ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ И ОБОЛОЧНОЙ КИШКИ

8. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ И ОБОЛОЧНОЙ КИШКИ

Осмотр анальной области.

Осмотр зеркалами.

Пальцевое исследование.

Ректороманоскопия.

Рентгенологическое исследование.

Симптом "малинового желе".

Симптом "Илеусный стон".

Техника выполнения сифонной клизмы.

* * *

Осмотр анальной области проводиться в коленнолоктевом положении, у лежачих больных – на спине с разведенными согнутыми ногами. Можно обнаружить воспалительный процесс (парапроктит), увеличение наружных или выпадение внутренних геморроидальных узлов, "сторожевой бугорок" и т.д.

Осмотр зеркалами. Зеркало смазывается вазелином, вводиться в прямую кишку и бранши раздвигаются. Можно обнаружить внутренние геморроидальные узлы, анальные сосочки, полипы, трещины.

Пальцевое исследование прямой кишки. Подготовки больного не требуется. Исследование проводиться в коленнолоктевом положении или в положении лежа на боку. При необходимости более глубокого исследования кишки можно использовать положение "на корточках". Введение пальца в норме безболезненное, сопротивление сфинктера небольшое. Спереди от кишки прощупывается у мужчин предстательная железа, у женщин – шейка матки. По остальным направлениям никаких уплотнений не должно быть.

Ректороманоскопия. Осмотр прямой кишки с помощью металлической трубки, снабженной системой освещения (ректороманоскоп). Подготовка больного – накануне исследования жидкая пища и очистительные клизмы, однако нередко можно осмотреть кишку и без подготовки. Ректоскоп с мандреном проводиться только через область сфинктера (56 см). Дальше мандрен извлекается и ректоскоп проводиться по кишке под контролем зрения при раздувании кишки. Осмотреть обычно удается на глубину до 2530 см. Определяется характер слизистой, деформация кишки, при обнаружении опухоли берется биопсия.

Рентгенологическое исследование толстой кишки. Барием, принятым через рот, толстый кишечник обследовать бесполезно, слишком скудная и недостоверная информация. Необходима ирригоскопия (ирригография) с двойным контрастированием. Через прямую кишку вводиться взвесь бария, процесс заполнения кишки контролируется на экране. В случае необходимости делаются рентгенограммы. После этого больной идет в туалет, оправляется от бария и его повторно берут под экран, делают рентгенографию, после чего раздувают кишку и вновь делают рентгенограммы. При этом видны дефекты наполнения, сужения, дивертикулиты, отсутствие гаустрации (симптом "водопроводной трубы") и т.д.

Симптом "малинового желе" – выделение слизи: слегка окрашенной кровью через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации (встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.

Симптом "Илеусный стон". Обусловлен схваткообразным характером болей при кишечной непроходимости. При подходе перистальтической волны к препятствию кишка растягивается содержимым, появляется постепенно нарастающая боль. Больной начинает стонать сначала тихо, потом все громче и громче. С переходом перистальтической волны через препятствие боль и стоны больного прекращаются. Все это повторяется ритмично, частота схваток может зависеть от уровня непроходимости.

Сифонная клизма. Для постановки сифонной клизмы надо иметь стеклянную кружку Эсмарха или стеклянную воронку, которые позволяют контролировать динамику поступления воды в кишечник.

Больной укладывается на левый бок на каталку или щит, положенный на ванну (желательно высота от пола 6070 см). К кружке присоединяется резиновая трубка диаметром не менее 1.21.5 см, длинной 11.5 м, а к ней через стеклянную вставку подсоединяется толстый желудочный зонд с тупым концом и боковыми отверстиями (общая длина трубки не менее 2.5 метра). После смазывания вазелином, зонд медленно вводиться и продвигается как можно глубже (желательно до 4060 см). Зонд проводиться с одновременным введением воды в кишечник. Это контролируется по снижению уровня жидкости в кружке Эсмарха. Если уровень воды остановился, значит зонд в кишечнике перегнулся и дальнейшее продвижение его бесполезно. В этом случае зонд немного подтягивается назад до снижения уровня жидкости в кружке Эсмарха. При полном заполнении водой у больного появляются боли и позывы в туалет, в этом случае нужно кружку опустить на пол с тем, чтобы за счет сифона вся вода из кружки была удалена. После этого кружка вновь заполняется чистой водой и все повторяется снова. И так несколько раз. Воды требуется в общей сложности до двух ведер. Вода должна быть теплой (3435°)

9. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Осмотр.

Проба ТрояноваТренделенбурга.

Кашлевая проба Гаккенбруха.

Маршевая проба ДельбеПертеса.

Трехжгутовая проба Шейниса.

Обследование при тромбофлебитах.

Трактовка данных показателей свертывающей системы крови.

Трактовка данных флебографии.

Трактовка данных УЗИ исследования.

* * *

Осмотр расширенных поверхностных вен – производится в положении больного стоя. Отмечается диаметр их, степень извитости, наличие узлов, а также наличие трофических расстройств: пигментации кожи, дерматитов и изъязвлений. При пальпации определяется наличие уплотнений, болезненность по ходу вен (при тромбофлебитах).

Пробы на несостоятельность клапанов поверхностных вен

Проба ТрояноваТренделенбурга (Trendelenburg) – в горизонтальном положении больной поднимает нижнюю конечность вверх. Врач прижимает большую подкожную вену бедра сразу ниже места ее впадения в бедренную вену. Не отпуская руки, просит больного встать на ноги. При отпускании руки кровь заполняет вену сверху вниз обратным током, что свидетельствует о несостоятельности клапанов поверхностных вен.

Кашлевая проба Гаккенбурха (Hackenbruch) – врач прикладывает руку к вене под пупартовой связкой, ниже места впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену, и предлагает больному покашлять, при этом ощущает толчок (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов поверхностных вен.

Проба на проходимость глубоких вен.

Маршевая проба ДельбеПертеса (DelbertPerthes) – на бедро, в вертикальном положении больного, накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены (пульс на артериях стопы должен оставаться неизменным). Просят больного активно походить 35 минут. При проходимости глубоких вен подкожные вены спадаются, при непроходимости – у больного появляются боли в икроножных мышцах, вены не спадаются.

Проба на выявление состоятельности клапанов коммуникантных вен.

Трехжгутовая проба Шейниса – в положении больного лежа на спине накладывают три жгута – под овальной ямкой, над коленом и ниже колена (в верхней трети бедра, в нижней трети бедра и в нижней трети голени). Больной встает. Появление варикозных узлов указывает на недостаточность клапанов коммуникантных вен и их локализацию ( в зонах между жгутами).

При тромбофлебитах поверхностных вен осуществляют пальпацию по ходу большой или малой подкожных вен голени и бедра – определяется болезненность, уплотнение, вовлечение в воспалительный процесс кожи.

При тромбофлебите глубоких вен: голени – отмечается болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса /Humans/) и сдавлении икроножных мышц (путем подведения 25 пальцев обеих рук под икроножную мышцу, а обоих первых 1 пальцев – на гребень большеберцовой кости); бедра – болезненность по ходу глубоких вен бедра (в Скарповском треугольнике, Гунтеровом канале, подколенной впадине), а также отечность конечности, интенсивность которой характеризуется разницей в окружности больной и здоровой ноги на разных строго симметричных уровнях бедра и голени (маркируется на коже красителем).

Трактовка данных, характеризующих состояние свертывающей системы крови: коагулограммы, тромбоэластограммы, в том числе наиболее распространенных показателей свертывающей системы крови – протромбинового индекса и скорости свертывания крови.

Трактовка данных инструментальных исследований: флебографии, ультразвуковых исследований, в том числе допплеровского сканирования.

10. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Данные осмотра (симптом "лимонной корки", "умбиликации", асимметрия соска).

Данные пальпации железы, лимфоузлов.

Трактовка данной маммографии, УЗИ, пункционной биопсии.

Стадии рака молочной железы по международной классификации (Т. N. М)

* * *

Осмотр (обязательно обеих желез) производится в положении больной стоя с опущенными руками, в положении лежа на спине и лежа на боку. Обращается внимание на развитие молочных желез, их размеры, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметрию их), окраску кожи, наличие втяжений, сосудистого рисунка, деформации, изъязвлений, форму и контуры соска, наличие симптомов "лимонной корки", "умбиликации", втянутость соска.

Пальпацию молочных желез производят также в положении больной стоя, лежа на спине и на боку. Исследование начинают с поверхностной пальпации, исследуют область ареолы, затем периферические отделы молочной железы, начиная с верхненаружного квадранта. В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую железу.

При пальпации опухолевидного образования определяют его локализацию по квадрантам железы, размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже и грудной стенке (при отведении руки в сторону); проверяют симптом "площадки" при попытке взять кожу в складку.

При пальпации лимфатических узлов (подмышечных, надключичных и подключичных) определяется их величина, консистенция, болезненность, подвижность и спаянность их с кожей и между собой (наличие конгломератов), отечность руки.

При наличии воспалительных явлений определяют наличие или отсутствие флюктуации в области инфильтрата.

Трактовка данных: а) обзорной маммографии, б) контрастной маммографии, в) УЗИ молочной железы, г) пункционной биопсии.

Определение стадии рака молочной железы по международной классификации (Т, N, М).

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://max.1gb.ru/