Устранение вторичных реакций

2. Устранение вторичных реакций.

купирование болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики);

устранение вазо-вазального внутрилегочного рефлекса: эуфиллин 2,4%-10-20 мл, нитроглицерин сублингвально и в/в, но-шпа, дроперидол;

ингаляция кислорода, ИВЛ по показаниям;

антикоагулянтная терапия: гепарин 10000 √15000 ЕД в/в; фраксипарин 0,6 мл;

антитромботическая терапия: реополиглюкин 400,0 мл + трентал 5,0 мл; никотиновая кислота, компламин, ксантинола никотинат;

устранение бронхиолоспазма √ алупент 1,0 в/в;

поддержание гемодинамики √ норадреналин, мезатон.

Примечание: объем инфузионной терапии не более 600-800 мл в сутки. Применение тромболитических средств (фибринолизин, стрептаза, урокиназа) возможно только в условиях специализированного отделения.

При условии транспортабельности больного, обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Рис. Алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Условные обозначения: ИПГ — импедансная плетизмография. (Воспроизведено из: MoserK. V.: НРШ-13).

Неотложная помощь

А. 1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдувании воздуха 5 : 1, а при работе одного реанимирующего - 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):

- использовать 100% кислород;

- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);

- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

- прекардиальный удар;

- при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж;

- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с:

- дефибрилляция 360 Дж;

- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать по пп. 1-7;

- если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить пп.1, 2, 4, 5;

- при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;

- устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

- может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

- выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;

- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез, гиповолемия - инфузионная терапия и т. д.).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактике рецидивов (см. "Острый инфаркт миокарда").

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

- при ее проведении выяснилось, что она не показана;

- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;

- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

- если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

- при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации,

Основные опасности и осложнения:

- гипоксическая кома, энцефалопатия;

- дыхательный и метаболический ацидоз;

- после дефибрилляции - асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

- при ИВЛ - переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

- при интубации трахеи - ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

- при закрытом массаже сердца - перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

- при пункции подключичной вены - кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;

- при внутрисердечной инъекции - введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

Примечание

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации либо если прекращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечив адекватную ИВЛ).

Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция. При возникновении брадикардии - см. стандарт "Брадиаритмии". При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).

Б. При выраженной артериальной гипотензии:

- оксигенотерапия;

- катетеризация центральной или периферической вены;

- норадреналин 4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; повышать скорость введения с 2 мкг/мин до стабилизации артериального давления;

- реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно;

- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;

- после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона - стрептокиназа 250 000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин, затем 1 250 000 ЕД капельно со скоростью 100 000 ЕД/ч.

Если тромболитическая терапия не проводилась - гепарин внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч);

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.

В. При относительно стабильном состоянии и артериальном давлении:

- оксигенотерапия;

- катетеризация периферической вены;

- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь;

- при бронхоспазме - эуфиллин 240 мг внутривенно.

Г. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Д. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

- электромеханическая диссоциация;

- невозможность стабилизировать артериальное давление;

- нарастающая дыхательная недостаточность;

- артериальная гипотензия, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока или геморрагические осложнения на введение стрептокиназы;

- повторная ТЭЛА.