Подагра и остеоартроз

1.   Подагра («нога в капкане»)

Хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена – повышенным содержанием в крови мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).

T. Sydenham сравнивал ее с болями от зажима в прессе. Исключительная жестокость острого подагрического артрита послужила причиной появления многочисленных устрашающих аллегорических изображений.

Статистика

Распространение подагры в наиболее развитых странах связано со значительным употреблением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба) и алкогольных напитков.

Болеют в основном мужчины. Первый приступ может быть в любом возрасте, но чаще после 40 лет. У женщин подагра наблюдается в климактерическом периоде.

Нормальный обмен уратов

Мочевая кислота – конечный продукт расщепления пуринов. Запасы мочевой кислоты в организме составляют в норме 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сутки, то есть ежесуточно из запасов убывает 650 мг кислоты и столько же пополняется. Выделяется почками, клиренс составляет 9 мл/минуту.

Источник образования мочевой кислоты в организме – пуриновые соединения. Непосредственный предшественник мочевой кислоты – гуанин и ксантин.

В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальное содержание урата натрия в сыворотке (калориметрический метод):

Ø  Для женщин: 0,24-0,36 ммоль/л;

Ø  Для мужчин: 0,30-0,42 ммоль/л.

Содержание мочевой кислоты выше этих цифр расценивается как гиперурикемия с высоким риском развития подагры.

Этиология

Факторы риска подагры:

Мужской пол. Пожилой возраст. Склонность к употреблению мяса, алкоголя, особенно пива и вина. В них содержится молибден, являющийся кофактором фермента ксантиноксидазы, переводящей ксантин в гипоксантин(непосредственный предшественник мочевой кислоты). Колебания уровня рН крови и синовиальной жидкости. Физические перегрузки, в том числе и статические – в тесной обуви à особенно частое поражение большого пальца стопы. Переохлаждение. Уменьшение выведения мочевой кислоты почками.

a.     На функцию почек могут отрицательно влиять НПВС, особенно содержащие фенацетин (их используют для снятия мигрегозных болей, приступы которых типичны для лиц с подагрой).

b.     Одним из эпидемиологически важных факторов, снижающих почечную экскрецию мочевой кислоты, признают избыточное накопление свинца. В Англии издавна наблюдались и четко документировались локальные эпидемии подагры, связанные с потреблением вина из Португалии (вино доставляли в сосудах, которые покрывали составом с содержанием свинца).

c.      Большое значение, как фактора риска имеет парциальное уменьшение почечной экскреции уратов под действием алкоголя, диуретиков. Широкое использование диуретиков, при такой патологии, как ГБ, существенно увеличивает количество лиц с гиперурикемией и риском развития подагрических кризов.

Основной причиной подагры является гиперурикемия, которая возникает в результате

û  Повышенного образования мочевой кислоты;

û  Уменьшеного выведения мочевой кислоты;

û  Сочетания 1 и 2 фактора.

Патогенетические типы гиперурикемии Первичная гиперурикемия. Наиболее частая причина первичной подагры. Это конституциальный диспуринизм, то есть семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерменированная несколькими генами. Причины первичной гиперурикемии:

q Увеличение синтеза эндогенных пуринов, так называемый метаболический тип гиперурикемии, характеризующийся высокой урикозурией и клиренсом мочевой кислоты (наиболее частая форма).

q Нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловлен низким клиренсом мочевой кислоты.

q Сочетание 1 и 2 причин.

Основная роль в патогенезе первичной гиперурикемии отводится генетически обусловленным нарушениям в системе ферментов, в первую очередь недостаточность фермента, принимающего участие в ресинтезе нуклеотидов из пуринов. Повышение активности этого фермента приводит к недостаточному использованию в организме пуринов и таким образом, повышению уровня уратов. Такой тип гиперурикемии характерен для синдрома Леша-Нихена. Повышенное образование пуринов может произойти под влиянием высокой активности фермента фосфорибозилпирофосфатазы (ФРПФ), который участвует в синтезе предшественников пуринов.

Гиперурикемия в следствие неспособности почек компенсировать уратную нагрузку канальцевой экскрецией. В норме ураты полностью фильтрируются в почечных клубочках и полностью реабсорбируются в проксимальном отделе канальцев, а затем почти половина ресекретируется дистальными отделами и только 10% экскретируется с мочой. У некоторых больных гиперурикемия развивается в связи с неспособностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции. Механизм изменения активности экскреции уратов полностью не ясен. Вторичная гиперурикемия.

q Почечная недостаточность. Наиболее частая причина.

q Болезни крови – болезнь Вакеза, хронический миелолейкоз, пернициозная анемия, миелома, гемолитическая анемия. Гиперурикемия вследствие распада клеточных ядер и усиления катаболизма клеточных нуклеотидов.

q Обширный псориаз. Обновление эпидермальных клеток и усиление образования пуринов из клеточных ядер.

q Торможение канальцевой экскреции и замедление выведения мочевой кислоты из организма при ЭГ, микседеме, гиперпаратиреозе, диабете, гестозе.

Типы нарушения пуринового обмена

Признак	Метаболический тип (гиперпродукционная подагра)	Почечный тип (гипоэкскреторная подагра)
Основной патогенетический механизм	Повышенная продукция мочевой кислоты в организме	Недостаточное выделение мочевой кислоты с мочей
Частота	Встречается часто	Встречается редко
Выделение мочевой кислоты с мочей	Высокая урикозурия (более 3,6 ммоль/сутки)	Ниже нормы (менее 1,8 ммоль/сутки)
Уровень мочевой кислоты в крови	Наиболее высокий, может доходить до 0,8 – 0,9 ммоль/л	Умеренное повышение
Клиренс мочевой кислоты	Нормальный	Снижен (3,0-3,5 мл в минуту)
Риск преципитации уратов в собирательных трубочках	Высокий	Небольшой
Особенности лечения	Показаны урикодепрессанты	Показаны урикозоурические средства

Для дифференциации типа гиперурикемии рекомендуется следующий тест.

Пациента перводят на семидневную диету с ограничением пуринов и полным запрещением алкоголя. В суточных количествах мочи, собранных раздельно за 6 и 7 сутки, определяется содержание мочевой кислоты и таким образом, устанавливается ее среднее выведение за сутки. Ориентировочно считается, что при выведении за 24 ч 600 мг (3,6 моль) или более мочевой кислоты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов, а при выведении 300 мг (1,8 ммоль) и менее – вследствие их недостаточной экскреции почками.

Патогенез подагры (как хронического заболевания)

Гиперурикемия à повышение выделения мочевой кислоты и отложение уратов в тканях (мочекислый натрий избирательно откладывается в суставах, влагалищах, бурсах, коже, почках) à проникновение уратов в синовиальную жидкость à выпадение их в виде кристаллов (проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где откладываются в виде игольчатых образований) à через дефекты хряща мочевая кислота проникает до субхондральной кости, где образуются тофусы, обуславливающие деструкцию костного вещества, определяемую на рентгенограммах в виде округлых дефектов кости («пробойник»).

Особое значение имеет отложение мочевой кислоты в почках (подагрическая почка или подагрическая нефропатия).

Подагрическая нефропатия – собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре:

ü  Тофусы в паренхиме почек (50%);

ü  Уратные камни (10-25%);

ü  Интерстициальный нефрит;

ü  Гломерулосклероз;

ü  Артериолосклероз с развитием нефросклероза.

Тофусы и уратные камни создают условия для инфицирования мочевых путей.

Отличительной особенностью подагры является интерстициальный нефрит в результате повсеместного отложения уратов в межуточной ткани.

Причины смерти – уремия, сердечная недостаточность и инсульты в результате почечной гипертензии.

Патогенез острого приступа подагры

Острый приступ развивается после стойкой и многолетней гиперурикемии. Провоцирующие факторы: