Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер

1. Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод – это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.

Объективный метод – это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом – документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

2. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы – это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные – те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель – пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие – вставать с кровати, критерий 5 января, условие – помощь медсестры.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением.ЍНезависимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторык оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

2 Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями (практическая часть).

В хирургическое отделение больные часто поступают на каталке в тяжелом состоянии. Сестринский персонал, оказывая помощь тяжелобольным, подвергается физическим нагрузкам.

Перемещение пациента в постели, подкладывание судна, передвижение носилок, каталок, а иногда и тяжелой аппаратуры может привести в конечном итоге и к повреждению позвоночника.

Наибольшей физической нагрузке подвергается сестра при перемещении пациента с носилок на кровать. В связи с этим никогда не следует выполнять эту манипуляцию одному. Прежде чем куда-либо перемещать пациента, задайте несколько вопросов, чтобы убедиться, насколько он сможет вам помогать.

Пациент должен знать весь ход предстоящей манипуляции.

Одной из важнейших задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.

Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотого правила асептики, которое формулируется так: все, что происходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т.е. стерильно.

Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре.

Сестринский персонал должен знать о проблеме внутрибольничных инфекций, их влияния на течение заболевания, смертность.

Наиболее восприимчивыми к внутрибольничной инфекции являются пациенты хирургических отделений. Наибольший риск развития внутрибольничной инфекции наблюдается у пациента, страдающего тяжелым хроническим заболеванием, длительно находящегося в стационаре и имеющего самый прямой контакт с разными сотрудниками лечебного учреждения.

Не редко встречаются постинъекционные осложнения – инфильтрат и абсцесс. Причем причиной абсцессов являются:

1 загрязненные (инфицированные) руками сестринского персонала шприцы и иглы.

2 загрязненные (инфицированные) лекарственные растворы (инфицирование происходит при введении иглы через загрязненную пробку флакона).

3 нарушение правил обработки рук персонала и кожи пациента в области места инъекции.

4 недостаточная длина иглы для внутримышечной инъекции.

В связи с тем, что руки персонала очень часто являются переносчиком инфекции, очень важно уметь мыть руки и относиться к этому с должной ответственностью.

Пациентов с хирургическими заболеваниями беспокоят боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функций кишечника, суженные способности к самообслуживанию и недостаток общения. Постоянное присутствие рядом с больным медсестры приводит к тому, что медсестра становится основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Медсестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больными сочувственное понимание.

Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности.

Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациента с хирургической патологией сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.

В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет грамотно, квалифицированно и профессионально решить как настоящие, так и потенциальные проблемы пациента, связанные с его здоровьем.

Компонентами сестринского процесса является сестринское обследование, постановка сестринского диагноза (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей и решение проблем), выполнение плана сестринских вмешательств и оценка полученных результатов.

Цель обследования пациента заключается в том, чтобы собрать, оценить и обобщить полученную информацию. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации становится в первую очередь сам пациент, который излагает собственные предположения о состоянии своего здоровья. Источниками информации могут быть также члены семьи больного, его коллеги, друзья.

Как только медсестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается следующий этап сестринского процесса – постановка сестринского диагноза Швыявление проблем пациента).

В отличие от врачебного сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медсестры.

Например, под наблюдением находится 36 летний пациент с язвенной болезнью желудка. В данное время его беспокоят боль, стрессовое состояние, тошнота, слабость, плохой аппетит и сон, дефицит общения. Потенциальные проблемы – те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента, который находится на строгом постельном режиме, потенциальными проблемами являются раздражительность, похудание, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры).

Для успешного разрешения проблем пациента медсестре необходимо их разделить на существующие и потенциальные.

Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медсестра, это болевой синдром и стресс – первичные проблемы. Тошнота, снижение аппетита, плохой сон, дефицит общения – вторичные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными, т.е. теми, на которые надо обратить внимание в первую очередь, является вероятность похудания и нерегулярное опорожнение кишечника. Вторичные проблемы – раздражительность, снижение тонуса мышц.

По каждой проблеме медсестра помечает себе план действий.

1.   Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, дать антацидные препараты, снять стрессовое состояние с помощью беседы, седативных средств, научить пациента максимально себя обслуживать, т.е. помочь ему адаптироваться к состоянию, чаще разговаривать с пациентом.

2.   Решение потенциальных проблем: установить щадящую диету, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводить массаж мышц спины и конечностей, обучить членов семьи уходу за больными.

Потребность пациента в помощи может быть временной или постоянной. Возможно возникновение потребности в реабилитации. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания при обострениях заболеваний, после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни – после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике и т.д.

Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем.

III Заключение

Внедрение сестринского процесса:

-     способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов. Приоритетными проблемами являются проблемы безопасности (операционной, инфекционной, психологической); проблемы связанные с болью, временным или стойким нарушением функций органов и систем; проблемы связанные с сохранением достоинства, так как ни в полной другой области медицины пациент не оказывается столь беззащитным, как в хирургическом отделении во время операции.

-     определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей хирургической патологии.

-     с его помощью оценивается эффективность проведенной хирургической работы, профессионализм хирургического вмешательства.

-    гарантирует качество оказания помощи, которое можно контролировать. Именно в хирургии наиболее значимо применение стандартов хирургического вмешательства.

IV Список использованной литературы

1.   С. А. Мухина, И. И. Тарковская «Теоретические основы сестринского дела» часть I – II 1996г., Москва

2.   В. М. Кузнецов «Сестринское дело в хирургии», Ростов-на-Дону, Феникс, 2000г.

3.   Стандарты практической деятельности медсестры России том I – II

4.   С. И. Двойникоова, Л. А. Карасева «Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями» Мед. Помощь 1996 №3 С. 17-19.

5.   Иванова Л. Ф. с соавторами «Сестринский процесс в геронтологии и гериатрии» г. Чебоксары 1996-1999гг.

V Приложение

Объяснительная записка к годовому отчету I хирургического отделения МУЗ «Новочебоксарская городская больница» за 2000г.

I хирургическое отделение развернуто на 65 коек (55 хирургических и 10 онкологических). В штате 7 врачей-хирургов, которые работают по систее чередования. Чистое хирургическое отделение – экстренная хирургия гнойное хирургическое отделение.

 

Основные показатели работы отделения

		1999	2000	2001
1	Число коек	60 (50–110 )	65 (65–110)
2	Поступило больных	1144+88	1191+107
3	Выписано больных	1254+136	1314+122
4	Пользованные больные	1200+113	1253+118
5	Выполнение койко-дней	16463+2159	15414+1712
6	План выполнения койко-дней	102% 96,9% 67,5%	97,1%-53,5%
7	Средняя длительность пребывания на койке	13,7% 14,2% 19,1%	12,4 14,5
8	Работа койки в году	329,3 310,4 215,9	302,9 263  171,2
9	Оборот койки	24 21,8 11,3	24,4 22,8 11,8
10	Умерло	41 (31х+10он)	27 (19х+8он)
11	Общая летальность с реанимацей	2,28 (0,75х+1,76о)	1,55х – 6,78он
12	Умерло после плановых операций	1 онк.	6 (1х+5онк)
13	Летальность после плановых операций	0,25%	1,55% (0,31%)
14	Умерло после экстренных операций	24 (21х+3онк)	18 (16х+2онк)
15	Летальность экстренных операций	4,2%	2,9%
16	Операций всего: А) Плановые Б) Экстренные	969 390 579	1005 (68 онк) 387 618
17	Количество послеоперационных осложнений А) Плановых Б) Экстренных	27 (3%) 8 (2%) 9 (3,3%)	19 (1,9%) 8 (2,1%) 11 (1,8%)
18	Послеоперационная летальность	25 (2,57%)	24 (2,4%)
19	Хирургическая активность А) Хирургическая Б) Онкологическая	73,8% 70,3% 58,4%	73,3% 68,8% 52,7%
Летальность после ОХЗОБП
1	Острый аппендицит	1	-
2	Непроходим. кишечника	1	1
3	Прободная язва	2	1
4	Ущемленная грыжа	3	-
5	Острый холецестит	2	-
6	Острый панкреатит	3	3 (2 тер)
7	Язвенное кровотечение	-	-
Поздняя доставка больных с ОХЗОБП (позднее 24 час от начала заболевания)
1	Острый аппендицит	8,8%	12,9%
2	Непроходим. кишечника	13,1%	22%
3	Прободная язва	3,5%	2,6%
4	Ущемленная грыжа	17,4%	22,2%
5	Острый холецестит	24,2%	21,8%
6	Острый панкреатит	16,6%	30%
7	Язвенное кровотечение	40%	27,7%

Анализ летальности

Всего умерло: 27, из них: по возрасту:

1.   ОХЗОБП – 5 до 20 лет – –

2.   Злокачественные заболевания – 8 21 – 30 лет – –

3.   Терапевтические – нет 31 – 40 лет – 3

4.   Прочие хирургические – 13 41 – 50 лет – 6

5.   Плановые хирургические – 1 51 – 60 лет – 4

61 – 70 лет – 6

71 – 80 лет – 7

81 – 90 лет – 1

Оперативная деятельность за 2000 год.

Всего операций: 1005 а) Плановые 387

б) Экстренные 618

в) Вскрытие абсцессов и флегмон.

1.   Операция на щитовидной железе – 6

2.   Резекция желудка: 24 а) По поводу язвы – 10

б) Жел. кровотеч. – 7

в) по поводу рака – 7

3.   Гастроэктомия – нет

4.   Ушивание перфорат. язвы желудка и 12 п/к – 38

5.   Диагностическая лапоротомия – 8

6.   Холецистэктомия: 162 а) при остром – 80

б) при хроническ. – 82 из них

в) лапароскопическая холецистоэктомия – 31

7.   Аппендэтомия: 287 а) при остром – 287

б) при хроническ. – нет

8.   Грыжесечение: 225 а) при неущемл. – 198

б) при ущемлен. – 27

9.   Операция на венах н/конечностей – 33

10.        ПХО ран – 26

11.        Операц. на женск. пол. органах – 11

12.        Лапаратомия при травмах из них: – 56

а) ушивание тонкого, толстого кишечн., желудка – 17

б) ушивание ран печени – 11

в) спленэктомия – 4

г) ушивание ран почки – –

д) ушивание ран аорты, н/п вены, подвздушной артерии – 4

е) Ревизия органов бр. Полости – 12

ж) Ушивание разрыва брыжейки кишечника – 3

з) Ушивание ран мочевого пузыря – 1

13.        Торактолия при травмах – 20

а) ушивание ран сердца перикарда – 1

б) ушивание ран легкого – 12

в) ушивание межреберной артерии – 4

г) ушивание разрыва диафрагмы – 3

14.        Ушивание раны наружной сонной артерии

15.       Ампутация нижней конечности

16.       Иссечение геморроидальных узлов

17.       Прочие – 31

Операция при онкологических заболеваниях

1.   Рак желудка: а) Резекция желудка – 7

б) Гастроэнтероанастасия – 1

в) Пробная лапаротомия – 4

г) Гатротомия

2.   Рак печени, поджелудочной железы, желчного пузыря

а) Пробная лапаротомия – 1

б) Холецистоанастамоз по

Шалимову – 3

в) Холецистэктомия

3.   Рак толстого кишечника:

а) Гемиколэктомия

б) Выведение п/естественного

заднего прохода – 3

в) Операция Гартмана – 3

г) Прочие – 3

4.   Доброкачественные опухли из них:

а) Атерома – 5

б) Липома – 11

в) Папиллома – 4

г) Кондиллома

д) Киста

е) Биопсия лимф. узла.

Результаты бикисследования внешней среды по операционному отделению за 2000 год.

1.   Смывы на кишечную палочку – 204 отр

2.   Смывы на патогенный стафилококк –

3.   Воздух на ОМИ – 24 в №

4.   Шовный материал – 16 стерильно

5.   Смывы на стерильность – 531/6–не стерил.

6.   Смывы на спорообразную флору – 16 в №

Отчет хирургического отделения за 2000г. по бак. контролю

1.   Смывы на кишечную пал. и стафил – 138 отр

2.   Смывы на стерильность

3.   Азоприновая проба (самоконтроль): – 455 (3 пол)

иглы, шприцы, инструменты, системы

СЭС

1.   Кишечная палочка – 47 – отр

2.   Стафилококк – 37 – отр

3.   Азоприновая проба – 26 – отр

4.   Воздух на стафилококк – 11 – отр

5.   Фенолфтал. проба

6.   Йодокрахмальная проба – 22

Осмотр на педикулез

Отчет по заболеванию за 2000 год:

Наименование заболеваний	Кол. больн	Кол. дней	Ср. кол. дней
1. Аппендицит	283	3239	11,4
2. ФРК	40	159	3,9
3. Ущемл. Грыжа	27	286	10,6
4. Грыжа	207	1733	8,4
5. О. холецестит	106	1506	14,2
6. Хр. холецестит	79	1206	15,3
7. Непрох. кишечника	21	225	10,7
8. Спаечная болезнь	22	213	9,7
9. Панкреатит	42	523	12,5
10. Цирроз печени	1	26	26
11. Язвенная болезнь желудка	102	1653	16,2
12. Жел./киш. кровотечение	17	254	14,9
13. Перфориров. язва	36	463	12,9
14. Гастрит	34	270	7,9
15. Варикозная болезнь	34	374	11,0
16. Тромбофлебит	45	639	14,2
17. Обл. эндартерит	67	1149	17,1
18. Нож. ранен. бр. полости	27	383	14,2
19. Нож. ранен. грудной клетки	18	202	11,2
20. Непроникающ. ранение	17	102	7,1
21. Рак желудка	34	615	18,1
22. Рак кишечника	10	102	10,2
23. Прочие раковые заболев.	28	438	15,6
24. Доброкачеств. опухли	19	155	8,2
25. Прочие хир. заболев.	76	924	12,2

Отчет

по переливанию крови и кровезаменителей I хирургического отделения за 2000 год

Наименование трансфузионной среды	Остаток на 01.01.00г.	Получено за год	Использовано за год	Забраковано	Остаток на 2001г.	Кол-во б-х получивших переливан. первично	Число переливаний
Кровь консервированная	-	-	-	-	-	-	-
Эритромасса	-	3900 мл	3900 мл	-	-	19	16
Плазма нативная	-	19595 мл	19595 мл	-	-	72	152
Плазма сухая	-	-	-	-	-	-	-
Полиглюкин	-	-	-	-	-	-	-
Реополиглюкин	1600 мл	26400 мл	28000 мл	-	-	48	81
Гемодез	2000 мл	13600 мл	15600 мл	-	-
Аминокровин, альбумин протени, гидролизат казеина	-	1200 мл	1200 мл	-	-	3	3

Количество посттранфузионных реакций: слабых – 4, средних – 1 сильных - нет

Определена резус принадлежность у 471 больных, из них внесено отметок в документы

На занятиях по переливанию крови охвачено: врачей 5, ср. медработников – 3.

Зав. хир. отд. Карпов В.И.