Клинико-анатомические особенности строения костной орбиты - по книге профессора Краснова

 КОСТНАЯ ГЛАЗНИЦА

Приступая к изложению очерка по анатомии и топографической анатомии глазницы, век и окружающих частей, мы сочли наиболее целесообразным из дидактических соображений разбить его на определенные разделы. Вначале дается описание костной глазницы, затем придаточных частей, куда должны быть отнесены веки и слезные органы, и, наконец, излагаются сведения о содержимом глазницы и дается описание глазного яблока..

Глазные яблоки помещаются в костных впадинах черепа — глазницах, или орбитах (orbitae).

Костные орбиты по форме издавна, причем очень удачно, сравнивают с четырехгранными пирамидами, вершины которых обращены назад, к полости черепа, а широкие основания — вперед, к лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид конвергируют кзади и, следовательно, дивергируют кпереди. Степень этой дивергенции у различных людей варьирует в известных пределах и меняется с возрастом: у детей этот открытый кпереди угол меньше, у взрослых больше. Это может иметь известное клиническое значение и в ряде случаев должно быть учитываемо практическими врачами, например, при хирургических мероприятиях для устранения косоглазия.

Как учит клинический опыт, сходящееся косоглазие, развивающееся в детстве, может с годами уменьшиться или даже исчезнуть. Это обстоятельство зависит от ряда факторов, среди которых известную роль играет увеличивающаяся с возрастом степень дивергенции осей глазниц, что не может не отразиться и на положении глазных яблок в орбите.

Этот момент (равно как и изменение с возрастом рефракции глаза) давно учитывают клиницисты - офталмологи, редко прибегающие к операции сходящегося косоглазия в детском возрасте и предпочитающие обычно откладывать хирургическое вмешательство (если оно вообще представляется необходимым при наличии имеющихся достижений в ортоптическом лечении) до юношеского возраста, когда более или менее заканчивается формирование костных глазниц и рост глазного яблока.

По этому поводу мне припоминается случай, с которым я встретился в своей практической работе. Девочка приблизительно в возрасте 14 лет была оперирована проф. С. С. Головиным по поводу сходящегося косоглазия. По ее словам, проф. Головин сознательно не устранил ей косоглазие полностью, предупредив об этом больную и ее родителей, в надежде, что оставшееся косоглазие со временем может стать незаметным. Ко мне обратилась эта девушка в возрасте 21 года уже с расходящимся косоглазием. Она сообщила, что после операции, которой она подверглась 7 лет назад, оперированный глаз в течение известного периода оставался отклоненным несколько кнутри, затем глаза постепенно установились прямо, а позднее перешли в состояние умеренной дивергенции. В данном случае при отсутствии аномалии рефракции приходилось думать именно о влиянии изменившегося направления осей костных глазниц в связи с развитием костей черепа. Нам ничего не оставалось другого, как прибегнуть к операции по поводу расходящегося косоглазия, что дало косметически хороший результат, вполне удовлетворивший больную.

С другой стороны, известно, что расходящееся косоглазие, развившееся в детстве, с возрастом не только не уменьшается, а обычно даже увеличивается. Этот факт понятен в силу только что сказанного об изменении угла дивергенции осей глазниц с ростом костей черепа, и вопрос о времени операции при этом виде косоглазия решается обычно иначе, чем в случаях сходящегося косоглазия.

Небезынтересными представляются данные, относящиеся к размерам глазниц.

Как показывают измерения, длина передне-задней оси глазниц (глубина орбиты) у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см.

Офталмохирург должен об этом помнить, и, производя те или иные манипуляции (зондирование ран глазницы, введение иглы при инъекциях и пр.), стараться не вводить инструмента глубже, чем на 4—4,5 см во избежание проникновения его за пределы глазницы, в частности, в полость черепа. Поэтому длина иглы, которой пользуются при введении различных, в том числе и анестезирующих растворов в глазницу, также не должна превышать 4—4,5 см (до канюли).

Горизонтальный поперечник глазницы (ширина орбиты) у входа в нее составляет у взрослого около 4 см, а вертикальный поперечник входа в глазницу (высота) обычно не превышает 3,5 см.

Что касается толщины стенок костных орбит, то наиболее прочными они представляются по орбитальному краю, особенно с наружной (латеральной) стороны, где в образовании края принимает участие лобный отросток скуловой кости, и с верхней стороны, где край глазницы образован утолщенной здесь лобной костью.

Естественно, что относительно толстый костный край входа в глазницу обеспечивает вместе с костными стенками глазницы известную защиту глазному яблоку, которое остается не прикрытым костью лишь спереди, где защитой для него служат веки с их плотным хрящом и тарзо-орбитальной фасцией.

Следует упомянуть, что края основания костной орбиты не лежат в одной плоскости, - наружный край более других отодвинут кзади, и поэтому наиболее открытой глазница является именно с наружной ее стороны (чем обеспечивается большее поле зрения и поле взора кнаружи, но, естественно, уменьшается защитная поверхность). Нижний край глазницы по сравнению с верхним ее краем точно так же несколько отступает кзади.

Все эти анатомические данные так или иначе учитываются и используются в клинике, особенно, конечно, в офталмохирургии: в случае необходимости проникнуть при хирургических операциях в глазницу, в частности, в ретробульбарное пространство, предпочтительнее это делать именно с наружной стороны, где орбита более всего открыта.

Касаясь отдельных костных стенок (граней) глазницы, надо сказать, что наиболее прочной из них является наружная. Она представлена в передней своей половине скуловой и отчасти лобной костью, a в задней половине— большим крылом основной кости.

Наружная стенка глазницы отделяет содержимое глазницы от височной ямки, выполненной главным образом височной мышцей.

Практический интерес для клинициста и офталмохирурга наружная стенка глазницы представляет постольку, поскольку в образующих ее костях могут развиваться те или иные патологические процессы, например, туберкулезный остеомиэлит с "излюбленной локализацией" в скуловой кости; из опухолей, в частности, можно указать на гиперостозы большого крыла основной кости; при травмах огнестрельных и неогнестрельных, естественно, может нарушаться целость этой стенки; она служит также объектом хирургических манипуляций при широких вскрытиях глазницы, когда приходится прибегать к временной резекции наружной стенки (костнопластическая орбитотомия Головина-Кронлейна).

С патологическими процессами, непосредственно переходящими на наружную стенку глазницы со стороны височной ямки, офталмологу практически не приходится иметь дело. С этой точки зрения наружная стенка глазницы представляется наиболее благополучной по сравнению с другими костными стенками глазницы, которые отделяют содержимое глазницы и, следовательно, само глазное яблоко от придаточных пазух носа.

Последние, как известно, нередко являются источником различных патологических, главным образом инфекционных, процессов, которые могут или непосредственно распространяться в глазницу, или во всяком случае вызывать ту или иную реакцию и ту или иную клиническую симптоматику со стороны орбитальных тканей (отек орбитальной клетчатки, флегмону глазницы и (пр.).

Верхняя стенка глазницы образована в основном за счет лобной кости, а в самом заднем отделе — за счет малого крыла основной кости. В толще этой верхней стенки, главным образом, в передне-внутренней ее части, заложена лобная пазуха (sinus frontalis).

Степень развития этой пазухи индивидуально варьирует; у детей первых двух-трех лет жизни она вообще представляется неразвитой, что следует учитывать при трактовке рентгенограмм детского черепа; у взрослых эта пазуха, занимая передне-внутреннюю часть верхней стенки глазницы, простирается кзади до ¹/₂ - ²/₃ глубины глазницы и в очень редких случаях достигает самых задних ее отделов, т. е. малого крыла основной кости. Верхняя стенка в задних двух третях ее обычно много тоньше, чем в передней трети.

Верхняя стенка глазницы с точки зрения клинической патологии представляет большой интерес, поскольку с этой стороны в глазницу могут распространяться различные процессы (воспаления, опухоли), исходящие из лобной пазухи.

Кроме того, важным обстоятельством является тот факт, что верхняя стенка отделяет глазницу от передней черепной ямки и, следовательно, от полости черепа и мозга. Практически это имеет огромное значение. Из всех повреждений костной глазницы наиболее серьезными (в смысле общего прогноза) являются те, которые связаны с нарушениями целости именно верхней ее стенки.

0громный опыт Великой Отечественной войны полностью подтверждает это положение. Практический врач-офталмолог должен помнить, что при нарушении целости верхней орбитальной стенки необходимо принятие соответствующих и часто срочных организационно-лечебных мер, консультация нейрохирурга или передача ему больного, поскольку такого рода ранения в большинстве случаев должны рассматриваться не только как орбитальные, но и как черепно - мозговые.

Внутренняя стенка глазницы образована главным образом решетчатой костью, ее lamina papyracea, к которой опереди примыкает слезная косточка и лобный отросток верхнечелюстной кости.

В глубине глазницы, у ее вершины, в образовании внутренней стенки орбиты принимает участие тело основной кости, примыкающей сзади к решетчатой кости; верхняя часть внутренней стенки глазницы образована лобной костью. Из всех стенок глазницы внутренняя стенка является самой тонкой.

Пословица говорит: "Где тонко, там и рвется." И действительно, при тупых травмах черепа и области глазницы легче всего могут образовываться трещины и надломы именно этой, очень тонкой костной стенки, что может быть доказано либо рентгенографически (хотя на рентгенограммах это часто бывает трудно установить), либо развитием своеобразного клинического симптома — эмфиземы глазницы или век вследствие проникновения сюда воздуха из решетчатых клеток через трещину кости.

Внутренняя стенка глазницы отделяет содержимое глазницы от решетчатой пазухи носа — обстоятельство, имеющее большое значение в клинике, поскольку эта придаточная пазуха носа нередко является источником различных патологических процессов (главным образом острых и хронических инфекционных воспалений), могущих дать изменения и со стороны тканей глазницы: коллатеральный воспалительный отек глазницы — целлюлит (cellulitis orbitae), флегмону глазницы (phlegmone oritae), тромбофлебит вен глазницы (trombophlebitis orbitalis), токсические невриты зрительного нерва (neuritis n. optici) и пр.

Следует иметь в виду, что внутренняя стенка глазницы не только вообще очень тонка, но иногда в области laminae раругасеае она редуцируется всего лишь до степени соединительно-тканной перегородки, состоящей из двух слоев надкостницы; кроме того, надо учесть, что стенка эта и в обычных нормальных условиях имеет целый ряд отверстий, предназначенных для прохождения сосудов и нервов. Все это вместе взятое легко объясняет нам возможность распространения патологических процессов из решетчатых пазух в глазницу.

Возможно, хотя и значительно реже, распространение процессов в обратном направлении, т. е. из глазницы в решетчатую пазуху, как это наблюдается иногда при опухолях глазницы (ангиомах и др.), прорастающих в придаточную пазуху. Не так давно нам пришлось наблюдать такой случай на клиническом материале Московской глазной клинической больницы.

Практически, однако, офталмологу приходится считаться главным образом с первой категорией случаев, т. е. со случаями вовлечения в процесс содержимого глазницы со стороны решетчатых клеток, а не наоборот, что находит свое простое объяснение в относительной частоте заболеваний (в частности, инфекционных) решетчатого лабиринта по сравнению с первичными заболеваниями глазницы, могущими вторично переходить в решетчатую пазуху.

Нижняя стенка глазницы образована главным образом за счет орбитальной поверхности верхнечелюстной кости, а в передне-наружном отделе — отчасти за счет скуловой кости; в заднем отделе незначительное участие в образовании этой (стенки принимает орбитальный отросток небной кости.

Стенка эта хотя и толще внутренней, но все же относительно тонка. Служа крышей гайморовой полости, она отделяет глазницу и ее содержимое от указанной придаточной пазухи, носа. Значение этого соседства с точки зрения клинициста имеет такой же смысл, как это только что было указано в отношении внутренней стенки глазницы и решетчатых пазух: при воспалениях гайморовой полости (при острых и хронических гайморитах) иногда приходится наблюдать симптомы вовлечения в процесс содержимого глазницы.

Опухоли из гайморовой полости (рак и др.) точно так же могут иногда прорастать в орбиту; ряд таких случаев приходилось наблюдать нам лично, консультировать и оперировать их совместно с ринологом.

Давая описание костной орбиты, необходимо упомянуть о целом ряде отверстий в ее стенках и о других костных образованиях в ее пределах.

Почти у самой вершины глазницы расположено круглой формы отверстие около 4 мм в поперечнике — зрительное отверстие (foramen opticum), представляющее собой начало короткого канала длиной 5—6 мм.

Канал образован с внутренней стороны телом основной кости, а с других сторон — соединением двух костей малого крыла основной кости. Канал имеет вертикально-овальную форму у своего глазничного отверстия, круглую в своей средней части и горизонтально-овальную у своего внутричерепного отверстия. Этот канал служит, как показывает само его название, для прохождения зрительного нерва из глазницы в полость черепа, в среднюю черепную ямку.

Через зрительный канал, помимо нерва, проходит еще глазничная артерия (a. ophthalmica) — ветвь внутренней санной артерии, являющаяся основным артериальным стволом, несущим кровь ко всем тканям глазницы, в том числе и к глазному яблоку, и выходящая своими конечными ветвями под кожу лица (век, лба, носа).

В пределах костного зрительного отверстия артерия лежит под зрительным нервом, прилегая к нему с нижней его стороны; в глазнице отношения эти меняются, о чем будет оказано ниже.

В глубине глазницы, на границе между верхней, и наружной ее стенкой, имеется большая щель в (форме запятой — верхняя глазничная щель (fjssura orbitalis superior).

Эта щель, образованная телом основной кости и ее большим и малым крылом, соединяет глазницу с полостью черепа, со средней черепной ямкой. В щели можно различать две части: внутреннюю (нижнюю), более широкую, стоящую косо-вертикально, и наружную (верхнюю) более узкую, идущую косо-горизонтально (кпереди-кверху). Приблизительно посередине щели на нижнем ее крае, принадлежащем большому крылу основной кости, виден костный шип (spina от. recti externi), являющийся местом прикрепления латеральной ножки наружной прямой мышцы глаза.

Верхняя глазничная щель затянута соединительнотканной перегородкой.

Через верхнюю глазничную щель проходят:

1.   Глазничный нерв (n. ophthalmicus) — первая ветвь тройничного нерва, являющаяся чувствительным нервом для всех тканей глазницы; глазничный нерв обычно уже в пределах верхней глазничной щели разделяется на три основные ветви: слезный нерв (n.- lacrymalis), лобный нерв, (n. frontalis) и носо-ресничный нерв (n. naso-ciliaris);