Хронический пиелонефрит (история болезни)

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Нарышкина С. В.

Преподаватель асс. к. м. н. Круглякова Л. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 Куратор

студентка 406 группы Легостаева М.В. Благовещенск 2000

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).

Ф. И. О.: *********

Возраст: 24 года

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес: ******

Профессия: учитель

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000г.

Дата выписки: 26.09.2000г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

ANAMNESIS VITAE:

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28. Семейное положение: не замужем, детей нет. Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена. Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает. Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ.

Переливания крови не было.

ЭПИДАНАМНЕЗ.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

	правое	левое
l. parasternslis	верх. край 6-го ребра	-------
l. medioclavicularis	ниж. край 6-го ребра	-------
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. sсapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	остистый отр. XI грудного позвонка	остистый отр. XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: справа: 3,4 см; слева: 4 см; ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева 8 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Сравнительная перкуссия легких

	справа	слева
Над ключицей	легочный (короче)	легочный
Ключица	одинаковый
I м/р по L. parastern.	легочный	легочный
II м/р между L. parastern. и L. mediaclavicul.	легочный	легочный (короче)
III м/р по L. mediaclavicul.	легочный	легочный (короче)
Моренгеймовская ямка	легочный	легочный
Подмышечная ямка	легочный	легочный
IV м/р по L. axill. media	легочный	легочный
V м/р по L. axill. media	легочный (короче)	легочный (тимпан.отт.)
Над лопаткой	легочный	легочный
В/З межлопат. прост-ва	легочный	легочный
Н/З межлопат. прост-ва	легочный	легочный
Под лопаткой	легочный	легочный
Лопатка	легочный	легочный

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3:1

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.

ИCCЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом м/р. – на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом м/р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Сосудистый пучок – в 1 – 2-ом м.р. 5 см.

Аускультация сердца.

Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Шумов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.

Полость рта санирована.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.

Печень.

Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка.

Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный – справа, отрицательный – слева.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ мочи на концентрацию.

5. Проба Амбурже.

6. Обзорная и экскреторная урография почек.

7. УЗИ почек.

Результаты дополнительных методов исследования.

1. Нв – 140 г/л

эр – 4,6 * 10

лейк. – 8,6 * 10

п /я – 7%

с/я – 63%

лимф. – 30%

мон. – 10%

СОЭ – 36 мм/час

2. Мочевина 4,3 ммоль/л

Креатинин – 72,6 мкмоль/л

Билирубин – 8 – 2 – 6 ммоль/л

Общий белок – 75 г/л

Холестерин 4,6 ммоль/л

Фибриноген 5,8 г/л

Натрий – 130

Калий – 4,2

3. Цвет – соломенный

Прозрачность – неполная

Уд. вес – 1009

Белок – нет

Лейк. – 10 – 12 в поле зрения

Слизь, клетки плоского эпителия

4. Уд. вес мочи – 1007, 1006, 1010

5. Лейкоциты подсчету не подлежат – полностью покрывают поле зрения.

6. Почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична.

Контуры почек не ровные, снижено накопление контраста с права.

Уродинамика не нарушена.

Заключение: признаки хр. пиелонефрита