Анестезия в торакальной хирургии

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат на тему:

«Анестезия в торакальной хирургии»

Пенза

2008

План

Введение

1.   Предоперационная подготовка

2.   Собственно анестезия

3.   Послеоперационный период

Литература

Введение

Торакальная хирургия включает в себя различные по характеру оперативные вмешательства на легких, сердце, кровеносных сосудах, органах средостениях. Показаниями к операциям на легких являются специфические (туберкулез, эхинококк) и неспецифические (абсцесс, гангрена, бронхоэктазы) воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования. Операции на сердце выполняют в связи с врожденными и приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, заболеваниями перикарда, септическим эндокардитом. Сложными в плане анестезиологического обеспечения являются операции на аорте. Хирургическому лечению подлежат также опухоли вилочковой железы, загрудинный зоб, кисты и тератомы средостения. Современные высокоспециализированные технологии позволяют сегодня выполнять пересадку сердца и легких. В последнее время широкое распространение получают торакоскопические оперативные вмешательства. Особый раздел торакальной хирургии составляет огнестрельная и механическая травма груди.

Внутригрудные операции связаны с неизбежным вскрытием одной или обеих плевральных полостей. При этом возникают нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные повреждением дыхательной мускулатуры, обструкцией дыхательных путей слизью, кровью, а в некоторых ситуациях и гноем, коллапсом легкого, парадоксальным дыханием, флотацией средостения, кровопотерей, синдромом малого сердечного выброса, раздражением обширных рефлексогенных зон, шокогенными реакциями на травму сердца и легких.

Открытый пневмоторакс является основным звеном развития нарушений газообмена в легких. Он приводит к так называемому парадоксальному дыханию, сущность которого заключается в следующем. Во время вдоха атмосферный воздух через дефект грудной стенки проходит в плевральную полость, при этом легкое неповрежденной стороны еще более поджимается, и воздух из него «выдавливается» в противоположное легкое. Во время выдоха часть выдыхаемого воздуха поступает в легкое на стороне пневмоторакса, что приводит к его частичному раздуванию. Таким образом, при парадоксальном дыхании значительная часть воздуха перемещается из одного легкого в другое, создавая условия для вентиляции смешанным (атмосферным и выдыхаемым) воздухом.

Расстройства дыхания при открытом пневмотораксе усугубляет и флотирование средостения, которое на вдохе смещается в здоровую сторону, а на выдохе – в сторону пневмоторакса. Такое смещение уменьшает дыхательный объем неповрежденного легкого и создает неблагоприятные условия для кровообращения.

В спавшемся на стороне пневмоторакса легком возникают частично или полностью невентилируемые участки при их относительно хорошей перфузии. Кровь, прошедшая мимо газообменных мембран, остается неартериализированной. Такие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений называют шунтированием венозной крови в артериальное русло (шунт). При фракции истинного шунта, превышающей 30%, происходит критическое снижение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО₂), которое не поддается коррекции вентиляцией чистым кислородом.

Рассматриваемые изменения в связи с пневмотораксом возникают лишь в условиях самостоятельного дыхания. ИВЛ нивелирует эти нарушения. Однако и во время ИВЛ может проявиться отрицательное влияние ряда факторов на газообмен в легких, в частности, положение больного на здоровом боку с подложенным валиком, сдавление хирургом легкого на стороне вмешательства, однолегочная вентиляция.

При торакальных операциях возникают системные и внутрилегочные нарушения кровообращения. Они могут быть обусловлены механическим травмированием сердца и крупных сосудов (сдавление, смещение, перегибы), рефлекторными реакциями, некомпенсированной кровопотерей. После операции расстройства гемодинамики могут быть также результатом обильной транссудации и экссудации в плевральную полость.

1. Предоперационная подготовка

У многих больных, оперируемых на органах груди, ограничены функциональные резервы и в той или иной степени проявляются недостаточность дыхания и кровообращения. Этим определяется необходимость тщательной, всесторонней оценки их предоперационного состояния. При торакальных операциях всегда существует высокий риск легочных осложнений и развития сердечной недостаточности. Скрупулезная предоперационная подготовка способствует уменьшению их частоты.

Нарушения функции легких проявляется многими симптомами, раньше других возникает одышка. Она является следствием инфильтративного процесса, фиброза легких, скопления мокроты в дыхательных путях, отека слизистой оболочки. При хроническом бронхите, бронхиальной астме одышка сопровождается хрипами в легких. Возникновение одышки при физической нагрузке свидетельствует о недостаточности кровообращения.

Важное диагностическое значение имеет кашель, его характер. Сухой кашель возникает при раздражении опухолевым или инфильтративным процессом верхних дыхательных путей. Кашель с обильной мокротой может указывать на деструкцию легочной ткани. Полезную информацию можно получить при бактериологическом исследовании мокроты.

Кровохарканье возникает при онкологических заболеваниях, абсцессе, туберкулезе легких, бронхоэктазах. Обильное отделение крови является показанием для раздельной интубации бронхов с целью предотвращения попадания патологического содержимого в интактное легкое.

Боль в груди, усиливающаяся при вдохе, выпот в плевральную полость свидетельствуют о поражении плевры. Охриплость голоса (сдавление n. reccurens), симптом Горнера (сдавление симпатического ствола), высокое стояние купола диафрагмы (сдавление диафрагмального нерва), синдром верхней полой вены указывают на патологический процесс в средостении.

Основным проявлением поражения сердца является недостаточность кровообращения. Она проявляется низким сердечным выбросом, застоем крови в венах малого и большого круга кровообращения. Это проявляется высокой артериовенозной разницей по кислороду и, соответственно, низким напряжением кислорода в венозной крови. Артериовенозная разница может быть нормальной в покое при компенсированной сердечной недостаточности. Компенсаторные механизмы при поражении сердца включают гипертрофию желудочков (увеличение конечно-диастолического объема желудочка) и повышение симпатического тонуса (гиперкатехоламинемия).

Каждый больной, готовящийся к торакальной операции, должен быть тщательно обследован. Наряду с общеклиническими анализами крови и мочи необходимо определить содержание глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, билирубина, печеночных ферментов в сыворотке крови. Подлежит исследованию газовый состав артериальной крови и система гемостаза. Всем без исключения больным выполняют ЭКГ. При подозрении на нарушение дыхательной функции легких исследуют функцию внешнего дыхания. Показатели данного исследования используют не только для оценки степени функциональных нарушений, но и для прогнозирования способности больного перенести операции по удалению легкого. Рестриктивный компонент патологии легких определяют по снижению показателя форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), обструктивный компонент – по уменьшению форсированного выдоха за 1 с (ОФВыд₁), снижению скорости пикового потока на выдохе (ВыдП_пик). Прогноз результатов пульмонэктомии считают плохим, если ОФВыд₁ менее 2 л; МВЛ, ОФВыд₁/ФЖЕЛ составляют менее 50% от нормальных величин, РаСО₂ более 45 мм рт.ст, потребление кислорода менее 10 мл/кг/мин. При показателях внешнего дыхания больного хуже любого из вышеуказанных, проводят раздельное исследование функции каждого легкого. Если предполагается, что ОФВыд₁ составит после операции более 800 мл, больной считается операбельным. Осложнения любой легочной операции следует ожидать при ВыдП_пик менее 70% и ОФВыд₁/ФЖЕЛ менее 60% от должных значений.

При онкологических заболеваниях необходимо выявить локализацию и распространенность опухоли, а также метастатические очаги. Для этого проводят рентгенографию, а при необходимости компьютерную томографию. Смещение трахеи и бронхов может затруднить проведение эндотрахеальной трубки.

Больным, готовящимся к операции на сердце, дополнительно выполняют эндоваскулярное исследование сердца и эхокардиографию, при этом может быть получена следующая информация: степень стенозирования/недостаточности клапанов сердца, степень дисфункции желудочков, степень проходимости коронарных артерий, минутный объем кровообращения, эффективность вентрикулярного сокращения (фракция выброса, N= для правого желудочка > 65%, левого - >50%), нарушение вентиляционно-перфузионного отношения (по различия напряжения кислорода крови притекающей и оттекающей из легких), наличие выпота в перикарде.

Предварительная предоперационная подготовка обычно сводится к симптоматической и общеукрепляющей терапии. Очень важно убедить больных прекратить курение. При хронических обструктивных заболеваниях легких эффективны бронходилататоры (селективные b₂-адреномиметики: изоэтарин, 1% раствор 0,3 мл; салбутанол 5% раствор 0,1 мл - через небулайзер). Обострение воспалительного процесса, гнойная интоксикация являются показаниями для проведения курса антибиотикотерапии. Необходимо перед операцией уменьшить избыточную бронхиальную секрецию и нормализовать дренирование мокроты. Эта задача решается в трех направлениях: а) улучшение реологических свойств мокроты, б) повышение функциональной способности реснитчатого эпителия бронхов и в) облегчение механического удаления мокроты. Решение первых двух задач достигают путем применения паро-кислородных и аэрозольных ингаляций, трахеальных инстилляций и инфузионной гидратации. Стимуляция движения мокроты происходит при лечебной перкуссии грудной клетки, вибрационном и вакуумном массаже. Весьма эффективным методом удаления мокроты является постуральный дренаж, особенно если его сочетать с лечебным массажем грудной клетки. Отсутствие эффекта от вышеизложенных мер служит показанием к лечебной фибробронхоскопии и бронхоальвеолярному лаважу.

Медикаментозная подготовка больных с заболеваниями сердца носит поддерживающий характер. Так, при мерцательной аритмии с высокой частотой сердечных сокращений, характерной для митрального стеноза, применяют сердечные гликозиды (дигоксин: начальная доза – 15 мкг/кг, через 6 ч – 5 мкг/кг, поддерживающая доза – 5 мкг/кг каждые 12 ч). Для нормализации ЧСС при среднетяжелом митральном стенозе используют b-блокаторы в небольших дозах (пропранолол, 20-40 мг внутрь через 6-8 ч). При лечении митральной недостаточности применяют дигоксин, вазодилататоры и мочегонные препараты. Эффективны и ингибиторы АПФ. Уменьшение общего периферического сопротивления сосудов приводит к увеличению разовой производительности сердца и уменьшению объема регургитации левого желудочка.

Пульмонэктомия является наиболее сложной из всех операций на легких. Непосредственную медикаментозную подготовку осуществляют по обычной методике. При тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают. Обеспечивают мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, сатурации артериальной крови кислородом. У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, а также в случае однолегочной вентиляции и предполагаемого массивного кровотечения показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При легочной гипертензии, дисфункции левого желудочка рекомендуется контролировать центральную гемодинамику с помощью катетера Свана-Ганца.