РА без системных проявлений;

1.   РА без системных проявлений;

2.   РА с системными проявлениями, включая синдром Фелти.

4    Современные принципы диагностики РА

Диагноз РА труден прежде всего в начальном (экссудативном) периоде до появления клиники развернутой стадии заболевания. Лишь при клинической форме — симметричном полиартрите, захватывающем пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые или плюснефаланговые суставы, - РА может быть заподозрен рано и с достаточной долей вероятности.

Прочный международный авторитет завоевали диагностические критерии РА, предложенные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1959 г. и известные также как "римские", по месту их принятия.

1)   Утренняя скованность движений (не менее 30минут и в течении не менее 6 недель).

2)   Боль при движении или чувствительность по крайней мере, в одном суставе (при условии констатации врачом).

3)   Припухлость по меньшей мере, в одном суставе.

4)   Припухлость хотя бы еще в одном суставе (в течении 6 недель).

5)   Симметричное припухание суставов (не менее 6 недель).

6)   Наличие подкожных ревматоидных узелков (констатирует врач).

7)   Рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА.

8)   Обнаружение в крови РФ.

9)   Скудный муциновый сгусток в синовиальной жидкости.

10)  Характерные гистологические изменения синовиальной жидкости.

11)  Характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках.

Наличие семи или более критериев свидетельствует о наличии РИ, пяти – шести критериев делают диагноз достоверным, трех – четырех — вполне вероятным.

Из перечисленных критериев особенно заманчивым представляется обнаружение РФ. При этом, однако, надо иметь в виду нижеследующее.

1. РФ появляется не ранее 6 месяцев от начала заболевания, а чаще через 1-3 года и даже позже [Шуцяну Ш., 1983]. Во всяком случае, во втором полугодии болезни он определяется только у 20-30% больных [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981 г.; Астапенко М.Г., 1989 г.]. Следовательно для ранней диагностики РА ни реакция Ваалера-Роуза, ни латекс-тест ценности не представляют. Реакция Ваалера-Роуза считается положительной, начиная с титра 1:32, латекс-тест — с титра 1:20.

2. С помощью латекс-теста РФ выявляется у 80-90% больных, а в реакции Ваалера-Роуза — 65-70% [Horwitz., 1986]. Таким образом, у одного и того же больного они могут давать противоположные результаты. Поэтому многие ревматологи считают истинным РФ тот, который обнаруживается в обеих реакциях, и настаивают на их параллельном проведении [Шуцяну Ш. и соавт., 1983 г.]

3. РФ не является патогмоничным признаком РА. Он может присутствовать и при других ревматических болезнях: СКВ – у 30-40% больных, склеродермии – у 35%, дерматомиозите – у 10-15% [Тимофеев В.Т., 1983 г.].

Специалисты РА отдавали себе отчет в том, что излишняя "математизация" диагноза, придание диагностическим критериям, например, тому же РФ не ориентировочного, а абсолютного значения может привести к грубым диагностическим ошибкам. Поэтому, помимо "положительных критериев", ими были сформулированы "критерии исключения РА", направленные на отрицание заболеваний, в клинике которых наблюдаются похожие изменения суставов.

Критерии исключения РА [АРА, 1959]

1)     Клинические проявления ревматической лихорадки (ревматизма) в виде мигрирующего артрита, кардита, особенно если это сопровождается подкожными узелками, кольцевидной эритемой или хореей.

2)     Типичная для СКВ сыпь (волчаночная "бабочка") и эволюция болезни.

3)     Значительная концентрация волчаночных клеток в крови (4 и более на 1000 в двух препаратах).

4)     Ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки или стойкая припухлость мышц, свойственные дерматомиозиту или полимиозиту.

5)     Склеродермическое поражение кожи.

6)     Клиническая картина подагры.

7)     Клиническая картина инфекционного артрита.

8)     Характерные признаки болезни Рейтера.

Учитывая, что в настоящее время в качестве самостоятельных нозологических форм выделены анкигозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) и псориатический артрит, которые ранее рассматривались в рамках РА, а так же артриты при хронических заболеваниях кишечника, критерии исключения можно дополнить еще несколькими пунктами:

9)     Клинико-рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита и поражения позвоночника, характерные для болезни Бехтерева.

10)  Наличие псориаза у больного или кровных родственников.

11)  Заболевания кишечника — энтероколит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В 1988 году АРА пересмотрела диагностические критерии РА, исключив три последних. Кроме того, утреннюю скованность было рекомендовано учитывать только в том случае, если она сохраняется не менее часа. Таким образом, вместо 11 критериев оставлено 8, причем первый с существенным уточнением.

Пересмотренный вариант допускает только одну степень диагностической достоверности. РА устанавливается при наличии минимум 4 критериев. При этом, как оговаривалось и выше, продолжительность каждого из первых пяти признаков не должна быть меньше 6 недель. Еще одним нововведением явилось устранение перечня исключений. Надо полагать, это объясняется тем, что для многих заболеваний, представленных в нем, после 1959 года были разработаны собственные диагностические критерии.

Хотя исследование синовиальной жидкости уже не входит в перечень диагностических критериев АРА , оно, как считает М.Г. Астапенко [1989], может оказаться полезным при распознавании РА в виде моноартрита коленного сустава, легко доступного для пункции. На ревматоидную природу гонита указывает цитоз свыше 10000 в 1 мм³, количество рагоцитов – более 30-40%, снижение уровня комплемента.

Как бы не был велик авторитет диагностических критериев АРА, нельзя не признать, что в раннем периоде заболевания диагноз РА нередко остается предположительным. Тем большее значение приобретает распознавание других заболеваний со сходным суставным синдромом. Их круг широк, свидетельство чему приведенный выше список "критериев исключения" РА.

В первую очередь требуют отграничения диффузные болезни соединительной ткани, при которых чаще или реже наблюдается поражение суставов, напоминающее РА.

СКВ (системная красная волчанка). Артрит наблюдается у 80-90% больных СКВ и в 60% бывает первым проявлением заболевания [Шилкина Н.П. и соавт., 1983; Насонова В.А., 1989]. Чаще он носит мигрирующий характер, не оставляя после себя следов, но у 20% приобретает хроническое течение и приводит к умеренной деформации суставов. Тем не менее развития костных эрозий не происходит, что является важным отличием синовита при СКВ от РА [Hunghes, 1990].

Наиболее заметные изменения касаются межфаланговых и пястно-фаланговых суставов: переходящие сгибательные контрактуры, подвывихи, атрофия межкостных мышц, ульнарная девиация пальцев, напоминающая "ревматоидную кисть". Это может создать впечатление о комбинации РА и СКВ, тем более, что у 30-40% больных СКВ выявляется РФ, а у части больных РА имеется синдром Рейно, свойственный СКВ, и определяются L-клетки [Harris, 1990].

Дифференциально-диагностические признаки хронического суставного синдрома при РА и СКВ (Иванова М.М., Гусева Н.Г., Несговорова Л.И., 1983).

ПРИЗНАКИ	РА	СКВ
Полиартрит	Прогрессирующий	Мигрирующий
Утренняя скованность	Выраженная более 1 часа	Не характерна или не продолжительна
Преходящие сгибательные контрактуры суставов	Не характерны	Характерны
Нарушение функций	Значительное	Незначительное
Деформация суставов	Выраженная	Небольшая
Эрозии костей	Типичны	Не характерны
Анкилозы	Характерны	Не свойственны

Естественно, при дифференциальной диагностике РА и СКВ недостаточно ориентироваться только на особенности воспалительного поражения суставов. Решающее значение имеет наблюдение за динамикой процесса и выявление характерных для СКВ признаков. В этом отношении заметную помощь оказывают диагностические критерии СКВ Американской кардиологической ассоциации [1972].

Диагностические критерии СКВ. [Американская кардиологическая ассоциация, 1972 г.]

1.   Волчаночная "бабочка".

2.   Дискоидная волчанка.

3.   Синдром Рейно.

4.   Аллопеция.

5.   Фотосенсибилизация.

6.   Изъязвление слизистой рта и носоглотки.

7.   Артрит без деформаций.

8.   Наличие волчаночных клеток.

9.   Ложноположительная реакция Вессермана.

10.  Профузная протеинурия (свыше 3,5 г/сутки).

11.  Цилиндрурия.

12.  Плеврит и/или перикардит.

13.  Психоз и/или судорожные припадки.

14.  Гемолитическая анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцитопения.

Диагностическое правило: диагноз СКВ достоверен при наличии четырех критериев.

Итак, высокая лихорадка, наличие кожных высыпаний с участками де- и гиперпигментизации (причем не только в виде "бабочки" на лице, которая встречается не более чем у трети больных), полиморфизм симптоматики, раннее в отличие от РА вовлечение почек ("люпоидный нефрит"), обнаружение LE-клеток в крови свидетельствуют в пользу СКВ, особенно у молодых женщин [Шуцяну Ш. и соавт., 1983].

ССД (Системная склеродермия)

Суставный синдром в виде псевдо- или истинного артрита отмечается примерно у 2/3 больных, в том числе в начальной стадии болезни. М.М. Иванова и соавт., [1983] выделили два варианта склеродермического поражения суставов:

1)     Рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно-прокиферативных явлений, наиболее близкий к РА;

2)     Прогрессирующий полиартрит, характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями.

Ревматоидоподобный артрит и склерозирующий миозит представляет собой не только частый клинический синдром, но и одну из причин ранней инвалидизации больных ССД [Насонова В.А., 1989 г.]. поражаются главным образом суставы кистей, что может быть расценено как проявление РА, особенно при развитии контрактур из-за индурации мягких тканей. Припухлость межфаланговых суставов в сочетании с плотным отеком кожи приводит к формированию типичной картины "пальцев-сосисок". В позднем периоде при рентгенографии определяется остеолиз концевых фаланг и периартикулярный кальциноз. Образование костных эрозий, характерных для РА, не отмечается. [Gurrey, 1990]. Далее приводятся диагностические критерии ССД, разработанные АРА [1980].

Диагностические критерии ССД [АРА, 1980]

"Большой" критерий: склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальная склеродермия).

"Малые" критерии: 1)склеродактимия (уплотнение концевых фаланг пальцев рук),

2)   рубцы на подушечках пальцев,

3)   симметричный базальный пневмосклероз,

4)   синдром Рейно.

Диагностическое правило: диагноз ССД достоверен при наличии "большого" критерия или двух "малых".

По-видимому, именно "малые" критерии должны стать главным объектом внимания при дифференциации РА и ССД, поскольку при распространенной склеродерме природа артрита вряд ли может вызвать сомнение.

Сочетание синдрома Рейно, который является одним из наиболее ранних и постоянных признаков заболевания [Насонова В.А., 1989], делает диагноз ССД весьма вероятным еще до появления характерных изменений кожи.

Дерматомиозит (полимиозит). Полиартралгия – частый симптом полимиозита. Однако в части случаев наблюдается и симметричное воспаление мелких суставов, напоминающее слабовыраженные проявления РА [Currey, 1990]. Сходство усиливается при появлении сгибательных контрактур из-за фиброза сухожильно-связочного аппарата [Иванова М.М. и соавт., 1967].

Наличие и прогрессирование миалгии, которые постепенно становятся основным симптомом, ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки, припухлость мышц, появление шелушащейся эритемы над суставами, пурпурно-лилового периорбитального отека ("дерматомиозитные очки") сиреневой окраски кожи и т.д. заставляют усомниться в первоначальном предположении о РА. Если таковое возникло. Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита выглядят следующим образом [Bohan, Peter, 1976].

Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита.

1)     Поражение проксимальных мышц конечностей, шеи (спонтанная миалгия, усиливающаяся при движениях, болезненность мышц при пальпации, их уплотнение, увеличение в объеме, прогрессирующая мышечная слабость).

2)     Кожная сыпь (лиловая эритема).

3)     Гиперферментемия: повышение активности аминотрансфераз, альдолазы, креатинина.

4)     Электромиографические данные.

5)     Гистопатологические данные (исследование мышечного биоптата)

Диагностическое правило: диагноз дерматомиозита достоверен при наличии трех критериев и сыпи; полимиозита — при наличии четырех критериев без сыпи.

Что касается других заболеваний требующих дифференциальной диагностики с РА, то их наиболее характерные отличительные черты обобщены и представлены в виде таблицы.

Основные отличительные признаки заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с РА.

Нозологические формы	Признаки, ставящие под сомнение или исключающие РА
Острый суставной ревматизм	Как правило острое начало с преимущественным поражением крупных суставов Хронологическая связь артрита с недавно перенесенной инфекцией ВДГ Мигрирующий (летучий) характер артрита Быстрый и окончательный эффект НПВС Почти обязательное вовлечение сердца "лижет суставы, а кусает сердце" Диагностически значимое повышение титров противострептококковых антител

Болезнь Бехтерева (периферическая форма)	Преобладание среди больных молодых мужчин Ассиметричный моно- или олигоартрит, поражающий главным образом коленные и голеностопные суставы без выраженной костно-хрящевой деструкции. Клинические признаки двустороннего сакроилеита: боль в крестце, ягодицах, бедрах, "одеревенелость" спины. Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.
Болезнь Рентера	Преобладание среди мужчин сексуально-активного возраста. Тесная связь с недавно перенесенным уретритом, редко колитом. Ассиметричный олегоартрит, главным образом суставов ног Наличие классической триады: уретрит, коньюктивит, артрит. Рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита.
Псориатический артрит	Псориаз кожи в настоящее время, в личном или семейном анамнезе "Ногтевой псориаз": наперстковидная истыканность ногтей. Поражение дистальных межфаланговых суставов ("суставов исключения" для РА) с багрово-красной окраской кожи. Одновременное поражение трех суставов одного пальца (осевое поражение). Односторонний сакроилеит при рентгенологическом исследовании.
Подагра	Преимущественное поражение мужчин. Обычно моноартикулярный характер поражения с излюбленной локализацией в I плюснефаланговом суставе. Внезапность и непродолжительность суставных атак. Яркая гиперемия кожи над пораженным суставом. Гиперурикемия. Тофусы.
Пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз)	Преобладание среди больных лиц пожилого возраста. Острый артрит крупных суставов (чаще коленных). Повторные суставные атаки продолжительностью 7-10 дней. Обнаружение кальцефикации хряща при рентгенологическом исследовании. Обнаружение микрокристаллов пирофосфата кальция в синовиальном аспирате.

Синдром Ширена	Встречается только у женщин в период менопаузы Нестойкость воспалительных изменений суставов. Сочетание артрита с "сухим синдромом": сухой кератоконьюнктивит ксеростомия (отсутствие саливации). Паротит.
Полиндромный ревматизм	Часто рецидивирующий моноартрит разных суставов. Острое начало и кратковременность суставных атак – от нескольких часов до нескольких дней.
Туберкулезный артрит	Строгая локализация в одном, обычно коленном суставе или тазобедренном. Отсутствие вовлечения новых суставов. Наличие туберкулеза легких или других органов в прошлом или настоящем; контакт с туберкулезным больным. Наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости. Неэффективность противоревматической терапии.
Гонококковый артрит	Преимущественное поражение коленного сустава Гектическая лихорадка с ознобами. Предшествующий уретрит. Обнаружение гонококков в синовиальной жидкости, крови, мочеполовых органах. Пустулезные или буллезные высыпания на коже. Быстрый и полный эффект от антибиотикотерапии.
Сифилитический артрит	поражение преимущественно коленного сустава, реже тазобедренного и голеностопного, как одно из проявлений вторичного или третичного люэса. Незначительная болезненность и небольшое нарушение функции, несмотря на выраженную дефигурацию сустава Хорошее общее состояние. Полиморфные высыпания на коже. Положительные серологические тесты. Отсутствие эффекта от противоревматических средств.

5    Современные средства лечения РА

Несмотря на определенные успехи, в лечении РА остается немало нерешенных проблем. Вместе с тем ретроспективный анализ больных с запущенным процессом нередко убеждает в том, что в случившемся "виновата" не столько болезнь, сколько неверные действия врача.

Терапия должна быть комплексной. Это, среди прочего, предполагает, что, помимо главного лица – терапевта или ревматолога – в лечении больных самое деятельное участие должны принимать специалист по лечебной физкультуре, поскольку РА относится к заболеваниям, требующим постоянной тренировки, а так же физиотерапевт, который в зависимости от индивидуальных особенностей болезни может предложить наиболее рациональные физические методы воздействия.

Центральное место в лечении РА занимает общее и местное медикаментозное лечение. В последние годы ее удачно пополнили методы гравитационной хирургии.

Общее медикаментозное лечение.

В практике лечения РА используют две группы средств, олицетворяющих два принципиально различных направления лекарственной терапии.

1.     Быстродействующие (симптоматические или "актуальные") средства. Их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания. Сюда относятся нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.

Медленнодействующие (патогенетические или "базисные") средства. Они обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь в иммунные механизмы болезни, способны изменить течение или приостанавливать эволюцию стойко активного РА, вызывать у значительной части больных ремиссию и сохранять достигнутый результат в течение длительного времени.

К этой же группе средств принадлежат препараты золота (кризанол, адронофин), Д-пеницилламин (купренил), сульфасалазин и салазопиридазин, цитостатические иммунодепресанты, хинолиновые производные (резохин, плаквенил, делагил).

Приоритетное значение той или другой группы средств зависит от конкретной клинической ситуации. Говоря конспективно, речь может идти о нижеследующем.

1.     В ранней стадии РА, т.е. только при воспалительно экссудативных явлениях, главное место отводится длительной терапии НПВС.

2.     Если на этом фоне обнаруживают хотя бы начальные признаки костно-хрящевой деструкции (II рентгенологическая стадия) или появляются другие симптомы прогрессирования заболевания, то лечение незамедлительно и в обязательном порядке дополняется одним из базисных средств.

3.     Пероральные кортикостероиды могут назначаться на любом этапе болезни, но ограниченно и только по строгим показаниям.

При подборе адекватной терапии контролю подлежат 3 стороны влияния лекарственных веществ:

1.   на местный воспалительно-суставный синдром

2.   на активность процесса

3.   на состояние и динамику костно-хрящевой деструкции.

В общей форме тактика и стратегия лечения РА представлена на схеме.

Тактика и стратегия лечения РА

Экссудативная стадия РА
Назначить один из НПВС через 10 дней оценить местный эффект
Эффект есть Продолжить лечение	Эффекта нет Сменить НПВП и т.д.
Через 1 мес. Оценить влияние НПВП на активность процесса
Снизилась Продолжить лечение	Не снизилась Сменить НПВП
Через 6 месяцев оценить влияние НПВП на состояние костно-хрящевой ткани и течение процесса
Костно-хрящевой деструкции и признаков прогрессирования РА нет	Появилась костно-хрящевая деструкция (II рентгенологическая стадия или другие признаки прогрессирования болезни)
Продолжить лечение НПВП	Немедленно подключить одно из базисных средств
Через 6 месяцев оценить влияние избранного базисного средства на динамику костно-хрящевой деструкции и течение процесса
РА не прогрессирует	РА прогрессирует
Лечение продолжить	Сменить базисное средство

Считаю необходимым, так же представить тактику и стратегию лечения РА, предлагаемую Петрозаводским мед. институтом (В.К. Игнатьев, И.М. Менделеев).

ЭФФЕКТ	МОНОАРТРИТ	ОЛИГОАРТРИТ	ПОЛИАРТРИТ
	НПВС	НПВС	НПВС
Отсутствие эффекта 3-7 дней	НПВС + ГКС внутрисуставно аппликации ДМСО	То же	То же + один из базисных препаратов
Недостаточность эффекта 1-3 мес.	НПВС + рентгенотерапия	То же	То же
Недостаточность эффекта 3-6 мес.	НПВС + РСЭ	То же	То же в наиболее пораженный сустав
Недостаточность эффкута 6-12 мес.	НПВС + хирургическая синовиэктомия	То же	Цитостатики + ГКС системно до максимального эффекта

5.1. Симптоматическая терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к средствам "первого ряда" или "первой линии", поскольку именно с них начинается или продолжается лечение РА, пока позволяет течение болезни, т.е. не возникает необходимости в подключении базисных средств.

Итак, в начальном, экссудативном, периоде РА НПВП применяются самостоятельно, в расчете ликвидировать воспалительно-суставный синдром и активность процесса только с их помощью, так как в первые месяцы течение РА непредсказуемо и не исключает возможности даже спонтанных ремиссий [Huskisson, 1990].

Список используемых у нас НПВП сравнительно широк, хотя и не столь велик, как за рубежом.

ГРУППА	НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ
1. Производные салициловой кислоты	Ацетилсалициловая к-та
2. Пиразолоновые препараты	Бутадион (фенилбутадион), бенетадион, амидопирин.
3. Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен (бруфен), флурбопрофен (флугалин), напроксен (напросин), сурган (тиапрофеновая к-та)
4. Производные индолилуксусной кислоты	Метиндол (индонетацин)
5. Производные фенилуксусной кислоты	Вольтарен (ортофен, диклофенак)
Оксинамы	Пироксикам
Производные антраниловой кислоты	Мефенамовая кислота

Каких-либо "курсов" лечения НПВП при РА не существует. Они применяются непрерывно, в течение всего периода активности процесса, т.е. на протяжении многих месяцев, а при необходимости – лет. [Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1986 г.]. Единственным фактором, ограничивающий длительный прием того или иного препарата, является его индивидуальная непереносимость.

Все НПВП, одни в большей, другие – в меньшей или минимальной степени, могут вызывать раздражение слизистой оболочки желудка, что выражается болями или жжением в эпигастральной области, изжогой, тошнотой. С целью амортизации их нежелательного действия на ЖКТ они должны назначаться во время или после еды. Но и это помогает не всегда.

Кроме того, некоторым НПВП свойственны и другие , подчас серьезные, побочные эффекты, ограничивающие сферу их применения. Краткая характеристика негативных и позитивных сторон отдельных препаратов. Их лекарственные формы и оптимальные дозы приведены в таблице.

Таблица

НАЗВАНИЕ НПВП	ЛЕК. ФОРМА	СУТОЧНАЯ ДОЗА	КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА
1	2	3	4
Бутадион	Т. 0,15	0,45-0,6	Эффективный НПВП. По силе и продолжительности противовоспалительного эффекта соизмерим с метандолом Помимо раздражения слизистой желудка, может вызывать задержку Na и воды, тяжелые дерматиты. Применяется только короткими курсами. Для длительного применения не пригоден.
Бенетазон	Т. 0,25	0,75-1,0	Преимуществ перед бутадионом не имеет. По некоторым данным переносится хуже, чем бутадион.
Ибупрофен (бруфен)	Т. 0,2	0,8-1,2	Анальгезирующий препарат со слабыми противовоспалительными свойствами, из-за чего при высокоактивном РА (II-IIIст.) менее эффективен, чем другие НПВП. Достоинством является хорошая переносимость. Побочные явления: дискомфорт в эпигастрии (отмечается у 18% больных).

1	2	3	4
Напроксен	0,25	0,5-0,75	Считается лучшим из производных пропионовой кислоты, т.к. обладает высокой терапевтической активностью и минимальным числом побочных эффектов (5%). По противовоспалительному действию сопоставим с АСК, но уступает метиндолу и вольтарену. Преимущества: хорошо переносится больными ЯБЖ. Может приниматься 2 раза в день
Флугалин (флурбипрофен)	Т. 0,05 0,1	0,15-0,2	Один из наиболее эффективных производных пропионовой кислоты. Противовоспалительные действия гораздо сильнее, чем у ибупрофена, но побочные явления со стороны ЖКТ вызывает чаще других препаратов этой группы. Вместе с тем серьезные осложнения (развитие язвы желудка, кровотечения) не характерны. Назначается 2 раза в день.
Сурган (тиапрофеновая к-та)	0,3	0,6	Противовоспалительный эффект выше, чем у ибупрофена, но, по-видимому, меньше, чем у напроксена и флугалина. Обычно переносится хорошо, не вызывая значительной ирритации слизистой желудка. Назначается 2 раза в день.
Пироксикам	Т. 0,01	0,02	Отмечается хорошей переносимостью. Осложнения со стороны ЖКТ – меньше. Преимущество – суточную дозу можно принимать за 1 раз обычно после завтрака.
Метиндол (индометацин)	Т. 0,025 0,075 (ретард)	0,075-0,15	Один из самых эффективных НПВП. Но 20-30% больных не переносит его из-за побочных эффектов: раздражение ЖКТ, головные боли, головокружение, шум в ушах. При длительном приеме может вызвать медикаментозную (метиндаловую) артериальную гипертензию, иногда депрессию.

1	2	3	4
Вольтарен (диклофенак, ортофен)	Т. 0,025 0,05 0,1 (ретард) свечи 0,05 0,1	0,1-0,15	Сочетает выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффекты. Отмечается хорошей переносимостью, превосходя в этом смысле все остальные НПВП. Отечественными авторами аттестуется как лучший из современных НПВП. Может осторожно применяться у больных ЯБЖ (лучше в свечах). Вольтарен – ретард применяется один раз в день.
Мефенанавая кислота	Т. 0,25 0,5	1,5	Оказывает преимущественно анальгезирующий и весьма слабый противовоспалительный эффекты, вследствие чего при РА распространения не получил. Используется главным образом для уменьшения боли. Желудочные расстройства вызывает редко.

Чаще и сильнее других, примерно в 50-60% случаев, повреждает слизистую желудка ацетилсалициловая кислота. Поэтому для продолжительной терапии она сейчас не используется. В связи с опасностью гематологических осложнений (парциальное или тотальное угнетение кроветворения) не пригоден для длительного лечения бутадион (фенилбутазон), а в ряде стран применение фенилбутазона вообще запрещено. Он назначается только короткими (по 1-2 недели) циклами, когда имеется необходимость в экстренном подавлении чрезвычайно выраженного местного воспалительно-экссудативного процесса. Примерно так же можно оценить место и значение бенетазона, хотя по мнению А.П. Мешкова с соавт., 1990 г. он уступает бутадиону.

Большинство ревматологов полагает, что начальную терапию РА следует строить на производных пропионовой кислоты, ориентируясь на степень активности РА, исходное состояние желудочно-кишечного тракта и фармакологические особенности данной группы средств. В резерве целесообразно оставить метиндол (индометацин), вольтарен (ортофен, диклофенак) и пироксикам. Следует отметить, что деление НПВП на "начальные" и "резервные" условно. Оно не означает, что лечение нельзя начать, скажем, с метиндола или вольтарена. Однако забота о сильном резерве должна присутствовать в мыслях и действиях врача, чтобы выйти из затруднительного положения, если таковое возникнет. Как утверждает Huskisson [1990], по крайней мере для 2/3 больных можно подобрать адекватное средство из производных пропионовой кислоты.

Индивидуальная реакция на НПВП различна. Это касается как эффективности, так и переносимости того или иного препарата. Поэтому подбор подходящего НПВП осуществляется эмпирическим путем, официально именуемым "методом проб и ошибок". Если через 7-10 дней избранное лекарственное вещество не оказало убедительного местного противовоспалительного и обезболивающего действия, его заменяют другим из той же группы или прибегают к препаратам резерва и т.д.

Через месяц оценивается влияние НПВП на активность процесса. В том случае. Когда она не имеет явной тенденции к затуханию, НПВП подлежат замене. Данное обстоятельство важно иметь в виду, ибо устранение активности заболевания является ключевой задачей лекарственной терапии РА. Окончательный вывод о том, контролируется или не контролируется течение РА только НПВП, делается через 4-6 месяцев.

Кортикостероиды. (ГКС) — занимают небольшое место в лечении РА. Они действуют настолько мощно, что человек через несколько дней может почувствовать себя здоровым. Но это обманчивое впечатление, поскольку их отмена тут же влечет за собой рецидив симптоматики.

По данным Hart [1986], доза преднизалона свыше 6-7 мг в сутки – часто, а более 10 мг – неизменно, через несколько недель или месяцев приводит к развитию побочных явлений, в частности, признаков гиперкортизизма. Он образно пишет: "Стремительное улучшение состояния и глубокая признательность больного ("медовый месяц" кортикостероидной терапии) постепенно сменяется стойким обострением и присоединением ятрогенной болезни Кушинга ("период несчастливого супружества")…

Если добавить, что гормоны не улучшают прогноза РА, станет окончательно понятно не только опасность, но и ненужность использования их у подавляющего числа больных. Даже короткие курсы стероидной терапии почти всегда оборачиваются необходимостью их пожизненного использования, т.е. развитием кортикоидной зависимости со всеми вытекающими отсюда последствиями. Одним словом, назначая гормоны при РА, врач берет на себя большую ответственность [Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1985]. Не случайно родился афоризм, что квалификация врача-ревматолога обратно пропорциональна частоте назначения им кортикостероидов.

Согласно коллективному мнению [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981; Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1985; Астапенко Н.Г., 1989, Hart? 1986; Woodland, 1990], стероидные гормоны следует назначать по следующим ограниченным показаниям.

1.     Тяжело текущая, высокоактивная форма РА, не уступающая НПВП. В таких случаях к лечению в обязательном порядке привлекают базисные средства. Но их эффект сказывается на сразу. На этот период "терапевтического вакуума" и назначаются ГКС с тем, чтобы на фоне начавшегося действия базисного средства осуществить их постепенную отмену.