История болезни по хирургии - гангрена

МОЗ УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ Д. ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра факультетської та

загальної хірургії зав. кафедрою:

проф.Андрющенко В.П

викладач: Кордоба Б.М.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

 

 

Куратор:

студент VI групи

ІІІ курсу

медичного факультету

 Резник Д.Л.

 

ЛЬВІВ 2000.

Прізвище, ім`я, по-батькові: Ведибіда Іван Лук`янович

Вік: 69

Стать: чоловіча

Місце проживання: вул Геда 3 кв 2

Де і ким працює: пенсіонер

Характер скерування в клініку: звернувся самостійно

Характер звернення за мед. допомогою: плановий

Термін госпіталізації:

Дата і година госпіталізації: 14.04.2000 10-50

Дата і година виписки

Кількість ліжко-днів:

Діагноз при скеруванні: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, гангрена правої стопи та гомілки

Діагноз під час госпіталізації: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, гангрена правої стопи та гомілки

Діагноз клінічний: Атеросклероз, оклюзія стегново підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги, ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність ІІ ст, синусова тахікардія.

Діагноз заключний:

основне захворювання: облітеруючий атеросклероз: оклюзія стегново-підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги.

ускладнення основного захворювання: гангрена правої стопи та гомілки.

супутні захворювання: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність ІІ ст, синусова тахікардія.

Операція: Двома дугоподібними розрізами у середній третині стегна викроюються 2 шкірно-фасціальних лоскути. Відсікається передня та задня група м`язів стегна.

Видаляється судинно – нервовий пучок, перев`язуютьсяартерія і вена, пересікається сідничний нерв. Формується кукса стегна, накладаються шви на шкіру, встановлюються дренажі, накладається асептична пов`язка.

Скарги.

Біль в нижній правій кінцівці , особливо під час ходьби. Час від часу з`являється переміжна кульгавість, парастезія і похолодання правої нижньої кінцівки. Хворий скаржиться на безсоння, загальну слабість., головний біль, головокружіння час від часу у хворого можуть з`являтися набряки під очима.

 

Anamnesis morbi

Вважає себе хворим 13 років. З 1987 року почалися тривалі підвищення артеріального тиску, що супрводжувалися головними болями і головокружіннями. З 1997 почали з`являтися болі в правій нижній кінцівці під ходьби, пізніше проявлялася переміжна кульгавість, похолодання і знижена чутливість правої ноги. В цей час було поставлено діагноз облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок. У 2000 році звернувся у залізничну лікарню після того , як на правій гомілці утворилася трофічна виразка і суха гангрена правої кінцівки.Лікувався 1,5 місяці, але стан погіршився і 26.05 2000 йому було проведено ампутація правої ноги в середній третині стегна.

Anamnesis vitae

Ведибіда Іван Лук`янович народився в м. Львові в 1930 році, був першою дитиною в сім`ї. В розумовому та фізичному розвитку не відставав від норми.

В школу пішов з 7 років. Працював на підприємстві, професійних шкідливостей не зазнавав. Житлово-побутові умови та матеріальне забезпечення задовільні.З інфекційних заворювань переніс вірусний гепатит.

Наявність венеричних захворювань та шкідливих звичьок заперечує. Вдитинстві хворів ангінами , а також простудними захворюваннями. Алергії у хворого не виявлено. Спадковість не обтяжена.

Status praesens objectivus

 

Загальний стан хворого – важкий;

свідомість - ясна:

положення в ліжку – пасивне, кульгає, користується інвалідним візком

тілобудова - правильна, конституція – нормостенік. Вага 62кг. Зріст 167 см.

вираз обличча – звичайний, міміка виражена добре.

Стан шкірних покривів та видимих слизових оболонок – шкірі блідорожева, суха, тургор збережений, на шкірі правої гомілки трофічна виразка., гомілка і стопа ціанотичні. Краї виразки нерівні.Слизові оболонки без змін.

Підшкірна клітковина - розвинена помірно. Час від часу бувають набряки під очима.

Лімфатична система - пальпуються тільки підщелепні лімфатичні вузли. Вузли не болючі, м`якої консистенції, не зрощені між собою і оточуючими тканинами.

Опірно-руховий аппарат – м`язи без змін, неболючі тонус збепрежений(крім м`язів правої нижньої кінцівки.) Суглоби не змінені , форма їх збережена.

Дихальна система – дихання ритмічне 15 разів у хвилину, іноді буває задишка.

Форма грудної клітки конічна, міжребеоні проміжки не розширені.

 Порівняльна перкусія легень - ясний легеневий звук.

Аускультація легень – дихання везикулярне; хрипи, крепітація і шум тертя плеври не визначається.

Топографічна перкусія:

лінія справа зліва

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 міжребер`я 10 міжребер`я

l.paravertebralis на рівні остистого відростка