Оценка МРТ спинного мозга

4. Оценка МРТ спинного мозга

Оценку МРТ спинного мозга следует начинать с анализа его формы и размеров. Лучше это визуализируется на Т1-взвешенных изображениях. Обычно спинной мозг имеет ровные контуры и занимает срединное положение в позвоночном канале. Отсутствие каких-либо структурных изменений еще не говорит за отсутствие патологии. Некоторые патологические процессы могут протекать без изменения формы спинного мозга, поэтому обязательным является получение Т2-взвешенных МРТ. В этом режиме на изображении хорошо контурируется субарахноидальное пространство. Изменение сигнала от спинного мозга в этом случае имеет важное диагностическое значение. Если повышение ИС еще требует дифференцировки, то снижение ИС, особенно в виде тонкого "полумесяца" или плоской вытянутой полосы, говорит скорее в пользу перенесенного кровоизлияния в спинной мозг. При МР томографии позвоночника и спинного мозга не существует привычных для рентгенолога костных ориентиров, по которым без особого труда можно определить интересующий уровень. Наиболее надежным ориентиром для МР томографии в уровне расположения позвонков служит тело С2 позвонка со своим зубовидным отростком и в меньшей степени тело L5 позвонка. При определении позвонка в грудном отделе позвоночника, целесообразно адекватное расположение поверхностной катушки или ее дополнительное смещение в ходе исследования. В таких случаях следует обращать внимание на тот факт, что с удалением от центра катушки ухудшается качество изображения. Существует также возможность ориентироваться по специальной метке, заполненной парамагнитным составом.

При увеличении в размерах спинного мозга, прежде всего надо предполагать интрамедуллярную опухоль. Хотя нет надежных дифференциально-диагностических признаков, присущих тому или иному типу интрамедуллярных опухолей, тем не менее, рассматривая спинной мозг по отделам, надо помнить, что у взрослых в шейном отделе превалируют АСЦ. В грудном отделе нет определенной зависимости от возраста и гистологии. В поясничном отделе чаще встречаются ЭП. У детей вообще чаще наблюдаются АСЦ. Если рассматривать внешние проявления ЭП и АСЦ на МРТ, то можно выделить следующее: ЭП чаще имеют узловую форму и более плотное строение, чем АСЦ. Для последних же более характерен инфильтративный рост и поражение больших по протяженности сегментов спинного мозга. Петрификаты в строме опухолей и кисты обнаруживаются примерно с одинаковой частотой. Обильность кровоснабжения ЭП приводит к более частому определению внутриопухолевых кровоизлияний. Контрастное усиление типично для АСЦ и ЭП.

В МР диагностике интрамедуллярных опухолей важным моментом является отграничение кистозного опухолевого компонента от сопутствующих сирингомиелических изменений спинного мозга. Здесь возможности МР томографии, без сомнения, выше, чем у других диагностических методов, включая и КТ миелографию. В целом, выявление нескольких характерных МР признаков неопухолевых кист помогает поставить правильный диагноз, не прибегая к использованию трудоемких инвазивных методик. К таким признакам можно отнести: ровные, гладкие внутренние контуры кисты, наличие перетяжек ("синехий"), изоинтенсивность сигнала от кистозной жидкости с ликвором в субарахноидальном пространстве спинного мозга, наличие участков снижения ИС на Т2-взвешенных МРТ из-за турбулентного движения содержимого кисты, отсутствие контрастирования стенок кисты и, наконец, частое сочетание сирингомиелии с мальформацией Арнольда-Киари.

Наиболее трудными для идентификации является случаи с обнаружением очагового повышения ИС на Т2-взвешенных томограммах. Если речь идет об увеличении в размерах спинного мозга, то здесь интрамедуллярную опухоль следует дифференцировать с ишемическим нарушением спинального кровообращения на ранней стадии, бляшкой рассеянного склероза в стадии обострения, острым энцефаломиелитом, реже токсоплазмозом и туберкулезом. Контрастное усиление позволяет повысить диагностические возможности МР томографии в этом случае.

При отсутствии утолщения спинного мозга, прежде всего надо думать о демиелинизирующем процессе, дифференцируя его с ишемическими изменениями и поперечным миелитом в поздней стадии и посттравматическими изменениями мозга.

Рентгенологические признаки экстрамедуллярных новообразований, в общем, однотипны с внемозговыми интракраниальными процессами.

МР томография позволяет в большинстве наблюдений разграничить два основных вида экстрамедуллярных опухолей - невриному и менингиому. Для невриномы более характерна задне-латеральная локализация; менингиомы чаще располагаются по задней поверхности позвоночного канала. Петрификаты и гиперостоз встречаются в основном только в менингиомах. Форма опухоли типа "песочные часы" более свойственна невриномам, в то время как контрастирование соседней с опухолью ТМО - характерная черта менингиомы.

В дифференциально-диагностическом плане определенные затруднения могут возникнуть в разграничении ЭП в области корешков конского хвоста и невриномы этого уровня позвоночного канала. ЭП поясничного отдела, имея все проявления экстрамедуллярной опухоли, в отличие от неврином чаще достигают больших размеров, занимая иногда весь позвоночный канал на уровне нескольких позвонков. Обычно ЭП конечной нити - это солидные, плотные опухоли, имеющие неоднородный характер сигнала, особенно на Т2-взвешенных томограммах. Для неврином же более характерны небольшие размеры, распространение по ходу спинномозгового корешка, кистозное перерождение и относительно гомогенное повышение сигнала на Т2-взвешенных томограммах.

Редко встречаемые в позвоночном канале дизэмбриогенетические опухоли схожи с интракраниально расположенными новообразованиями той же природы.

В оценке экстрадуральных опухолей комбинация данных спондилографии, компьютерной томографии и МР томографии позволяет с высокой точностью определить локализацию, распространенность и объем костной деструкции позвоночника при относительно низкой специфичности предположения о гистологической природе поражения. Множественный характер говорит больше в пользу метастатического процесса, особенно у пожилых больных или у больных с отягощенным анамнезом. При этом метастазы надо дифференцировать со множественной миеломой и лимфогранулематозом. Одиночные поражения требуют проведения дифференциальной диагностики среди всего спектра опухолевых и неопухолевых процессов позвоночника. Исключения, возможно, составляют лишь типичные случаи гемангиомы позвонка с характерными для компьютерной томографии и МР томографии признаками. Кроме этого, при воспалительном процессе в позвонках (спондилит) отмечается поражение межпозвонковых дисков, что не характерно для опухолевых поражений. Для туберкулезного спондилита типично образование гнойных паравертебральных натечников.

Использование мультипланарных и мультисрезовых режимов дает МР томографии некоторое преимущество перед компьютерной томографией.

Простота получения без реконструкции серии сверхтонких срезов, проходящих под любым углом к оси аппарата, однозначность задания положения среза (три координаты: две угловых и положение центра среза на оси z) делают ее незаменимой в нейротравматологии и послеоперационном наблюдении. Возможность проведения объемных (3D) исследований с применением быстрых ИП с последующей реконструкцией и с визуализацией на объемном изображении мозга сети сосудов или ликворных пространств может оказать неоценимую помощь нейрохирургам в планировании хирургического лечения.

При выявлении перечисленных ниже КТ признаков и МР признаков дифференциальный диагноз необходимо проводить по следующим патологическим состояниям.

I.

Поражения с кольцевидным накоплением контраста.

1. Абсцесс

2. Злокачественная глиома

3. Метастаз

4. Рассеянный склероз

5. Гематома

6. Инфаркт

II. Поражения, содержащие жир.

1.Липома

2. Дермоидная опухоль

3. Тератома

4. Менингиома

III. Гиперденсные некальцифицированные поражения (компьютерная томография без контрастного усиления).

1.Лимфома

2. Менингиома

3. Медуллобластома

4. Киста кармана Ратке

5. Кровоизлияние

6. Герминома

7. Коллоидная киста

IV. Внутричерепные кисты.

1. Арахноидальная киста

2. Коллоидная киста

3. Киста кармана Ратке

4. Киста пинеальной области

5. Эпидермоидная киста

6. Дермоидная киста

7. Внутриопухолевая киста

8. Порэнцефалия

9. Паразитарные кисты

10. Киста прозрачной перегородки (V желудочек)

V. Поражения с геморрагическим компонентом.

1. Первичные опухоли:

а) ГБ

б) ЭП

в) ОДГ

г) примитивные нейроэпителиальные опухоли

2. Метастазы:

а) почечно-клеточная карцинома

б) рак щитовидной железы

в) хориокарцинома

г) меланома

д) рак легких

е) рак молочной железы

ж) ретинобластома

VI. Петрифицированные поражения.

1. КФ

2. ОДГ

3. ЭП

4. АСЦ

5. Менингиома

6. Хордома

7. Хондросаркома

8. Аневризма

9. Токсоплазмоз

10. Цитомегаловирусная инфекция

11. Паразитарные поражения

12. Туберкулома

13. Сосудистая мальформация Sturge-Weber

При локализации патологического процесса в перечисленных ниже областях дифференциальный диагноз необходимо проводить по следующим патологическим состояниям.

I. Внутрижелудочковые процессы.

1. ЭП/СЭП

2. Медуллобластомы

3. Нейроцитомы

4. ХП/ХК

5. Менингиомы

6. Гигантские АСЦ

7. Метастазы

8. Коллоидные кисты

9. КФ

10. Гамартомы

11. Цистицеркоз

12. Кавернозные ангиомы

II. Интраселлярные поражения.

1. Аденома гипофиза

2. Интраселлярная КФ

3. Киста кармана Ратке

4. Метастаз

5. Хористома

6. Гранулема

7. Апоплексия гипофиза

III. Супраселлярные образования.

1. Опухоль гипофиза

2. Аневризма

3. Менингиома

4. КФ

5. Глиома хиазмы, гипоталамуса

6. Метастаз

7. Герминативноклеточная опухоль

8. Эпидермоидная киста

9. Хордома

10. Гамартома гипоталамуса

11. Арахноидальная киста

12. Липома

13. Лимфома

IV. Поражения кавернозного синуса.

1. Менингиома

2.Хордома

3. Хондросаркома

4. Воспалительные процессы (синдром Tolosa-Hunt)

5. Инфекция

6. Лимфома

7. Метастаз

8. Шваннома

9. Сосудистые заболевания (аневризма, фистула)

V. Поражения мосто-мозжечкового угла.

1. Невринома слухового нерва

2. Менингиома

3. Эпидермоидная киста, дермоидная опухоль

4. Арахноидальная киста

5. Гломусная опухоль

6. Цистицеркоз

7. Аневризма

8. Экзофитная глиома ствола головного мозга

9. Метастаз

10. Липома

11. ЭП, медуллобластома

VI. Препонтинные образования 1.Хордома

2. Менингиома

3.Хондрома

4. Экзофитная глиома ствола головного мозга

5. Метастаз

6. Аневризма основной артерии

7. Арахноидальная киста

8. Дермоидная опухоль

VII. Поражения позвоночника и спинного мозга

 А. Интрамедуллярные поражения спинного мозга.

 1.АСЦ 2.ЭП

3.ГМБ

4. Сирингогидромиелия

5. Демиелинизирующие процессы

6. Миелит

7. Инфекционные поражения

8. Интрамедуллярные метастазы

9. Контузии

10. Сосудистые мальформации

Б. Интрадуральные - экстрамедуллярные поражения

1. Невринома

2. Менингиома

3. Метастаз

4.АВМ

5. Лимфома, саркоид

6. Арахноидальная киста

7. Цистицеркоз

8. Липома

В. Первичные опухоли ЦНС с субарахноидальным метастазированием

1. Медуллобластома

2. Эпендимобластома

3. Пинеобластома

4.ГБ 5.0ДГ

6. Папиллома сосудистого сплетения

7. Герминативноклеточная опухоль

Г. Экстрадуральные поражения

1. Метастазы и первичные костные опухоли

2. Невринома

3. Грыжи межпозвонковых дисков

4. Остеохондроз

5. Инфекционные поражения

6. Травматические поражения

5. ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Опухолевые и неопухолевые поражения спинного мозга традиционно подразделяются на три основные категории в зависимости от их расположения по отношению кТМО: 1) интрамедуллярные опухоли; 2) экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли; 3) экстрадуральные поражения.