Эффективный угол операционного действия (ЭУОД) – угол операционного действия, когда возможно одновременное манипулирование обеими инструментами

3. Эффективный угол операционного действия (ЭУОД) – угол операционного действия, когда возможно одновременное манипулирование обеими инструментами.

4. «Слепые» зоны – участки, на которых невозможно одновременное манипулирование двумя инструментами. Следует, однако, различать невозможность манипуляций двух инструментов в одной точке и полную невозможность одновременной манипуляции.

В исследованиях 1 проводилась объективная оценка методик эндоскопической мобилизации артериальных кондуитов – ВГА и ПЖСА. Полученные результаты позволяют сделать следующие заключения. АДИ в обеих плоскостях всегда превосходит как УОД, так и ЭУОД. УОД в горизонтальной плоскости значительно превышает УОД в вертикальной плоскости. ЭУОД, как правило, меньше УОД, измеренного для каждого инструмента отдельно, однако эти величины различаются незначительно. Уменьшение ЭУОД связано, в основном, с затруднением мобилизации ЛВГА в ее дистальной части. При проведении объективной оценки ЭУОД не учитывались ситуации, когда было возможно одновременное манипулирование обоими инструментами, но не в одной точке, например, когда один из инструментов использовали для тракций артерии в некотором отдалении от участка мобилизации. Таким образом, условно, УОД и ЭУОД фактически равны. «Слепые» зоны при мобилизации левой ВГА отсутствуют.

Объективную оценку эндоскопической мобилизации правой ВГА из левостороннего трехпортового доступа производили по той же методике 1. Как показали проведенные измерения, объективные параметры доступа при использовании стандартных ригидных эндоскопических инструментов значительно уступают параметрам при мобилизации левой ВГА и вплотную приближаются к минимально возможным (по А.Ю. Созон-Ярошевичу) для манипуляций. В практической деятельности проблема может быть решена с помощью применения инструментов с изменяющимся положением рабочей части типа «ротикулятор», однако способов дать объективную оценку доступу при их использовании не найдено.

2.2.3. Топографо-анатомическое обоснование доступов для МИРМ и практические рекомендации.

С учетом топографо-анатомических оценок доступов для МИРМ и технологических аспектов проведения МИРМ сформулированы обоснования для применения оперативных доступов и на их основе составлены практические рекомендации по их созданию при проведении малоинвазивного шунтирования.

Топографо-анатомические обоснования доступов для МИРМ:

1. Продольная стернотомия является оптимальным доступом ко всем отделам сердца и ко всем коронарным артериям. Универсального малоинвазивного доступа к коронарным артериям не существует.

2. Левосторонняя передняя мини-торакотомия является оптимальным малоинвазивным доступом к передней межжелудочковой ветви, из этого доступа также может быть выполнено шунтирование ее диагональных ветвей. Оптимальным доступом к правой коронарной артерии является нижняя продольная министернотомия. Шунтирование огибающей ветви может быть выполнено из левосторонней боковой торакотомии. Субксифоидальный и парастернальные доступы с объективных позиций не отвечают требованиям (принципам) адекватности и физиологичности.

3. При необходимости шунтирования двух и более коронарных артерий и невозможности его выполнения из одного мини-доступа предпочтение следует отдавать продольной стернотомии.

4. Эндохирургическая мобилизация артериальных кондуитов позволяет уменьшить размеры мини-доступа и выполнить его в проекции коронарной артерии-мишени.

5. Использование комплекса мероприятий по экспозиции коронарных артерий-мишеней в сочетании с возможностью эндоскопической мобилизации нескольких артериальных шунтов позволяет выполнить малоинвазивную реваскуляризацию миокарда 2–3 коронарных артерий.

Практические рекомендации по созданию оперативных доступов для МИРМ:

1. Оптимальным малоинвазивным доступом к передней межжелудочковой ветви является левосторонняя передняя мини-торакотомия, из этого доступа также может быть выполнено шунтирование ее диагональных ветвей. Оптимальным доступом к правой коронарной артерии является нижняя продольная министернотомия. Шунтирование огибающей ветви может быть выполнено из левосторонней боковой торакотомии. Субксифоидальный и парастернальные доступы с объективных позиций не отвечают требованиям (принципам) адекватности и физиологичности.

2. Критическим размером мини-доступа является 4 см. Дальнейшая минимизация приводит к резкому ухудшению объективных и субъективных показателей, что свидетельствует об ее нецелесообразности.

3. При выполнении реваскуляризации миокарда из малоинвазивного доступа необходимо четкое определение топографии коронарных артерий для исключения возможности их ошибочной идентификации. Экспозиции шунтируемой коронарной артерии всегда должна предшествовать полноценная ревизия всех сердечных структур с использованием постоянных ориентиров.

4. Для улучшения экспозиции шунтируемых коронарных артерий в условиях мини-доступа следует использовать ряд технических приемов, вклад которых в обеспечение экспозиции различен; основной манипуляцией является наложение турникетов (стабилизаторов) на коронарную артерию, в меньшей степени имеется эффект от тракций за перикардиальные держалки и подкладывания салфеток под сердце; эффект от гипервентиляции одного легкого и от изменения положения тела объекта – незначительный.

5. Использование двух доступов для малоинвазивного шунтирования двух коронарных артерий следует считать вынужденной мерой, во многом нивелирующей преимущества миниинвазивных доступов из-за резко увеличивающейся травматичности и сомнительного косметического эффекта. Сочетание двух операционных доступов не дает дополнительных преимуществ ни в плане возможности шунтирования третьей коронарной артерии, ни в плане облегчения манипуляций на первой и второй коронарных артериях. В случаях невозможности выполнения шунтирования нескольких артерий из одного доступа предпочтение следует отдавать продольной стернотомии.

6. С целью объективной оценки эндохирургических доступов для мобилизации артериальных кондуитов может быть использована модифицированная нами методика А.Ю. Созон-Ярошевича на основе следующих критериев: расстояние до объекта; амплитуда движений инструмента; угол операционного действия; эффективный угол операционного действия; «слепые» зоны. 7. Использование эндоскопической методики выделения артериальных кондуитов и применение сложных конструкций (секвенциальные, композитные шунты, использование ретроградного кровотока по внутренней грудной артерии) позволяет производить шунтирование нескольких коронарных артерий из одного минидоступа.

На сегодняшний день накоплено большое количество сведений, касающихся особенностей топографической анатомии и технологии малоинвазивного шунтирования коронарных артерий. Продолжается разработка и топографо-анатомическая оценка новых способов МИРМ в соответствии с технологическими, анатомическими и клиническими критериями. На основании имеющихся данных сформулированы правила и практические рекомендации по проведению МИРМ.

Таким образом, процессы изучения технологических аспектов МИРМ, разработки новых малоинвазивных способов коронарного шунтирования, их оценки и исследование анатомо-топографических особенностей коронарных артерий тесно связаны в единый метод научного познания, который требует от врачей высокого уровня теоретической подготовки в данной области.

С.Д. Климовский. Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий. Афтореф. дисс.канд.мед. наук. – М, 2006

Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В. Кованова – М., 1995

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. Ю.М. Лопухина – М., 2001

Г.П. Власов, А.С. Ермолов, Н.О. Травин. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда с эндохирургической поддержкой. Грудн. и серд.-сос. хир. 1999, 1

Г.П. Власов, А.С. Ермолов, К.С. Дейнека. Альтернативные подходы к малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Consilium Medicum. 1999 7, (6)

N.O. Travine. Topographic estimation of surgical approaches in minimally invasive coronary artery bypass. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2004, 3,