Диагностика

4.5. Диагностика.

4.5.1. Лабораторные методы исследования.

 Белок. Диспротеинемия: увеличение содержания β- и γ-глобулинов, уменьшение количества альбуминов и коэффициента «альбумины/глобулины».

Кровь. В период обострения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение активности амилазы в крови и моче.

Кал. При копрологическом исследовании выявляют креаторею (непереваренные мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы.

Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденаль-ном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.

Морфин-прозериновая проба (морфин 1% — 1,0 и прозерин 0,05% — 1.0). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

Внутренняя секреция. Исследование внутренней секреции с помощью двойной сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготту (натощак 50 г глюкозы и ещё 50 г — через час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически — двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (киста, рак, панкреатит).

4.5.2. Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография. Для хронического панкреатита характерен гипо- и акинетическии вид сокращения двенадцатиперстной кишки.

4.5.3.Рентгенологическое исследование.

Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в жёлчных путях, обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе.

С помощью КТ можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить опухоль или кисту.

Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы.

Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0,1 % — 1,0 мл, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарныи рефлекс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки(симптом Фростберга).

4.5.4. При УЗИ определяют размер, структуру и контуры поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы.

4.5.5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет обнаружить опухоль фатерова сосочка, диаметр сужения и камни общего протока, определить состояние панкреатического протона. Это исследование чрезвычайно важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в сочетании с участками сужения (симптом цепи озёр) свидетельствует о потоковой гипертензии, требующей дренирующей операции.

4.5.6. Селективные целиако- и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.

4.5.7. Радиоизотопные исследования (технеции, селен-метионин, радиоактивное зо­лото). Определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, не­чёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли.

4.5.8. При вирзунгографии, пооводимой на операционном столе, уточняют диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты.

4.6. Лечение хронического панкреатита. При первичном хроническом панкреатите показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе, при вторичном — опера­ции на жёлчных путях и смежных органах.

4.6.1. Консервативное лечение направлено на купирование боли, снятие спазма сфин­ктера Одди, улучшение оттока панкреатического сока и жёлчи, коррекцию внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы: голодание, минеральная вода, холинолитики, ингибито­ры протеаз, спазмолитики, антигистаминные препараты, инфузионная терапия, ан­тибиотики, паранефральная новокаиновая блокада, цитостатики, противовоспа­лительная лучевая терапия.

В период ремиссии назначают полноценную диету, панкреатин, панзинорм, метионин, фестал, витаминотерапию, санаторное лечение.

4.6.2. Хирургическое лечение показано при осложнённых формах хронического пан­креатита (киста, свищ, желтуха), неэффективности консервативной терапии, упорном болевом синдроме, индуративном или псевдотуморозном панкреатите, сопровождаю­щемся механической желтухой или выраженным дуоденостазом.

Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных измене­ниях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и операции внутреннего дренирования.

Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика).

Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреа-тоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстоу.

По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок.

По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множе­ственных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и бло­каде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции — декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник.

При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой.

При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция. При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений.

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Бильрот-I. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Бильрот-II.

При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.