Послеоперационный период

2. Послеоперационный период

В послеоперационном периоде имеют место три стадии (фазы) состоя­ния больной: катаболическая, обратного развития и анаболическая. Катаболическая фаза как защитная реакция организма направлена на повышение сопротивляемости организма путем быстрой доставки необхо­димых энергетических и пластических материалов. Она характеризуется активизацией гипоталамо-гипофизарной, симпатико-адреналовой и ренинангиотензиновой систем, повышением биосинтеза глюкокортикоидов, катехоламинов, альдостерона.

Водно-электролитный обмен изменяется в связи с выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство и клетки, что приводит к сгущению крови и нарушению ее реологических свойств. Имеет место повышенный распад тканевых и ферментных белков, что необходимо учи­тывать, особенно при гипопротеинемии, перед операцией. В среднем про­должительность этой фазы составляет 3-6 дней. В первые сутки после операции за счет пролонгированного действия наркотических и седативных средств больные заторможены, сонливы. В последующем может появляться беспокойство, возбуждение или же угнетение, что обусловлено гипоксией тканей и нарушением микроциркуляции. Отмечаются блед­ность кожных покровов, учащение пульса и повышение артериального давления. Учащается дыхание при снижении его глубины и уменьшении жизненной емкости легких на 30-40%.[3, с. 543]

В фазе обратного развития снижается активность нейроэндокринной системы, восстанавливается водно-электролитный баланс. По­ложительный азотистый баланс свидетельствует об усилении биосинтеза белков в организме. Продолжается фаза обратного развития 3-5 дней. Боль­ные становятся активными, снижается частота сердцебиений и дыхания.

Анаболическая фаза характеризуется усиленным биосинтезом белков, жиров и гликогена, израсходованных в первые фазы. Это проис­ходит в связи с активизацией парасимпатической нервной системы и по­вышением активности анаболических гормонов, что обеспечивает репоративные процессы, рост и развитие соединительной ткани, прибавку массы тела. Продолжительность этой фазы зависит от тяжести операции, выра­женности катаболической фазы и составляет 2-5 недель.

В послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивном на­блюдении за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мочевой системы и желудочно-кишечного тракта, за состоянием операци­онной раны.

Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде: ис­пользование болеутоляющих средств; предупреждение и лечение дыха­тельной недостаточности (оксигенотерапия, ЛФК, ИВЛ); дезинтоксикаци-онная терапия и коррекция метаболических нарушений (переливание крови, плазмы, кровезаменителей); коррекция нарушений сердечно-сосудис­той системы и микроциркуляции (сердечные гликозиды, реополиглюкин); коррекция нарушений мочевой системы и желудочно-кишечного тракта; правильное сбалансированное питание; профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин, аспирин, никотиновая кислота). Особое вни­мание уделяется контролю за инволюцией матки, функцией лактации у женщин в послеродовом периоде.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде: воспалительные процессы (эндометрит, перитонит); внутренние кровотечения; кишечная непроходимость и тромбоэмболические осложнения. [3, с. 544]

В послеоперационном периоде должен строго соблюдаться санитарно-гигиенический режим. Продолжительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. После кесарева сечения при благоприятном течении послеоперационного периода родильницы выписываются домой на 9-10-е сутки.

3. Операции для исправления положения плода

Акушерский поворот — это операция, цель которой — исправление неправильного положения плода или неправильного предлежания голов­ки. Поворот плода применяется также при необходимости быстро закон­чить роды или остановить кровотечение при предлежаний плаценты. В на­стоящее время акушерский поворот используется крайне редко, особенно при двух последних показаниях. Различают наружный и внутренний (при полном открытии шейки матки — классический и при неполном — преж­девременный по Брэкстон - Гиксу) повороты. Внутренний по существу следует считать комбинированным, поскольку при нем сочетаются наряду с внутренними и наружные движения. Естественно, что в течение бере­менности производится только наружный поворот, а остальные — в про­цессе родов. Наружный поворот плода производится только наружными приемами без воздействий со стороны влагалища. Как правило, к входу в таз поворачивается головка для благоприятного течения родов. Показа­ниями для наружного поворота служат обычно поперечные и косые поло­жения плода, в отдельных случаях — тазовые предлежания.

Условия для наружного поворота: беременность более 35 недель с жи­вым плодом, достаточная подвижность плода, податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки, нормальные размеры таза, согласие больной и отсутствие противопоказаний (угроза преждевремен­ных родов, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты, кровянис­тые выделения из влагалища, пороки развития или рубец на матке, тяже­лые экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных).

Наружный поворот может производиться в амбулаторных и стацио­нарных условиях. Перед этим очищается кишечник и опорожняется моче­вой пузырь. Операция выполняется на твердой кушетке. Для обезболива­ния за 20-30 мин до операции вводится атропин 0,1% — 1 мл с промедолом или пантопоном 2% — 1 мл. При всех видах и позициях, косых и по­перечных положениях, а также тазовых предлежаниях плода наружные приемы должны выполняться так, чтобы ягодицы смещались в сторону спинки, спинка — в сторону головки, а головка — к брюшной стенке пло­да. Женщина находится на спине со слегка согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. Врач сидит на краю кушетки и кладет ру­ки на живот женщины так, чтобы одна легла на головку плода, а вторая на тазовый конец, после чего головка плода отталкивается книзу — ко входу в таз женщины, а ягодички кверху — к дну матки. Приемы выполняются бережно, при полном расслаблении матки. [3, с. 545]

Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому) производится по тем же прави­лам в направлении от тазового конца в сторону спинки плода таким обра­зом, что захваченные ягодицы плода вначале отводятся от входа в таз женщины, а затем смещаются в сторону (при первой позиции в сторону левой подвздошной области, при второй позиции — в сторону правой подвздошной области). Только после смещения ягодиц левой рукой захва­тывается головка со стороны подзатылочной области и смещается в про­тивоположную сторону (при первой позиции в правую, а при второй — в левую). Далее ягодицы с подвздошной области поднимаются по ребру матки (левому при первой позиции и правому при второй) кверху, а го­ловка по противоположному ребру матки опускается книзу, вначале до поперечного положения, а затем и до входа в таз. После совершения пово­рота проверяется сердцебиение плода. При повороте плода из поперечного положения накладывается бинт на живот после предварительного подкладывания двух валиков из простыней с обеих сторон от плода для фикса­ции его в таком положении. После поворота плода при тазовом предлежании такая фиксация не обязательна. В последующем до родоразрешения женщина систематически наблюдается.

Осложнения при производстве наружного поворота могут быть сле­дующие: развитие преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение (внутреннее или на­ружное), гипоксия плода вследствие прижатия или перекрута пуповины.

Наружный поворот производится исключительно по приведенным по­казаниям и является одним из средств исправления неправильного поло­жения или предлежания головки плода. На нем не следует настаивать в случае возникших затруднений при операции. Он выполняется только после точной диагностики акушерской ситуации и состояния плода с ис­пользованием ряда методов исследований (фонокардиографии, ультразву­кового исследования и др.) в очень редких ситуациях. [3, с. 546]

При внутреннем повороте плода одна рука вводится во вла­галище, а затем через цервикальный канал при его полном открытии — в матку (своевременный классический внутренний поворот при полном открытии внутреннего зева). В случае неполного открытия канала в матку вводятся только 2-3 пальца (ранний внутренний поворот по Брэкстон-Гиксу).

С помощью классического акушерского поворота (комбинированный наружно-внутренний при полном открытии зева матки) можно повернуть плод к выходу из таза головкой или тазовым концом. Поворот головкой к выходу из таза в настоящее время не производится и практического зна­чения не имеет. Поворот тазовым концом может иметь два варианта: по­ворот на ягодицы и поворот на ножку (одну или обе). Практическое значе­ние в современном акушерстве имеет поворот плода на ножку.

Показания для внутреннего поворота: поперечные положения плода, если они не были исправлены с помощью наружного поворота или он не производился; неблагоприятные предлежания головки плода (лобное, зад­ний вид лицевого, заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадения ручек или ножек, петель пуповины при головном предлежании; состояния матери или плода, требующие немедленного окон­чания родов при отсутствии других возможностей (экстрагенитальные за­болевания и поздние токсикозы беременных, предлежания или прежде­временная отслойка нормально расположенной плаценты).

Как и наружный, внутренний поворот плода на ножку в настоящее время в акушерстве используется крайне редко даже при поперечном по­ложении плода, по остальным показаниям практически не применяется. Почти во всех таких случаях производится кесарево сечение. Однако бывают ситуации, когда кесарево сечение по каким-либо причинам не может быть выполнено, тогда внутренний поворот будет единственной возмож­ностью спасения жизни женщины или плода. Широко применяется пово­рот второго плода при поперечном его положении (при многоплодии).

Условия для поворота: полное раскрытие зева матки или не менее 4 см; достаточная подвижность плода (целые околоплодные воды или только что отошедшие); соответствие размеров костного таза женщины и головки плода; живой плод.

Противопоказания для поворота: угрожающий или совершившийся разрыв матки; запущенное поперечное положение плода (неподвижность его в матке); гидроцефалия и другие аномалии плода, затрудняющие про­хождение его по родовым путям; мертвый плод. [3, с. 546]

Операция выполняется под наркозом, с помощью которого возможно достижение полного расслабления матки, в частности зева. Мочевой пу­зырь опорожняется катетером. Операция разделяется на три этапа: введе­ние руки в полость матки через влагалище; нахождение и захватывание нужной ножки плода; поворот плода с извлечением до колена. Выполняет­ся она при положении женщины на спине с подтянутыми к животу бедра­ми. В полость матки обычно вводится правая рука, так как ею удобнее выполнять внутренние манипуляции. Возможно использование правила: при поперечном положении плода вводится рука, одноименная с той сто­роной, куда отклонена головка (головка справа — правая рука, головка слева — левая рука).

В полости матки рекомендуется захватывать при переднем виде ниже­лежащую ножку, при заднем — вышележащую. Несоблюдение этого пра­вила может привести к заднему виду, который потом необходимо будет исправить на передний.

Одновременно с введением руки в полость матки вторая рука врача кладется на переднюю брюшную стенку и с ее помощью матка сверху фиксируется. Введенной рукой производится вскрытие плодного пузыря. Захват ножки и поворот производится как бы интраамнионально. Поиск и определение ножки плода могут осуществляться движениями руки врача со стороны головки плода (более точный прием) или со стороны конечно­стей — по принципу захвата ножки, которая первой попадается (более бы­стрый прием). [3, с. 547]

Тракции поворота плода осуществляются двумя руками: снаружи го­ловка отталкивается кверху, а внутри плод подтягивается за ножку книзу. Движения совершаются только при расслаблении матки, в случае схватки необходимо дождаться ее окончания, затем продолжить тракции. Поворот считается законченным, когда из половой щели покажется колено плода. Иногда можно на захваченную ножку наложить петлю из бинта и пользо­ваться ею при тракциях (во избежание выскальзывания ножки плода).

Осложнения при повороте для матери: инфекция, повреждения родо­вых путей (разрывы шейки или тела матки). Прогноз для плода часто не­благоприятный ввиду возможных асфиксии и повреждений (до 30-50%). После окончания поворота при полном открытии зева производится экс­тракция плода, при неполном открытии — плод остается в таком положе­нии и роды заканчиваются спонтанно.

Внутренний поворот плода при неполном открытии зева (по Брэкстон-Гиксу) может быть выполнен только высококвалифицированным акуше­ром-гинекологом. В настоящее время он не производится.