Антисептика

Введение

Современная антисептика это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране и вокруг неё, в патологическом очаге или организме в целом, уменьшение вирулентности микробов и ограничение их распространения. Кроме того, используя антисептические методы можно не просто уничтожать микроорганизмы, а стимулировать различные механизмы в организме больного, направленные на подавление инфекции.

Антисептика делится на виды в зависимости от природы тех методов, которые используются. Соответственно этому существует механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика. Кроме того, выделяют антисептику смешанную , наиболее часто используемую на практике.

1.     Механическая антисептика

Механическая антисептика – это уничтожение микроорганизмов механическими методами. Конечно, в буквальном смысле механически удалить микроорганизмы технически невозможно, но можно удалить участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат.

Туалет раны производится практически при любой перевязке и в несколько изменённом виде – при оказании первой врачебной помощи при случайном ранении.

Во время перевязки снимают промокшую отделяемым повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис, следы раневого экссудата, остатки клеола, при необходимости пинцетом или зажимом с марлевым шариком удаляют гнойный экссудат, инфицированные сгустки, свободно лежащие некротические ткани. Соблюдение элементарной чистоты позволяет ликвидировать около 80-90% микроорганизмов в ране и вокруг неё.

В основе профилактического и терапевтического действия хирургической обработки лежат удаление омертвевших тканей и другого патологического субстрата как благоприятной среды для размножения микробов; снижение численности популяций возбудителя до количеств, которые не оказывают заметного повреждающего действия, активация фагоцитарной реакции и других факторов местного иммунитета. В процессе бактериологических исследований установлено, что правильно проведенная хирургическая обработка свежих и гнойных ран снижает численность присутствующих в них микроорганизмов на 2-3 порядка, как правило, до количеств, которые не оказывают повреждающего действия, Принято считать, что количество бактерий, которое может вызвать воспалительный процесс колеблется от 10'5 до 10'6 и более на 1 г пораженной ткани, Хирургическая обработка в большинстве случаев заканчивается наложением швов, которые снижают, но ни в коем случае не исключают риск супер- или вторичной инфекции раны.

Хирургическая обработка ран может и должна дополняться вакуумной обработкой ран и обработкой ран пульсирующей струей жидкости. Промывание раны большим количеством жидкости, попытки применения которого предпринимались многократно, не давало существенного эффекта, до тех пор, пока не был предложен способ пульсирующей струи ('М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990). Пульсирующая струя жидкости образуется с помощью специального аппарата, попеременно падающего фазы повышенного и нормального давления, В фазу "давления" струя воды благодаря турбулентному движении обмывает все участки раны и захватывает в поток жидкости тканевой детрит, микробы, сгустки крови, мелкие инородные частицы, которые остались в ране после хирургической обработки. В "декомпрессионную" фазу поток жидкости уносит все содержимое в резервуар. Обработку раны пульсирующей струёй проводят как до хирургического вмешательства, так и во время его, но наибольший эффект она даёт после хирургической обработки.

Для дополнительной механической очистки обширных загрязненных ран и открытых переломов костей применяют вакуумную обработку. Вакуум создают с помощью вакуумных отсосов. В рану подают раствор антисептика или антибиотика и наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник с ложа, стенок, карманов тканевой детрит, инородные частицы, сгустки крови, микроорганизмы. Процедура длится 5-10 минут, до появления диффузного капиллярного кровотечения.

Число микробов в ране после сочетания хирургического вмешательства с вакуумной обработкой снижалось до 10'1-10'З особей на грамм ткани. Увеличивался процент ран, заживших первичным натяжением, уменьшилось количество осложнений, ускорялись сроки заживления ран.

Таким образом, механическая антисептика – это, по существу лечение инфекции истинно хирургическим методом, с помощью хирургических инструментов и скальпеля.

2.    ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Физическая антисептика подразумевает применение физических методов, которые создают неблагоприятные условия для развития, бактерий и уменьшают как всасывание микробных токсинов и продуктов распада тканей, так и самого тканевого детрита.

Для обеспечения беспрепятственного оттока раневого экссудата, тканевого и органного секрета, транссудата и гноя используется метод дренирования ран и полостей. Широко применяется дренирование и с целью профилактики гнойно-септических осложнений со стороны послеоперационных и случайно полученных (.микробнозагрязнённых) ран.

При лечении гнойных ран и полостей применяются следующие виды дренажей:

1)         открытые (пассивные) дренажи;

2)         закрытые (вакуумные) или активные дренажи;

3)         промывочные (проточные) дренажи.

Открытые (пассивные) дренажи.

Издавна известно, что удаление гноя и создание хорошего оттока для раневого экссудата благоприятно сказывается на заживлении ран. С этой целью использовались различные трубки: металлические, пластмассовые, стеклянные. Применялись также дренажи из гигроскопичных материалов (лен, хлопок, морская губка), а позже широкое распространение получил гипс, марля, вата, лангин. В настоящее время широкое применение получили селиконовые и полихлорвиниловые трубки и резиновые полоски

Следует иметь в виду, что пассивный дренаж более эффективен, если он отведен из самой нижней точки гнойной полости при соответствующем положении больного в постели, когда гнойное отделяемое истекает в силу тяжести.

К пассивным методам дренирования относятся дренажи по Бюлау при эмпиеме плевры, когда на конце дренажной трубки формируется лепестковый клапан из резинового напальчника и она помещается в сосуд с антисептическим раствором.

Такие способы дренирования, как тампонирование гнойной раны, применение резиновых выпускников и одинарных резиновых трубочек, должны быть ограничены. Ибо наиболее эффективным является активное дренирование, совмещающее длительное промывание ран с постоянной вакуум-аспирацией.

Закрытое (вакуумное) дренирование.

Наиболее простое вакуумное дренирование выполняется по Редену. Суть метода заключается в следующем. Нагретую до 100' С в воде бутыль закрывают герметично резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создаётся разряжение до 75-100 мм.рт.ст.. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из нее до 180 мл экссудата.

Весьма оригинальная система для вакуумного дренирования при эмпиеме плевры была предложена М.С.Субботиным. Суть метода заключается в том, что разряжение на конце трубки введенной в плевральную полость создается за счет перемещения жидкости в двух банках по закону сообщающихся сосудов. Жидкость из верхней банки по трубке изливается в одну из нижних, при этом в верхней банке (закрытой герметично) давление понижается. Снижение давления в верхней банке приводит к отсасывание воздуха из второй нижней банки, которая герметично соединена с трубкой, установленной в плевральной полости.

Для обеспечения вакуумного дренирования используются различные приспособления (резиновая груша, шприц Жане) и более мощные системы, включая водоструйный отсос, электроаспираторы, пневмогенераторы.

Промывочные (проточные) дренажи.

Суть метода заключается в том, что в полость, подлежащую дренированию устанавливают две трубки (одна - тонкая для введения жидкости, вторя - толстая с широким просветом для отсоса). По тонкой трубке антисептик капельно или струйно поступает в полость, омывает ее и вместе с патологическим содержимым оттекает по широкой трубке. С этой же целью можно использовать двухпросветные дренажи, тонкий канал которого служит для введения антисептика, широкий - для удаления жидкости из полости.

В 1974 году Н.Н.Каншин с соавт. предложили активный антибактериальный дренаж с одновременной вакуум-аспирацией. Метод предусматривает дренирование раны или гнойной полости двухпросветным дренажём и проведение программированного промывания раны с одновременной вакуум-аспирацией.

Все виды дренирования требуют тщательного соблюдения правил асептики. Необходимо помнить, что дренаж может являться и входными воротами для инфекции. В лечении гнойной раны дренирование показано в течение всей фазы воспаления.

При любом способе дренирования трубку следует помещать по дну раны или гнойной полости, отводя ее через самый низкий ( в положении лежа) участок гнойного очага.

Калибр дренажной трубки выбирается в зависимости от размеров полости раны.

Предпочтение следует отдавать не пассивному, а активному дренированию, сочетающемся с длительным промыванием раны или полости.

Активное дренирование обеспечивает и механическое очищение гнойного очага и прямое антибактериальное действия на раневую микрофлору.

Использование технических средств является большим разделом современной физической антисептики.

Ультразвуковая и лазерная обработка ран.

Эти современные методы физической антисептики также применяются как дополнение к первичной хирургической обработке при повышенном риске развития раневой инфекции и осложненном течении послеоперационных, травматических и гнойных ран.

Техника ультразвуковой обработки состоит в заполнении полости раны растворами антисептиков (антибиотиков) с последующим воздействием на них в течение 3-10 минут низкочастотного или среднечастотного ультразвука. В результате сочетанной хирургической, противомикробной и ультразвуковой обработки численность популяции, содержащихся в ране микробов снижается до 10'-10'2 особей на грамм ткани, происходит быстрое полное очищение раны от некротических тканей, ускоряются репаративные процессы.

Лазер для профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран применяется в виде "лезерного скальпеля". "Лазерный скальпель" - сфокусированный луч СО2 - лазера высокой мощности. Хирургическая обработка раны или гнойного очага проходит бескровно, приводит к быстрому и полному удалению поврежденных тканей, почти полностью освобождает рану от микроорганизмов. Противомикробный эффект С02-лазерного пучка вызван прямым микробоцидным действием луча.

Криохирургия гнойной раны.

В ранах, подвергнутых низкотемпературному воздействие, количество микробов становится ниже критического уровня, уменьшается ацидоз раневого содержимого, повышается бактерицидная фагоцитарная активность лейкоцитов. Вследствие этого ускоряются очищение раны и регенерация, сокращаются сроки лечения.

Из других физиотерапевтических методов, используемых для лечения гнойных ран, можно отметить:

1) ультрафиолетовое облучение (УФО), которое оказывает бактерицидное, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие;

2) электрическое поле ультравысокой частоты (ЭПУВЧ) - под влиянием которого наступает расширение кровеносных сосудов, ускорение кровотока, усиление иммунобиологических процессов, особенно фагоцитарной активности лейкоцитов, проявляется бактериологическое действие;

3) лекарственный электрофорез - который изменяет РН среды, что активизирует деятельность ферментов, под действием электрофореза создается длительно существующее депо лекарственных ионов.

4) рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах. Так можно лечить костный панариций и остеомиелит, воспаления после операций в брюшной полости и др.

Антисептические свойства сорбентов.

Разработка и использование сорбентов одно из наиболее крупных достижений медицины второй половина XX века. В начале широкое распространение получила гемосорбция, затем энтеросорбция и наконец совсем недавно аппликационная или раневая сорбция, хотя исторически вначале сорбенты стали применяться для лечения ран и отравлений.

В качестве аппликационных сорбентов используются марля, вата, уголь активированный в виде гранул или волокнистых материалов, альгипор, гелевин, гелецел, дебризан, гентацикол, лизосорб, цигерол, целосорб и др.

Включенный в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты оказывает лечебный эффект во всех фазах раневого процесса.При бактериологических исследованиях установлено, что введение сорбентов в рану приводит к уменьшению количества микробов на несколько порядков.

Эффективность сорбентов будет надежной тогда, когда одновременно с ними будут использованы антисептики или когда сорбент будет меняться по мере утраты его сорбционных свойств.