильные группировки;

O



— C — O — — эфирная связь;

X= О



— C — NH— — амидная связь.

Если ароматическое ядро и аминогруппа могут быть самыми различными, то связь между ними либо эфирная, либо амидная. В связи с этим все местные анестетики можно разделить по химической структуре на две группы:

I. Группа сложных эфиров ( анестезин, кокаин, новокаин, дикаин )

II. Группа сложных амидов ( ксикаин, тримекаин, совкаин ).

В отличии от сложных амидов сложные эфиры легко разрушаются под влиянием эстераз в организме. В связи с этим амиды дольше сохраняются на месте введения, оказывая более глубокую и более продолжительную анестезию.

Все анестетики представляют собой нерастворимые в воде основания. Поэтому они используются в виде солей ( чаще хлористоводородных ), хорошо растворимых в воде.

В водном растворе соль местного анестетика диссоциирует на анионы и катионы: _{+ —}

MA * HCl ^_MA.H + Cl

соль местного катион анион

анестетика

В организме происходит реакция между солью анестетика и щелочным буфером ткани.

+

MA.H + Cl + Na + HCO₃  MA + NaCl + H₂CO₃

анестетик щелочной буфер микрокристаллы свободного

ткани основания анестетика

Свободное основание местного анестетика легко проникает через клеточные мембраны (в виду его липофильности). Благодаря этому анестетик быстро достигает мембраны нервных стволов, где и оказывает специфическое действие.

Таким образом, в тканях организма постоянно присутствуют две формы анестетика: катион (заряженная форма) и свободное основание (незаряженная форма) анестетика. Обе формы анестетика принимают участие в обезболивающем эффекте. При этом незаряженное основание способствует более быстрому проникновению анестетика к мембране нервных стволов, а катион оказывает специфическое действие на функцию ионных каналов мембраны.

В кислой среде не происходит высвобождения свободного основания, поэтому обезболивающее действие анестетиков не проявляется в воспаленных тканях, в которых _РН = 5-6.

Механизм действия

Действие местных анестетиков осуществляется на мембране нервных образований (чувствительное нервное окончание, нервный ствол, нервная клетка).

Согласно мембранной теории сущность проведения возбуждения по нерву состоит в последовательном изменении проницаемости мембраны для пассивного транспорта ионов натрия и калия. Анестетики затрудняют пассивный транспорт указанных ионов через мембрану, препятствуя генерации потенциала действия. Это связано с тем, что катион анестетика способен

блокировать каналы мембраны, через которые осуществляется перемещение ионов натрия и калия. Конформационные изменения этих каналов регулируются ионами кальция, которые взаимодействуют со структурными единицами мембраны. Катион анестетика вступает с ними в связь т. к. имеет к ним большее сродство, чем ионы кальция; т. е. анестетик проявляет односторонний антагонизм с ионами кальция (см. рис 1, 2, 3).

Таким образом, механизм действия местных анестетиков заключается в том, что они блокируют пассивный транспорт ионов натрия и калия через мембрану, препятствуя возникновению и проведению нервного импульса. В этом и состоит сущность первичной фармакологической реакции местных анестетиков.

Указанные эффекты приводят к утрате чувствительности в области нанесения (на слизистые) или введения (в ткани) раствора анестетика. Проводимость нервного волокна блокируется лишь в участке воздействия анестетика. Проксимальнее и дистальнее этого участка проводимость нервного волокна полностью сохраняется.

Все местноанестезирующие вещества обладают сосудорасширяющим действием (за исключением кокаина). Поэтому для снижения скорости всасывания анестетика с места введения и ослабления резорбтивного действия, его вводят вместе с сосудосуживающими средствами (адреналин, мезатон и др.). Такая комбинация позволяет не только значительно усилить местнообезболивающий эффект. но и ослабить побочные реакции, а также значительно снизить токсичность анестезирующих средств.

Рис.1 Мембрана в покое.

Na⁺ Ca⁺⁺

канал

липо-протеидный комплекс липо-протеидный комплекс

K⁺

Рис. 2 Мембрана во время генерации потенциала действия.

Ca⁺⁺

Na⁺ канал

липо-протеидный комплекс липо-протеидный комплекс

K⁺

Рис. 3 Взаимодействие местного анестетика с мембраной.

Na⁺ MA.H⁺

канал

липо-протеидный комплекс липо-протеидный комплекс

K⁺

С точки зрения практического применения местные анестетики делят на следующие группы:

1.Средства применяемые преимущественно для поверхностной анестезии (кокаин, дикаин, анестезин)

2. Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной анестезии (новокаин, тримекаин)

3. Средства, применяемые преимущественно для спинномозговой анестезии (совкаин)

4. Средства, применяемые для всех видов анестезии (ксикаин).

Ограничения применения препаратов только для поверхностной анестезии объясняется тем, что они либо довольно токсичны (кокаин, дикаин), либо плохо растворимы в воде (анестезин).

Сравнительная характеристика препаратов.

(таблица 1)

Как видно из таблицы по активности и по токсичности местные анестетики можно расположить в следующий ряд:

— наиболее активен и токсичен СОВКАИН

затем по убыванию идут:

— дикаин

— кокаин

— ксикаин

— тримекаин

— новокаин

— самый малоактивный и малотоксичный анестезин

Индивидуальная характеристика препаратов.

1. КОКАИН.

Это единственный анестетик. вызывающий сужение сосудов. При резорбтивном действии вызывает эйфорию, возбуждает ЦНС. При частом применении кокаина возникает опасность развития психической зависимости (наркомания).

2. АНЕСТЕЗИН

Этот препарат не растворим. В связи с этим он не пригоден для обезболивания в хирургической практике. Анестезин используют для терминальной анестезии слизистой оболочки полости рта, назначают также внутрь для воздействия на слизистую оболочку желудка, используют и для введения в прямую кишку.