История болезни - Инфекционные болезни (острый вирусный гепатит В)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Зав. кафедрой доцент В.Ф. Чернобровый

Преподаватель асс. С.Е. Лебедев

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

X, 17 лет.

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В,

желтушный период,

течение средней тяжести.

Куратор: Студент 8 группы IV курса

общеврачебного факультета

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 8/IX 1997 г.

ИВАНОВО - 1997

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Пол: женский.

Возраст: 17 лет.

Национальность: русская.

Основная профессия: воспитатель детского сада.

Место работы: Лежневский детский сад.

Место жительства: пос. Лежнево, ул. Урожайная, д.28.

Поступление в клинику: 7 сентября 1997 г.

Направительный диагноз: вирусный гепатит.

II. ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемом пищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.

2. Жалобы на день курации.

На день курации больная предъявляет те же жалобы.

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов пациентки, первые симптомы заболевания появились утром 5/IX 1997 г., когда температура повысилась до 37,5 градусов Цельсия, появились боли в эпигастральной области, пропал аппетит. К вечеру температура поднялась до 38 градусов Цельсия. Пациентка заметила, что моча потемнела. Для снижения температуры принимала аспирин. 6/IX температура была повышена (37,5-38 градусов Цельсия), боли сохранились, появилась тошнота, слабость. Рвоты не было. 7/IX состояние такое же. Цвет кожных покровов не изменялся, высыпаний, зуда не было. Пациентка обратилась к врачу и была госпитализирована в инфекционное отделение 1 гор. больницы с диагнозом 'вирусный гепатит'.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт с двумя больными вирусным гепатитом, которые были госпитализированы в 1 гор. больницу в конце июля и 2 сентября 1997 года.

Из медицинских манипуляций за период, предшествовавший заболеванию, отмечает врачебный осмотр при приеме на работу (включая гинекологический осмотр, взятие крови на анализ).

V. ANAMNESIS VITAE

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. В настоящее время отмечает появление herpes labialis при переохлаждении. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает.

Проживает в частном доме.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.

Половой жизнью не живет.

Наследственность не отягощена.

VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Реакций на лекарства, профилактические прививки или другие аллергены у себя или родственников не отмечает.

VII. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больной.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 170 см. Масса - 53 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,8.

2. Состояние кожных покровов.

Кожные покровы смуглые, чистые, несколько влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Патологических элементов нет. Ногти не изменены.

Отмечается субиктеричность видимых слизистых и склер.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.