Анализ кала на яйца я/г (01.09.05) - отрицательный

4. Анализ кала на яйца я/г (01.09.05) - отрицательный

5. Перианальный соскоб на энтеробиоз (01.09.05): яйца остриц не обнаружены.

Протокол операции

31.08.05 г.

Операция: вскрытие абсцесса области грудной клетки.

Начало операции: 11⁴⁰

Окончание операции: 12⁰⁰

Время заболевания: 7 суток

Время в клинике: 1 час 20 минут

После трёхкратной обработки операционного поля бетодином, под местной анестезией (Sol. Lidokaini 2% - 3ml) произведено вскрытие абсцесса грудной клетки косым разрезом до 4 см подлиннику образования. В послеоперационную рану выделилось до 20 мл гнойно-геморрагического отделяемого. Бактериологический посев. Туалет послеоперационной раны: раствором перекиси водорода + фурациллин. Выполнена ревизия полости раны.

В послеоперационную рану введена турунда с гипертоническим раствором NaCl 10%, а также резиновый выпускник. Нанести асептическую повязку с гипертоническим раствором NaCl.

Послеоперационный диагноз: Абсцесс области грудной клетки справа

Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей

№	ПРИЗНАК	ОПУХОЛЬ (ЛИМФАНГИОМА)	АБСЦЕСС МЯГКИХ ТКАНЕЙ
1	Болезненность при пальпации	-	+
2	Гиперемия кожных покровов на данном участке	-	+
3	Форма	Округлая/овальная	Округлая/овальная
4	Местное повышение температуры	-	+
5	Симптом флюктуации	+	+
6	Консистенция	Мягко-эластическая	Мягко-эластическая
7	Локализация	Места локализации регионарных лимфатических узлов	Любая
8	Результаты пункции	Атипичные и перерожденные клетки лимфатического узла	Гнойное содержимое полости абсцесса

 

Обоснование клинического диагноза

Учитывая жалобы больного на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, данные анамнеза заболевания (предшествующий термический ожог на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди), данные объективного обследования (опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации), а также данные лабораторных исследований (в общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) можно поставить клинический диагноз:

Абсцесс области грудной клетки справа.

 

Дневники

 

01.09.05г. Т0 =36.8 PS= 70 ЧДД = 18 АД=110/70 мм. рт. ст.	Общее состояние больного соответствует сроку и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Сознание ясное. Положение активное. Предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой. Объективно: кожные покровы чистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, звучные. ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий и безболезненный. Печень - у края правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание не нарушено. Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное.
02.09.05г. Т0 = 36.7 Ps = 70 ЧДД =18 АД=110/70 мм. рт. ст.	Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Имеются жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой. Объективно: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Гемодинамика и газообмен стабильны. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. При перкусси определяется ясный легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот округлой формы, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный. Почки и селезёнка не пальпируются. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Стул и диурез без особенностей. Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное.

 

План лечения

А. Хирургическая тактика.

Б. Оперативное лечение в ургентном порядке.

В. Консервативная терапия.

Режим общепалатный; диета - стол № 15.

Фармакотерапия:

Обезболивающая терапия:

Rp.: Sol. Analgini 50% - 1ml

D. t. d. N.5 in amp.

S. По 1 мл в/м при болях

в области п/о раны для

их купирования.

Антибиотикотерапия:

Rp.: Loraxoni 1.0

D. t. d. N.10 in amp.

Содержимое 1 ампулы

Растворить в 1 мл прилагаемого растворителя (содержащим лидокаин для уменьшения болезненности).

Вводить по 1 мл в/м как антибактериальное средство.

Витаминотерапия:

Rp.: " Decamevitum "

D. t. d. N.20 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день для улучшения процессов регенерации кожных покровов, усиления иммунного ответа при воздействии инфекционных агентов, общетонизирующего и адаптогенного действия.

Ежедневная перевязка послеоперационной раны - смена асептической повязки, промывание послеоперационной раны растворами антисептиков (рефлин, димексид).

Эпикриз

Больной находился на стационарном лечении в гнойно-септическом отделении ЛОДКБ с 31.08.05г. по 5.09.05г. В отделении был выставлен следующий клинический диагноз:

Абсцесс области грудной клетки справа.

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, а также на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий, анализ крови на сахар, анализ мочи, а также объективное исследование всех органов и систем. На основании полученных результатов был диагностирован абсцесс области грудной клетки справа от 01.09.05г.:

Анализ крови клинический (31.08.05)

Гемоглобин	135г/л
Эритроциты	4,6*1012/л
Цветовой показатель	0,93
Лейкоциты	11*109/л
Тромбоциты	248*109/л
Ретикулоциты	0,6%
СОЭ	14мм/ч
Гематокрит	0,55
Палочкоядерные	8%
Сегментоядерные	51%
Эозинофилы	1%
Моноциты	5%
Лимфоциты	35%
Анализ крови клинический (4.09.05)
Гемоглобин	135г/л
Эритроциты	4,6*1012/л
Цветовой показатель	0,93
Лейкоциты	8,7*109/л
Тромбоциты	248*109/л
Ретикулоциты	0,6%
СОЭ	10мм/ч
Гематокрит	0,55
Палочкоядерные	8%
Сегментоядерные	51%
Эозинофилы	1%
Моноциты	5%
Лимфоциты	35%

С момента поступления в стационар больной получал следующую терапию:

Обезболивающая терапия:

Sol. Analgini 50% - 1ml, в/м

Антибиотикотерапия:

Loraxoni 1.0 - 1 ml, в/м

3. Витаминотерапия:

"Decamevitum "

4. Ежедневное промывание послеоперационной раны растворами антисептиков - рефлин, димексид.

В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: практически исчезли болезненные ощущения в области правой груди и руки, отсутствуют гиперемия, отёк и местное повышение температуры, послеоперационная рана заживает первичным натяжением.

Рекомендации: лечебная физкультура, массаж, посещение хирурга 1 раз в месяц в течение ½ года.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Подпись: _____________

Список литературы

1.         Курс лекций по детской хирургии.

2.         Машковский М.Д. "Лекарственные средства" - 14-е изд. - М.: Медицина, 2003.

3.         Методические рекомендации по написанию истории болезни кафедры детской хирургии ЛГМУ.

4.         Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.І., Нейко Є.М., Пиріг Л.А. та ін.; за ред. Ю.І. Децика. - К.: Здоров΄я, 1998. - с.123-256

5.         Справочник практического врача / Сост.В.И. Борулин; Под ред.А.И. Воробьёва. - М.: ООО "Издательский дом "ОНИКС 21 век", 2003 - с.87 - 135, 771-788.

6.         Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "Внутренние болезни" - М.: Медицина, 1989 - 688с

7.         Хірургія дитячого віку / За ред. В.І. Сушка. - К.: Здоров´я, 2002. - с.445-482, 414-418, 427-430.

8.         Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб: Питер, 2003. - Т.1, с.285-314.

9.         Ю.Ф. Исаков Детская хирургия. - 3-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1983 - с.368-375, 586-590.