Узловой зоб-история болезни

Кафедра детской хирургии КГМА

Заведующий кафедры: проф., д.м.н. Омурбеков Т.О.

 

Ассистент: к.м.н. Ибраимов Ш.А.

 

 

 

 

 

Больной: Булан Л.П.

 

 

Диагноз: Узловой зоб справа.

 

 

 

 

 

 

 

 

Куратор: Иманалиева Г.А.

Студентка 5курса,

лечебного факультета,14 группа.

Бишкек-2002

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Булан Лена Петровна.

Дата рождения:10 февраля 1989 года

Возраст: 13 лет

 

Пол : женский

Образование: сш.№2, 7 класс

Место жительства: с. Сосновка, ул. Фрунзе 6

Мать: Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)

Отец: Билан Н.С.(1953 г.р. - Фабрика головных уборов)

Дата поступления:15.10.02.

Дата выписки: 27.10.02.

 

 

Клинический диагноз: Узловой зоб справа.

 

 

Дата и название операции: 17.10.02. Гемитиреоидоэктомия-

 

гемиструмэктомия.

 

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении девочка жаловалась на слабость,удушье,чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.

 

ANAMNESIS MORBI

В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в поликлинику по месту жительству, где заподозрили кисту щитовидной железы и направили в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.

 

ANAMNESIS VITAE

Девочка родилась в 1989 - году. В семье трое детей,она третья по счету. Со слов матери, беременность протекала без токсикозов и отеков. Роды прошли без осложнений:

-родилась в срок,с весом 3.300 г.,закричала сразу,

-появление первых зубов в 6 мес.,
- стала держать голову с 2 мес. (норма),
- впервые села в 6 месяцев;
- начал ходить в 11 месяцев;
- первая речь в 1 год.

находилась на грудном вскармливании. В физическом развитии ребенок не отстает от сверстников. Профилактические прививки получала соответственно возрасту, после них патологических реакций не было.

 Профилактические прививки:
- БЦЖ в роддоме;
- АКДС + ОПВ в 3 мес. и в 4 мес - далее прививки по плану: 9 мес. - АДС-м, 13 мес. - вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи, 18 мес. - АДС-м и ОПВ.
 В психическом и умственном развитии соответствует возрасту.

Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.

Эпидемиологический анамнез:
- контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, мать отрицает;
- наличие в семье больных туберкулезом мать отрицает.

-      брат девочки болел гепатитом А в 13 лет.

Перенесенные заболевания:Корь,ветрянная оспа,в 1999 г.-операция по поводу гемангиомы волосистой части головы

Вредных привычек нет.

Семейный анамнез.

Отец: Билан Н.С.(1953 г.р.-Фабрика головных уборов)

Мать: Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)

В семье 3 детей вместе с больной. Никто не умирал.Семья проживает в частном доме. Условия проживания удовлетворительные. Режим дня, отдыха соблюдает, дополнительных нагрузок не имеет. Питание полноценное, регулярное. Девочка учится в 7 классе.

Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.

Аллергологический анамнез: НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЭРИТРОМИЦИНА.

 

Status praesens objectivus.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение активное, вялое. Сознание ясное. Настроение нормальное, аппетит хороший, сон нормальный. Выражение лица обычное. В контакт с окружающими людьми входит. Телосложение правильное, среднее. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,7 *С, вес= 57 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, без внешних элементов .Имеется рубец после операционный, в следствии гемангиомы волосистой части головы. Варикозных расширений вен нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев свободный, миндалины не увеличены.

Подкожная клетчатка.

Развита слабо, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличенны.

Опорно-двигательный аппарат.
Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Степень развития мускулатуры нормальна.. Суставы по конфигурации нормальные. Припухлости, деформаций, местной гиперемии кожи над суставом нет. Движения в полном обьеме, свободные.

Органы дыхания.

 Грудная клетка цилиндрической формы, никакой видимой на глаз патологии нет. Искривлений позвоночника нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, ритм дыхания правильный. ЧД- 19в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон. Перкуторно над легкими легочной звук.

 Топографическая перкуссия легких. Границы в норме.

	Нижние границы легких:
линия		справа	слева
l.medioclavicularis		6 ребро	-
l.axillaris anterior		7 ребро	7ребро
l.axillaris media		8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior		9 ребро	9 ребро
l. scapularis		10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis		ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.

Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Пальпаторно верхушечный толчок не пальпируется.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), не усиленный, не резистентный.Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.АД= 90/75 мм. рт. ст.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.(в норме)

Правая –в 3 межр. На 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая –5межеберье на 1,5см кнутри от среднеключной линии

Верхняя – на III ребре.между линией стерналис и парастерналис
 Аускультация. Тоны сердца сохранены, ритмичны, шумов нет. ЧСС= 70 ударов в минуту.

Органы пищеварения
Губы -розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, язык обложен белым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Слизистая зева негиперемированна.. Миндалины не увеличены, налетов нет.Зубы кариозные.Слюнные железы не увеличены, безболезненны.Запаха изо рта не наблюдается.
 Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубецпосле аппендэктомии. Грыжи не выявлены.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.
 Живот не напряжен,мягкий. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено.
При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Стул без особенностей.
Гепатолиенальная система.

Пальпаторно печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно границы печени по Курлову (в норме):