Роль печени в пигментном обмене

1.5. Роль печени в пигментном обмене

В печени билирубин соединяется (коньюгирует) с глюкуроновой кислотой. Эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой. При этом глюкуроновая кислота вступает в реакцию в активной форме, т. е. в виде УДФГК. Образующийся глюкуронид билирубина получил название ПБ (конъюгированного билирубина). Он растворим в воде и дает прямую реакцию с диазореактивом. Большая часть билирубина соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, образуя диглюкуронид билирубина.

Образовавшийся в печени ПБ вместе с очень небольшой частью НБ выводится с желчью в тонкий кишечник. Здесь от ПБ отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Принято считать, что около 10% билирубина восстанавливается до мезобилиногена на пути в тонкий кишечник, т. е. во внепеченочных желчных путях и желчном пузыре. Из тонкого кишечника часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется через кишечную стенку, попадает в кровяное русло и током крови переносится в печень, где расщепляется полностью до ди- и трипирролов. Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу мезобилиноген не попадает (Гаврюшов, 1977).

Основное количество мезобилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый кишечник, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэробной микрофлоры. Образовавшийся стеркобилиноген в нижних отделах толстого кишечника (в основном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом.

Определение в клинике содержания ОБ и его фракций, а также уробилиногеновых тел имеет важное значение при дифференциальной диагностике желтух различной этиологии. При гемолитической желтухе гипербилирубинемия возникает в основном в результате образования НБ (Алексеев,1998). Вследствии усиленного гемолиза происходит его интенсивное образование в клетках системы макрофагов из разрушаегося гемоглобина. Печень оказывается неспособной образовать столь большое количество билирубин-глюкуронидов, что приводит к накоплению НБ в крови и тканях (Ленинджер, 1974).

При печеночной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция ПБ в желчные капилляры и он попадает непосредственно в кровь, содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды; вследствии этого количество НБ в сыворотке крови также увеличивается (Березов, 1990).

1.6. Классификация гемолитической болезни

новорожденных

Легкое течение гемолитической болезни новорожденных диагностируют при наличии у ребенка умеренно выраженных клинико - лабораторных или только лабораторных данных. В этом случае требуется лишь консервативная терапия при отсутсвии каких - либо осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутствующих заболеваний. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни более 140 г/л, НБ в пуповинной крови не менее 60 - 85,5 мкмоль/л.

О средней тяжести гемолитической болезни новорожденных свидетельствует гипербилирубинемия, требующая ЗПК , но не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. В частности, на среднюю тяжесть ГБН указывает желтуха, появившаяся в первые 5 ч жизни при резус - конфликте или первые 11 ч жизни при АВО - конфликте, концентрация Hb в первый час жизни менее 140 г/л, наличие у ребенка с желтухой 3 и более факторов риска билирубиновой интоксикацией мозга. Уровень НБ в пуповинной крови при средней тяжести ГБН - 85,6-136,8 мкмоль\л.

На тяжелое течение ГБН указывает тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха (гипербилирубинемия более 136,9 мкмоль/л) при рождении, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных за сопутствующую пневмо- или кардиопатию, необходимость более 2 заменных переливаний крови, отечная форма болезни (Мидля,1986).

1.7. Клиническая картина гемолитической болезни

новорожденных

Анемическая форма диагностируется у 10 - 20 % больных с ГБН. Дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии обнаруживают в конце 1-й или даже на 2-й неделе жизни (Шабалов, 1996).

Билирубиновая энцефалопатия. В случае недостаточной защиты билирубин накапливается в сером веществе мозга, в особенности в базальных узлах, мозжечке и продолговатом мозге. Такого рода пигментации, называемые ядерной желтухой, являются морфологическим коррелятом тяжелых нарушений деятельности мозга, превращающихся в необратимые повреждения. Воздействие билирубина на другие ткани не столь резко выражено (Берман, 1994). Токсическое влияние билирубина состоит в том, что прекращается образование соединений, богатых энергией АТФ, как последнего звена энергетического метаболизма. Клетки ганглии, лишенные энергии, отмирают, фагоцитируются и наконец заменяются глиозным рубцом.

Было обнаружено, что опасность развития в связи с ГБН ядерной желтухи минимальна в случаях, если уровень билирубина в плазме не превышает 340 мкмоль\л. С нарастанием его концентрации быстро увеличивается вероятность развития ядерной желтухи, однако точно определить границу, представляющую опастность, невозможно (Полачек, 1986).

БЭ клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6 день жизни. Характерны фазы течения: 1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации - вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита, бедность движений и эмоциональной окраски крика (монотонный крик), неполная выраженность рефлекса Морро (есть только его первая фаза), срыгивания, рвота, “блуждающий” взгляд; 2) появление классических признаков ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистонусом, “негнущимися” конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий “мозговой” крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом “заходящего солнца”; исчезновение рефлекса Морро, сосательного рефлекса, остановки дыхания, брадикардия; 3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная со второй недели жизни), когда создается впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилитации ребенка. Отмечено, что невсегда у новорожденных, особенно недоношенных, с диагностированной на секркции ядерной желтухой клинически были классические ее признаки. Считается, что в первой фазе БЭ поражение мозга в принципе обратимо.

Желтушная форма - наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. При тяжелых послеродовых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6-12 ч жизни, а при средней тяжести и легких - во второй половине первых суток жизни. При АВО-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются - вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерны также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

Хотя степень иктеричности кожи и отражает выраженность гипербилирубинемии, но, к сожалению, не всегда. Вместе с тем желтушность ладоней обычно бывает при уровне НБ более 257 мкмоль\л. И все же ориентироваться в оценке выраженности гипербилирубинемии лишь на цвет кожных покровов нельзя. Необходимо определение уровня билирубина в крови биохимическим методом.

Отечная форма - наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды - голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленях, необычно далеко расположены от туловища; ”ореол” вокруг свода черепа. Уже при рождении у ребенка имеются: резкая бледность и общий отек, особенно выраженный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; приглушение тонов сердца. Очень часто сразу после рождения развиваются растройства дыхания. Нередок у детей с отечной формой геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие , желудочно-кишечный тракт).

Характерны: гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови падает ниже 40-45 г/л), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия у таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании с гипопротеинемией, повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности. (Шабалов, 1996).

Клиническая картина ГБН по АВО-системе отличается некоторыми отклонениями в развитии, обусловленными поздним появлением и сильно варьирующей интенсивностью гемолитической реакции.

1. Почти никогда гемолитическая анемия более тяжелой формы не развивается у плода и в антенатальном периоде не угрожает ребенку.

2. Желтушная форма развивается только у доношенных новорожденных, у недоношенных лишь в исключительных случаях. Причины гипербилирубинемии у недоношенных обычно другого характера, даже в тех случаях, если сочетание групп матери и ребенка типично.

3. Гемолизу подвергается только часть кровяных телец в кровотоке новорожденного, вследствии чего интенсивность желтухи не достигает такой степени тяжести, какую имеет гипербилирубинемия при резус-изоиммунизации. Кривая билирубина иногда резко поднимается, однако ее подъем обычно раньше останавливается и начинает падать. Тем не менее в некоторых случаях уровень билирубина может быть значительно высоким, и новорожденный подвергается опасности со стороны развития ядерной желтухи. Развитие вторичной анемии в дальнейшем течении болезни наблюдается только исключительно редко.

4. Клиническая картина ГБН, связанной с АВО-несовместимостью, при последующих беременностях не ухудшается (Полачек, 1986).

1.8. Постнатальное лечение гемолитической

болезни новорожденных

Постнатальное лечение ГБН направлено главным образом на предупреждение развития тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи. Желтушный синдром вместе с умеренной или среднетяжелой анемией обнаруживается не менее чем у 90% живыми родившихся детей с гемолитической болезнью при резус-несовместимости и оказывается единственной клинической формой АВО-болезни.