Амбулаторная карта

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра офтальмологии

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Тахчиди Х. П.

Преподаватель Хватов В. Н.

Амбулаторная карта

Студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст 26 лет

Образование – неполное высшее

Место жительства г. Москва

Жалобы

Не предъявляет

История настоящего заболевания

К врачам не обращалась, не лечилась

История жизни

Росла и развивалась правильно, не отставая от сверстников, отклонений со стороны здоровья не отмечалось.

В детстве переболела ОРВИ

Наличие аллергических реакций отрицает

Вредные привычки отрицает

Наследственность не отягощена

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Телосложение нормостеническое

Общий осмотр

Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, без патологических изменений

Видимые слизистые оболочки розовые, чистые

Подкожная клетчатка распределена равномерно, отеков нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Костно-мышечная система без особенностей

Дыхательная система

Тип грудной клетки нормостенический, обе половины грудной клетки симметричные. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16 в минуту. Дыхания средней глубины, ритмичное. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и побочных дыхательных шумов нет

Сердечно-сосудистая система

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные шумов нет. Пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения АД 110/70 мм рт ст на обеих руках

Пищеварительная система

Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой без изменений, налета нет. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени проходит по краю реберной дуги

Мочевыделительная система

Дизурических явлений нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Нейропсихическая сфера

Сознание ясное, речь внятная. Ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии

Status ophthalmicus

Острота зрения OD sph 1,0 D

OS sph 1,0 D

Цветоощущение – нормальная трихромазия

Характер зрения – бинокулярное зрение

Область орбиты, глазные щели, веки – окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненные. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Глазные щели одинаковые с обеих сторон, шириной 10 мм

Кожа век гладкая, эластичная, обычной окраски. Край века шириной 3 мм.

Веки подвижные, по маргинальному краю расположены ресницы. Рост ресниц правильный

Положение глазных яблок в орбите – положение глазных яблок в орбите правильное, глазные яблоки обычного размера, шаровидной формы. Движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично

Слезопроводящий аппарат – слезные железы не пальпируются. Слезотечение не отмечается. Слезные точки погружены в слезное озеро. Состояние слезного мешка не нарушено, при надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет

Конъюнктива – конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Конъюнктива глазного яблока гладкая, прозрачная, блестящая

Склера – склера не изменена, белого цвета, поверхность гладкая. Передние цилиарные сосуды нормальной ширины и чувствительности. Пальпация области проекции цилиарного тела на склеру безболезненная

Роговица – роговица прозрачная, гладкая, блестящая, зеркальная, сферичная, влажная, чувствительность сохранена

Передняя камера глаза – передняя камера глаза равномерной глубины, влага передней камеры прозрачная

Радужка – радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок расположен в центре радужки, правильной формы, 4 мм в диаметре. Реакция зрачка на свет прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию живая. При боковом освещении зрачок черного цвета

Хрусталик – хрусталик прозрачный, положение хрусталика правильное

Стекловидное тело – стекловидное тело не изменено, прозрачное

Глазное дно – рефлекс глазного дна розовый. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, сосуды не изменены

Желтое пятно темно-розового цвета, границы четкие, периферия не изменена

Внутриглазное давление пальпаторно – в пределах нормы

Диагноз – здорова