Навигация
2. Окулокардиальный рефлекс
Тракция глазодвигательных мышц и надавливание на глазное яблоко могут провоцировать самые разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца — от синусовой брадикардии и желудочковой экстр асистолии до остановки синусового узла и фибрилляции желудочков. Эта реакция носит название окулокардиалъного рефлекса. Афферентное звено рефлекса представлено первой ветвью тройничного нерва, эфферентное — блуждающим нервом. Окулокардиальный рефлекс чаще всего наблюдают у детей, оперируемых по поводу косоглазия. Вместе с тем он может возникать у больных любого возраста при различных операциях (например, при удалении катаракты, энуклеации глаза, вмешательствах по поводу отслойки сетчатки).
Холиноблокаторы значительно снижают риск окулокардиального рефлекса. Введение атропина или гликопирролата в/в непосредственно перед разрезом кожи более эффективно, чем в виде в/м премедикации перед транспортировкой в операционную. Следует помнить, что у пожилых людей с сопутствующей ИБС холиноблокаторы могут быть причиной тяжелых осложнений (возникающая тахикардия может спровоцировать ишемию миокарда). Ретробульбарная блокада и глубокая ингаляционная анестезия тоже позволяют предотвратить окулокардиальный рефлекс, но сами сопряжены с риском определенных побочных эффектов. Более того, ретробульбарная блокада иногда не предотвращает, а, наоборот, провоцирует окулокардиальный рефлекс. В настоящее время четкая стратегия профилактики окулокардиального рефлекса не разработана.
Если окулокардиальный рефлекс не удалось предотвратить, то предпринимают следующие меры: 1) немедленно извещают хирурга о возникшем осложнении и прерывают хирургическую стимуляцию до нормализации ЧСС и ритма сердца; 2) проверяют адекватность ИВЛ, оксигенации и глубины анестезии; 3) если сохраняется устойчивое нарушение проводимости сердца, то вводят атропин (10 мкг/кг в/в); 4) если все вышеперечисленные меры оказались неэффективными, то прямые мышцы глаза инфильтрируют раствором местного анестетика. При многократной тракции глазодвигательных мышц рефлекс иногда затухает сам по себе, без какого-либо вмешательства.
3. Увеличение объема внутриглазных пузырьков газа
Во время операции на стекловидном теле может возникнуть необходимость ввести в заднюю камеру глаза пузырьки газа. Введение воздуха в стекловидное тело способствует лучшему прилеганию отслоенной сетчатки и ее правильному приживлению. Пузырьки воздуха обычно полностью резорбируются в течение 5 суток после введения, постепенно диффундируя в кровь через ткани. Если в состав дыхательной смеси входит закись азота, то объем внутриглазных пузырьков газа увеличивается. Причина этого явления заключается в том, что растворимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем азота — основного компонента воздуха по объему. Вследствие этого закись азота из крови диффундирует в пузырек воздуха значительно быстрее, чем азот из этого пузырька поступает в кровоток. Если объем пузырьков увеличивается после герметизации глазного яблока, то ВГД повышается.
Гексафторид серы (SF6) — это инертный газ, растворимость которого в крови ниже, чем у азота и, естественно, у закиси азота. При введении в стекловидное тело пузырьки этого газа резорбируются значительно дольше, чем пузырьки воздуха (10 сут против 5), что является значительным преимуществом для офтальмолога. В течение 24 часов после введения объем пузырька SF6 увеличивается вдвое, поскольку азот вдыхаемого воздуха диффундирует в пузырек быстрее, чем SF6 всасывается в кровь. Тем не менее, медленное увеличение объема пузырька SF6 обычно не приводит к повышению ВГД (если только не было введено слишком много SF6). Если дыхательная смесь содержит закись азота, то объем пузырька SF6 быстро увеличивается, что может привести к резкому повышению ВГД. Ингаляция в течение 30 мин дыхательной смеси, содержащей 70% закиси азота, приводит к почти трехкратному увеличению пузырька SF6 объемом в 1 мл, что в условиях герметичного глазного яблока вызывает увеличение ВГД в 2 раза. Прекращение ингаляции закиси азота приведет к резорбции газового пузырька, состоящего из смеси закиси азота и SF6. Последующее снижение ВГД может спровоцировать повторную отслойку сетчатки.
Осложнения, обусловленные увеличением объема внутриглазных пузырьков газа, можно предотвратить, если отключить закись азота не позже чем за 15мин до введения пузырьков воздуха или SF6 в стекловидное тело. Следует напомнить, что 15 мин — это ориентировочный срок, потому что время, необходимое для элиминации закиси азота из крови, зависит от нескольких факторов, включая скорость потока свежего газа и адекватность альвеолярной вентиляции. Достаточную глубину анестезии при отключении закиси азота поддерживают с помощью других анестетиков. Закись азота нельзя применять до полного рассасывания внутриглазных пузырьков газа: 5 суток после введения воздуха, 10 суток после введения SF6.
Похожие работы
... множество различных задач. Больные часто бывают в преклонном возрасте и отягощены различными сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом и артериальной гипертензией. Препараты, используемые в офтальмологии могут влиять на течение анестезии. Например, препараты для лечения глаукомы, включая b-блокатор тимолол или фосфолин иодид, имеющий антихолинэстеразные свойства, могут продлевать действие ...
... раз, проводя анестезию, анестезиолог должен иметь в рабочем состоянии аппарат для наркоза или ИВЛ, набор для интубации трахеи, отсасывающий аппарат. Анестезия в офтальмологии Специфическими проблемами анестезиологического обеспечения офтальмологических операций являются: 1) обеспечение неподвижности глазного яблока; 2) поддержание постоянного внутриглазного давления; 3) профилактика ...
... ребенка. Поэтому целесообразно, чтобы кто-нибудь из сопровождающих (например, родитель, медицинская сестра, другой врач) находился рядом с ребенком во время транспортировки в операционную и индукции анестезии. Такое сопровождение очень успокаивает ребенка, особенно уже перенесшего ранее операцию (например, при проводимом в условиях общей анестезии офтальмологическом исследовании после операции по ...
... глотки и гортани может увеличиться и привести к критической обструкции дыхательных путей, а реинтубация оказаться чрезвычайно сложной. 2. Анестезия в оториноларингологии При выполнении хирургических вмешательств у больных с патологией челюстно-лицевой области, важнейшим условием обеспечения безопасности анестезии является надежное сохранение проходимости дыхательных путей и предупреждение ...
0 комментариев