Остеомиелит (воспаление костного мозга и кости)

2. Остеомиелит (воспаление костного мозга и кости).

 

Остеомиелит острый. Вызывается чаще стафилококками, попадающими в костномозговую полость с током из другого какого-либо гнойного очага или через открытые повреждения (ссадины, царапины, небольшие ранки), а также повреждения с нарушением целости надкостницы и костя (остеомиелит травматический). Развивается острый воспалительный процесс. Гной по костным каналам распространяется на надкостницу, отслаивая ее. При прорыве надкостницы гной распространяется в межмышечные пространства, вызывая флегмонозный процесс. Тромбируются, сосуды кости и наступает ее частичное омертвение. Отделившаяся мертвая кость лежит в виде инородного тела (секвестр). Из надкостницы происходит образование новой кости. Секвестр оказывается окруженным костной тканью. В результате остеомиелита может наступить патологический перелом.

Симптомы и течение. Начинается внезапно потрясающим ознобом, резким повышением температуры и тяжелым общим состоянием. Одновременно появляются резкие боля в области пораженной кости. Местное повышение температуры, небольшая отечность и резкая болезненность. Рентгенологическое исследование может указать на поражение кости через 10 — 12 дней после начала заболевания. При прорыве гноя в межмышечные промежутки заболевание принимает характер глубокой флегмоны. Осложнения: гнойное воспаление ближайших суставов и общее заражение.

Лечение. Применение антибиотиков с предварительным отсасыванием гноя из субпериостального гнойника и промыванием его пенициллином с последующим введением его внутримышечно; иммобилизация, а при сформировании секвестров — оперативное лечение (секвестротомия).

Профилактика. Профилактика развития остеомиелитического процесса состоит в предупреждении загрязнения даже небольших повреждений кожи, а также в своевременной обработке ран.

 

Остеомиелит хронический. При переходе в хроническую форму в кости образуются гнойные полости с секвестрами.

При остеомиелитах после огнестрельных ранений процесс распространяется на значительные участки кости, в него вовлекаются поврежденные мягкие ткани; местный процесс протекает тяжело и не склонен к самоизлечению.

Симптомы и течение. Свищи с гнойным, часто ихорбзным отделяемым, идущие к кости. При введении зонда в свищ нередко ощущается шероховатая кость. На рентгеновском снимке обычно видна полость, находящиеся в ней секвестры и уплотнение кости в окружности. Свищи могут закрываться; возможны обострения болезни (рецидивирующий остеомиелит): свищи открываются вновь. Это особенно характерно для остеомиелитов после огнестрельных ранений, где рецидивы встречаются через много лет после ранения. При длительном, течении остеомиелита возможно развитие раневого истощения и поражения внутренних органов, особенно почек (амилоидоз).

Распознавание. Необходимо диференцировать хронический остеомиелит от туберкулеза костей и суставов и от сифилитического их поражения. Диагноз значительно облегчается изучением анамнеза, развития процесса и рентгеновским снимком.

Лечение. Перевязки и уход за кожей в окружности свищей. Физиотерапевтическое лечение: кварц, соллюкс, солнцелечение; торфо- и грязелечение. При наличии секвестров — оперативное лечение, в некоторых случаях повторное.

Особенности своего заболевания.

Хронический остеомиелит. Абсцесс Броди.

По современным представлениям, хронический остеомиелит целесообразно подразделять на три обособленные формы. Первая — это вторичный хронический остеомиелит, возникающий как следствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита. Ко второй следует отнести атипичные формы остеомиелита, характеризующиеся вялым течением воспалительного процесса в кости. К ней же целесообразно отнести остеомиелит, развивающийся в результате перехода гнойного процесса на кость с параоссальных тканей. Третья — это хронический остеомиелит, возникающий после травматических повреждений, в том числе после огнестрельных ранений.

Хотя эти формы имеют ряд общих клинических проявлений, однако не меньшее количество специфических признаков, особенности их дифференциальной диагностики и лечения требуют, отдельного их рассмотрения.

  Вторичный хронический остеомиелит

Критерии выздоровления и перехода процесса в хроническую стадию. При ранней диагностике и адекватном лечении острого гематогенного остеомиелита процесс обычно заканчивается полным выздоровлением больного, т. е. без последствий, однако, как уже указывалось, острый гематогенный остеомиелит в 10 — 30% переходит в хроническую стадию. Значительный разброс этого показателя свидетельствует как о различной степени адекватности лечения ОГО в лечебных учреждениях, так и о том, что авторы по-разному определяют понятие о выздоровлении и хронизации процесса при остеомиелите.

Постоянное стремление к ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита позволило нам строго подходить к трактовке понятия «выздоровление больного».

Наряду с клинико-лабораторным благополучием оно должно включать полное отсутствие на рентгенограммах деструктивного процесса в кости, включая мелкие одиночные или диффузные просветления. При оценке состояния больного, перенесшего острый гематогенный остеомиелит, мы отводим решающее, значение рентгенологической визуализации патологического процесса (обзорная и прицельная рентгенография, томография, фистулография). В каждом случае выздоровления от острого гематогенного остеомиелита нас не должно удивлять отсутствие на рентгенограммах деструктивных изменений (за исключением фрезевых отверстий) и вызывать сомнения в том, а перенес ли больной ; острый гематогенный остеомиелит? Выраженные признаки перенесенного деструктивного процесса в кости, как остаточная полость, секвестры, свищи, определяемые к моменту выписки больного из стационара, т. е. к моменту оценки ближайших результатов, необходимо трактовать как проявления хронического остеомиелита. Как и другие хирурги, мы можем привести единичные примеры, когда образовавшаяся после перенесенного острого остеомиелита полость спонтанно заполнялась новообразованной костной тканью, а мягкие секвестры имели тенденцию к перестройке и «вживлению», но это бывает крайне редко. В связи с этим мы осторожней, чем Н. Л. Кущ (1981), трактовали бы исход лечения приводимых им 36 детей с острым гематогенным остеомиелитом, которые «выздоровели без перехода заболевания в хроническую стадию», хотя у 19 из них «...рентгенологически изменения дополнялись образованием секвестров». В этой связи нам больше импонирует мнение М. Л. Дмитриева (1973) о том, что подобная трактовка судьбы секвестров «противоречит всем общепатологическим законам, в том числе и основным положениям о репаративной регенерации». При этом не принципиально, подлежит больной операции или дальнейшее консервативное лечение приведет его к выздоровлению. Однако в данном случае, несомненно, речь идет о хронической стадии остеомиелита.

Клинические проявления и диагностика хронического гематогенного остеомиелита зависят от объема деструкции кости, наличия осложнений (патологический перелом, вовлечение в процесс сустава), и свища. Вне периода обострения состояние больных может быть вполне удовлетворительным и заболевание ничем себя не проявлять. Лишь после физической работы или при изменениях погоды больных могут беспокоить ломящие боли в пораженной конечности. Характерным признаком хронического остеомиелита являются свищи или рубцы. Последние имеют продольную форму после вскрытия гнойных затеков или звездчатую — после заживления свищей. Свищи при ремиссии закрываются или характеризуются небольшим серозно-гнойным отделяемым.

Во время обострения процесса состояние больных резко ухудшается: беспокоят боли в пораженной конечности, повышается температура тела, нарастают симптомы интоксикации. В области старых рубцов или в новом месте появляются инфильтрат, отек и покраснение кожи. Из свищей вновь начинает выделяться гной, количество которого увеличивается. Функция конечности нарушается. Периоды ремиссии чередуются с обострениями. Частое возникновение и наличие постоянного гнойного очага нередко приводят к развитию дистрофических изменений в почках, печени, миокарде и к амилоидозу внутренних органов.

Значительно изменяется картина крови: выявляется лейкоцитоз, увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево), появляется токсическая зернистость их, уменьшается число лимфоцитов. Количество гемоглобина и эритроцитов снижается, наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз, развивается гипохромная анемия. Скорость оседания эритроцитов всегда бывает увеличенной. Значительно изменяется белковый состав крови.

Рентгенологически хронический гематогенный остеомиелит характеризуется нарастанием пролиферативного оссифицирующего процесса и сформировавшейся местной патологической структурой. При этом порозность кости уменьшается и замещается остеосклерозом. На фоне последнего очага деструкции становятся более четкими, в них нередко определяются мелкие губчатые секвестры. При значительных размерах деструктивного процесса образуются крупные секвестры, окруженные плотными склерозированными стенками — секвестральной капсулой.

Вдоль кости отмечается утолщенная полоска надкостницы, сливающаяся в однородную структуру с корковым веществом. Поперечник кости местами увеличивается, костномозговой канал суживается, иногда до полной облитерации.

В диагностике хронического остеомиелита рентгенологическое исследование имеет первостепенное значение. Однако при нечетко выраженный границах демаркации и небольших костных полостях, распознавание и топическая диагностика остеомиелитического процесса с помощью обычных рентгенограмм бывает затруднительной.

Томографическое исследование в таких случаях позволяет выявить даже мелкие секвестры размером до 3 — 5 мм. Томография особенно ценна для обнаружения глубоких полостей на фоне значительного склероза и утолщения кости. Облегчает диагностику и метод непосредственного увеличения рентгеновского изображения, который помогает выявить отслоенные периост, пластинчатые секвестры, особенно в случаях атипичного течения хронического остеомиелита.

У всех больных со свищевой формой хронического остеомиелита показана фистулография. Она позволяет проследит ход свищей, расположение и форму гнойных полостей и затеков, более точно и рельефно определить размеры и расположение секвестров. Фистулографию проводят с помощью масляного или лучше водорастворимого контрастного вещества. В ряде случаев грануляционная ткань и некротические массы задерживают заполнение контрастным веществом гнойных полостей и свищевого хода, препятствуя выявлению

истинных границ поражения. Это может привести к нерациональному выбору оперативного доступа и неадекватному объему вмешательства.

Более контрастны и информативны данные фистулограммы, получаемые после предварительной обработки

гнойной полости протеолитическими ферментами. Из них например, химопсин (50 мг в 10 — 15 мл 0,25% раствора новокаина) ежедневно вводят в свищевой ход по катетеру. В первые дни после воздействия фермента отделяемое из свища увеличивается, достигая наибольшего количества к 3 — 4-му дню, затем постепенно уменьшается. Оптимальными сроками для фистулографии являются 5 — 6-й день после применения ферментов. При множественных свищах, которые не сообщаются одной полостью, контрастное вещество целесообразно вводить путем катетеризации каждого свищевого хода.

Атипичные формы хронического остеомиелита.

Второй разновидностью хронического остеомиелита является его первично-хроническая форма, характеризующаяся вялым течением с начала болезни. Причиной развития этой формы считается низкая вирулентность микробов при высокой реактивности организма. К атипичным формам относят абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит, антибиотический остеомиелит, склерозирующий остеомиелит.

В последние годы интерес к изучению атипичных форм остеомиелита несколько повысился в связи с их учащением.

Причиной атипичных форм остеомиелита считают низкую вирулентность микрофлоры в результате ее эндогенных свойств или ослабления под воздействием макроорганизма или антибиотиков.

 

Абсцесс Броди. Как правило, при абсцессе Броди имеется длительный бессимптомный анамнез и отсутствует выраженная клиническая картина. Заболевание начинается в раннем возрасте и манифестируется через много лет. Только В. С. Brodie (1828), описавший это заболевание, сообщил о больном, которому он выполнил ампутацию из-за нестерпимых болей.

Внешние проявления болезни скудны, обнаруживается лишь болезненность при перкуссии кости. Смежный сустав, как правило, внешне не изменен и движения в нем не ограничены. Заметных изменений в анализах крови и мочи не бывает.

На рентгенограммах виден очаг просветления, локализующийся в метафизе или эпифизе большеберцовой, плечевой, бедренной или лучевой кости. Форма очага округлая или эллипсоидная, по периметру его определяется четкая склеротическая кайма. Полость обычно «пуста», не содержит каких- либо включений. Рядом расположенные участки кости не изменены. Периостальная реакция отсутствует либо слабо выражена.

 При вскрытии абсцесса выявляется гной. Секвестрация практически отсутствует.

3. Комплекс ЛФК в постоперационный период.

Исходная позиция – сидя на стуле, поврежденная рука на поверхности стола. Под руку подведена скользящая плоскость.

Содержание	Дозировка	Методические указания
1. Сжать и разжать пальцы кисти.	10 раз	Занятия проводятся 3-4 раза в течение дня в постоперационный период (через 1 неделю после снятия швов), далее по мере необходимости. Комплекс упражнений рекомендуется при перегрузке конечности. Рекомендуется массаж мышц плечевого пояса, плеча и предплечья (обходя прооперированную область в постоперационный период).
2. Давление каждым пальцем кисти на плоскость стола	5-7 с, 1 раз
3. Сгибание и разгибание в локтевом суставе (рука скользит по плоскости)	5 раз
4. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе	5 раз
5. Круговые движения кистью	10 раз
6. Поднимание каждого пальца	1 раз
7. Сгибание и разгибание руки в локтевом суставе (с помощью здоровой руки)	10 раз
8. Изометрическое напряжение мышц предплечья	5-7 с, 5 раз
9. Сгибание всех пальцев без поднимания руки	10 раз
10. Пальцы кисти сжать в кулак	2-3 с, 5 раз

Список литературы:

1.             «Библиотека практического врача. Остеомиелит». Г.Н.Акжигитов и др., «Медицина», М, 1986

2.             «Медицинский справочник для фельдшеров», «Медгиз», М, 1955

3.             «Анатомия человека», М.Р.Сапин, Г.Л.Билич, М, 1989

4.             «Лечебная физическая культура», справочник, «Медицина», М, 1987

[1] В связи с прямохождением человека наиболее свободный сустав.

[2] Движение руки выше плеча происходит благодаря тому, что вся конечность движется вместе с плечевым поясом, при этом лопатка поворачивается, а нижний угол смещается кпереди и в латеральную сторону.

[3] Эти движения в связи с трудовой деятельностью развиты лучше всего у человека.

[4] Четыре кости второго ряда запястья, II — IV пястные кости прочно соединены между собой и в механическом отношении составляют единое целое — твердую основу кисти.

[5] Движения в этом суставе у человека достигли большого совершенства в связи с трудовой деятельностью.