Влияние человеческого фактора

Введение.

Посеешь поступок – пожнёшь привычку,

Посеешь привычку – пожнёшь характер,

Посеешь характер – пожнёшь судьбу.

Восточная пословица

Техническое развитие человечества сопровождается передачей человеку все большего числа управляющих функций, позволяя ему все больше отдаляться от орудий труда и превращаться из исполняющего в управляющий орган системы производства. Такая трансформация роли человека приводит к замене физического труда умственным, снижая необходимость мышечной работы и соответствующих энергозатрат. Однако при этом значительно возрастает нагрузка на психику человека, которому приходится решать задачи оценки и прогнозирования эффективности работы оборудования и других людей, надежного взаимодействия с различными элементами социотехнической системы — производственного механизма.

Главным виновником несчастных случаев является, как правило, не техника, не организация труда, а сам работающий человек, который по тем или иным причинам не соблюдал правила техники безопасности: нарушал нормальное течение трудового процесса - не использовал предусмотренные средства защиты и т.п. Согласно статистике, более половины аварий в социотехнических системах (в авиации до 90% происшествий) связаны с человеческим фактором — из-за возрастания концентрации управляемой мощности в руках одного человека.

Почему же люди, которым от природы присущ инстинкт самозащиты, самосохранения, столь часто становятся виновниками своих травм?

Самое общее рассмотрение закономерностей развития и жизни человека позволяет заметать, что обстоятельства, способствующие росту числа несчастных случаев, возникают по вполне объективным причинам.

Первая причина обнаруживается из анализа эволюции человека.

С развитием орудий труда увеличился диапазон воздействия человека на окружающий мир, как по разнообразию, так и по интенсивности. При этом расширился и круг ответных реакций внешнего мира. Если первобытный человек по своим индивидуальным физическим возможностям способен был противостоять возникающим в то время в процессе трудовой деятельности опасностям, то возможности современного человека существенно отстают от уровня возросшей опасности. Правда, развитие производства позволяет при разработке техники делать ее менее опасной, создавать соответствующие средства защиты от опасности, выбирать способы действия с учетом опасности и т. д., однако с развитием техники опасность растет быстрее, чем человеческое противодействие ей.

Второй общей причиной, делающей условия труда и жизни человека более жесткими и опасными, является рост цены ошибки. Расплата за ошибку первобытного человека была не столь велика, ошибки же современного человека обходятся ему гораздо дороже

Третья общая причина, способствующая росту травматизма, - адаптация человека к опасности. Используя блага, даваемые техникой, человек зачастую забывает, что техника, обычно является еще и источником высокой опасности, а интенсивное использование ее повышает возможность реализации этой опасности.

Постоянное взаимодействие с машинами и неосведомленность о массовости несчастных случаев ведут к тому, что человек перестает бояться того, что на деле является очень опасным, и адаптируется к опасности. Нередко из-за текущих мелких выгод он преднамеренно идет на нарушение правил безопасности. Далеко не каждое нарушение влечет за собой несчастный случай. Люди, однажды безнаказанно нарушив правила и получив за счет этого какие-то выгоды, повторяют подобные нарушения. Постепенно происходит адаптация не только к опасности, но и к нарушениям правил.

Рассмотренные закономерности создают некую особую тенденцию, способствующую повышению опасности труда и росту травматизма.

Помимо общих причин, обнаруживается много чисто индивидуальных факторов, главным образом психологического порядка, способствующих преднамеренным нарушениям правил безопасности труда и росту числа несчастных случаев, так называемый «человеческий фактор», или личностный подход. Личностный аспект изучения профессионально значимых свойств человека за­ключается в том, чтобы рассматривать их как форму деятельности, возникающей при определенных мотивах, нравственных ценностях и потребностях и направлен­ной на решение важных для человека задач. Личностный подход - это понимание личности и отдельных ее психических проявлений в единстве с деятельностью.

1. Причины возникновения опасных ситуаций.

В профессиональной деятельности стрессовые ситуации могут создаваться динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения, рассогласованием между индивидуальными особенностями, ритмом и характером деятельности. Факторами, способствующими возникновению опасности в этих ситуациях, могут быть недостаточность информации, её противоречивость, чрезмерное разнообразие или монотонность, оценка работы как превышающей возможности индивидуума по объему или степени сложности, противоречивые или неопределенные требования, критические обстоятельства или риск при принятии решения.

Причины возникновения опасных ситуаций и производственных травм, связанных с человеческим фактором, можно разложить по различным уров­ням, а именно:

- уровень индивидуума (врожденные или приобретенные временно или постоянно психические и физиологические характеристики организма);

- уровень ближней среды (условия труда, нарушение коллегиальных отноше­нии, неудовлетворительный инструктаж по безопасности труда, жилищные и мате­риальные заботы и т.д.);

- уровень общества (недостаточная информированность о профессиональных рисках и их последствиях, изъяны в стратегии организации безопасного труда в отрасли или регионе и т.д.).

Если в природе происходит само по себе какое-либо изменение, то необходи­мое для этого количество действия - "наименьшее возможное". По этому же прин­ципу строится человеческое поведение. Если цели можно достичь разными путями, то человек выбирает тот путь, который, по его представлению и опыту, требует наименьшей затраты сил, и на избранном пути он расходует не больше усилий, чем необходимо. Это стремление есть частный случай общего принципа наименьшего действия. Именно по этой причине часто рабочие не используют индивидуальные и коллективные средства защиты, пропускают операции, необходимые для обеспече­ния безопасности, но не влияющие на получение конечного продукта, выбирают более легкие, но и более опасные рабочие позы и движения. Появлению стремления экономить силы за счет выбора опасного способа действия способствуют недос­татки в организации труда, техники и технологии. При обстоятельствах, одинаковых для всех работающих, определяющее значе­ние в формировании линии поведения каждого человека имеют его индивидуальные качества, отражающие совокупность социально-психологических и физиологиче­ских свойств. Они включают тип нервной системы, темперамент, характер, особен­ности мышления, образование, опыт, воспитание, здоровье и т.п.

Широкий спектр свойств личности, социальных обстоятельств и производственных условий труда формируют психологические причины сознательного нарушения правил безопасной работы.

1. Экономия сил - потребность, которая побуждает к действиям, направленным на сохранение энергетических ресурсов. Поведение человека строится по принци­пу "наименьшего действия".

2. Экономия времени - стремление увеличить производительность труда для выполнения плана или личной выгоды за счет увеличения темпа работы, пропуска отдельных операций, не влияющих на конечный результат труда, но необходимых для обеспечения его безопасности.

3. Адаптация к опасности или недооценка опасности и ее последствий возника­ют в результате способности человека привыкать к явлениям, осваиваться с ними. Основа фактора "недооценка опасности" - безнаказанность физическая и социальная за совершение неправильных действий.

4. Самоутверждение в глазах коллег, желание нравиться окружающим влекут за собой рискованные действия, риск для таких - благородное дело.

5. Самоутверждение в собственных глазах может быть причиной сознательного игнорирования безопасных методов труда. Часто это объясняется врожденной не­уверенностью в себе или упреками каких-либо лиц, не связанных с конкретным производством.

6. Стремление следовать групповым нормам трудового коллектива. Это проис­ходит там, где нарушение правил безопасности или технологического процесса поощряется молчаливо или громогласно. Девиз производственной деятельности - "план любой ценой". Выполнение правил безопасности в таких случаях может по­ставить человека в положение "белой вороны".

7. Ориентация на идеалы. Идеалами могут быть как примерные работники, так и нарушители.

8. Переоценка собственного опыта приводит к тому, что, зная об опасности и ее последствиях, человек рискует, думая, что его расторопность и опыт помогут быст­ро принять меры для предотвращения аварии или несчастного случая.

9. Привычка работать с нарушениями, перенесение привычек. Эти "качества" могут быть приобретены на другой работе или вне работы.

10. Стрессовые состояния, побуждающие человека к действиям, которые, по его убеждению, способны снять это состояние или ослабить. Более сильная форма - эмоциональный шок. Человеком движут чувства, а не разум.

11. Склонность к риску, вкус к риску как личностная характеристика. В психи­ческой структуре некоторых лиц имеется повышенная тенденция к рискован-ным действиям. Такие люди испытывают удовольствие, "поставив все на карту".

12. Надситуативный риск (бескорыстный, спонтанный, немотивированный, не­прагматический, риск ради риска). Явление состоит в том, что субъект, успешно осуществляя какие-либо действия, как бы "вдруг" ставит перед собой цель, появле­ние которой не продиктовано ситуацией и прямо не вытекает из нее.

В каждом действии человека выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение действия в целом. Человек нарушает правила, инструк­ции: либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.

Таким образом, в психологической классификации причин возникновения опас­ных ситуаций и несчастных случаев можно выделить три класса.

·     Нарушение мотивационной части действий. Проявляется в нежелании выпол­нять определенные действия (операции). Нарушение может быть относительно по­стоянным (человек недооценивает опасность, склонен к риску, отрицательно отно­сится к трудовым и (или) техническим регламентациям, безопасный труд не стиму­лируется и т.п.) и временным (человек в состоянии депрессии, алкогольного опья­нения).

·     Нарушение ориентировочной части действий. Проявляется в незнании правил эксплуатации технических систем и норм по безопасности труда и способов их вы­полнения.

·     Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инст­рукций, предписаний, норм и т.д.) вследствие несоответствия психических и физи­ческих возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (не­достаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста га­баритам обслуживаемого оборудования и т.д.) и временным (переутомление, пони­жение трудоспособности, ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опья­нение).

  2.Человеческий фактор в обеспечении безопасности полетов.

Межгосударственный авиационный комитет утверждает: более чем в 80 про­центах случаев к авиапроисшествиям приводят «отклонения в действиях авиа­ционного персонала». При этом соче­тание ошибок пилотов, диспетчеров и других спецов повторяются. «Челове­ческий фактор» - эта фраза очень часто мелькает на страницах газет. Невнимательность, взаимоотношения между пилотами, ошибочные действия - вот так проявлял себя столь любимый транспортными прокурорами че­ловеческий, а на самом деле лич­ный, фактор в каждом из погиб­ших экипажей.

Наиболее яркие известные всем недавние примеры:

2 июля 2002 года на борту Ту-154 «Башкирских авиалиний» при возникно­вении опасного сближения и правиль­ном срабатывании аппаратуры предуп­реждения столкновения старший на бор­ту воспринял не ее рекомендацию, а про­тивоположную команду диспетчера. Один из членов экипажа дважды обра­щал внимание коллег на то, что система предупреждения столкновений ТКАС-Н дает команду, противоречащую указани­ям с земли. Но это оказалось не вос­принято. Старший по должности в кате­горичной форме потребовал выполнить указания диспетчера. Страшный резуль­тат всем известен... Конечно, сейчас можно только гадать. Но если бы члены экипажа успели обменяться мнениями и приняли более правильное решение со­обща, может, появился бы шанс?

За год до этого - 3 июля - под Ир­кутском разбился Ту-154М авиакомпа­нии «Владивостокавиа» со 136 пасса­жирами. Самолет на скорости, менее рекомендованной, выполнял третий раз­ворот, находясь в левом крене. Срабо­тавший сигнализатор большого угла атаки ввел командира в стресс. И когда тот посмотрел на авиагоризонт, ему по­казалось, что самолет кренится впра­во. В итоге он довернул машину еще сильнее влево - и она свалилась. Вто­рой пилот понял, что командир ошиба­ется, но должной настойчивости не про­явил. Хотя тем самым обрек и себя на гибель...

Итоги анализа состояния безопасности полетов в Приобском МТУ ВТ Минтранса России за 2001 год подтверждают эту безрадостную статистику.

За 2001 г в организациях, подконтрольных ПМТУ, произошло 3 катастрофы и 2 авиационных происшествия (АП) без человеческих жертв. Из них по вине авиационного персонала : 2 катастрофы и 1 АП без человеческих жертв.

24.02.2001 года при выполнении транспортного полёта по заявке Ноябрьского УМН с целью осмотра газопровода на удалении 158 км и азимутом 60 градусов от аэропорта Ноябрьск произошла катастрофа вертолёта Ми-8Т № 06125 МАП «Авиагарант». На борту находилось три члена экипажа, восемь пассажиров и более 1000 кг груза.

Экипаж в составе КВС Фельдера З.Б., проверяющего главного пилота авиапредприятия Рябыкина Г.Н. после осмотра участка газопровода по просьбе представителя Заказчика изменил план полёта и произвёл не предусмотренную заданием посадку с подбором на площадку, расположенную на берегу замёрзшего водоёма с целью рыбной ловли.

После продолжительной стоянки экипаж произвёл взлёт с целью доставки пассажиров и более тысячи килограмм рыбы в г. Ноябрьск. Площадка не соответствовала требованиям для выполнения взлёта в зоне влияния «Воздушной подушки».

В процессе взлёта произошло столкновение вертолёта с верхушкой дерева высотой более 20м, на удалении 250м от места взлёта с последующим снижением, столкновением с деревьями и землёй. Вертолёт получил значительные повреждения, один пассажир погиб, три члена экипажа и семь пассажиров имеют травмы различной степени тяжести.

Катастрофа вертолета Ми-8 № 06125 произошла в результате его столкновения с деревьями при попытке взлёта с площадки, подобранной с воздуха, и явилась следствием неблагоприятного сочетания следующих факторов:

-      Выполнение взлёта с площадки, не отвечающей требованиям безопасности в части соотношений высоты и удаленности препятствий при взлёте;

-      неправильный выбор проверяющим Рябыкиным Г.Н. метода взлета по вертолётному в зоне влияния воздушной подушки в условиях возможного возникновения снежного вихря;

-      неадекватные действия экипажа при возникновении интенсивного снежного вихря, выразившиеся в продолжении разгона вертолёта в зоне влияния воздушной подушки;

-      несоблюдение членами экипажа технологии работы и должного уровня взаимодействия в условиях снежного вихря, в результате чего экипажем была допущена потеря пространственного положения рертолета и уклонение вертолета в сторону препятствий;

-      несоразмерные действия проверяющего органами управления с целью избежать столкновения с препятствиями, которые привели к созданию недопустимых левого крена и тангажа, результатом чего явилась потеря высоты и столкновение ВС с деревьями.

22 июля 2001 года произошла катастрофа вертолёта Ми-2 АК «Иртышавиатранс» 08 час. 58 мин. экипаж вертолёта Ми-2 № 20875 в составе КВС Иванова Л.Е. и бортмеханика Челилова Р.А. произвёл взлёт с площадки н.п. Октябрьское для выполнения санзаданий. Метеоусловия по маршруту соответствовали уровню подготовки экипажа. После взлёта КВС доложил диспетчеру а/п Нягань о занятии высоты 300м и время выхода из зоны - 09 час. 15 мин. Диспетчер дал условия полёта - высота 300м и приведённое давление 743 .мм.рт.ст.

В назначенное время экипаж на связь не вышел. На неоднократные запросы диспетчера и экипажей ВС, находившихся в этом районе, экипаж вертолёта Ми-2 КА-20875 не отвечал.

Бортмеханик Челилов Р.А. погиб, КВС Иванов Л.Е. получил тяжёлые травмы.

В процессе расследования установлено, что КВС не выполнил указание диспетчера по выполнению полёта, вместо заданной высоты 300м полёт выполнялся на высоте около 100м, о чём свидетельствуют показания КВС и расшифрованная барограмма АД-2.

02.07.2001 года экипаж вертолета Ми-8Т № 24134 ФГУП "Нижневартовское АП" в составе проверяющего Белицкого И.И., занимающего кресло второго пилота, КВС Сташкевича В.А. и бортмеханика Зоркальцева М.В., занимавших свои рабочие места, а также второго пилота Самотокина В.И., находившегося в начале полёта в грузовой кабине, выполнял транспортно-связной полёт по маршруту Нижневартовск-Кондинск.

При взлете и полете в течение 14 минут активное пилотирование выполнял КВС контролировал проверяющий. Перед взлетом проверяющим было замерено общее количество топлива на вертолете и доложено по СПУ «... три сто...».

Через 12 минут 30 секунд полета по команде проверяющего КВС пригласил из грузовой кабины второго пилота с картой на место бортмеханика. При этом проверяющий не организовал распределение обязанностей бортмеханика между членами экипажа при его временном отсутствии на рабочем месте, как того требует п. 10.4.5. Руководства по ОЛР ГА.

Бортмеханик покинул кабину экипажа, до момента самовыключения двигателей находился в грузовой кабине на связи по СПУ и не мог в полете «Контролировать постоянно количества топлива в расходном баке с периодическим контролем суммарного остатка топлива через каждые 20 минут», как это предусмотрено РЛЭ п.7.7.3. и «Через каждые 20 минут полета контролировать часовой расход и суммарный остаток с докладом командиру», как это предусмотрено «Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8».

На 16 минуте полета, за девять минут до отказа двигателей КВС запросил проверяющего об остатке топлива, на что проверяющий доложил остаток топлива 2800л. При опросе второй пилот подтвердил, что видел показания указателя топливомера 2400 и 400 литров.

Через 4 минуты после последнего записанного на МС-61 обмена мнениями проверяющего, второго пилота и КВС по поводу того, с каким диспетчерским пунктом работать (с Уватом или Тобольском), произошло самовыключение двигателей из-за полной выработки топлива из расходного бака.

В дальнейшем, в результате преждевременного увеличения шаг-газа, была допущена потеря оборотов НВ до 65% на высоте 10 метров. Вертолет грубо приземлился на заболоченную местность и опрокинулся на левый борт.

Авиационное происшествие произошло в результате сочетания следующих факторов:

-      не включение перекачивающих насосов бортмехаником, чему способствовала ложная сигнализация об их работе при выключенных АЗС;

-      отсутствие должного контроля со стороны экипажа за расходом и остатком топлива в полете;

-      не включение речевого информатора РИ-65Б экипажем, в результате чего экипаж своевременно не получил информации «Отказ насосов подвесных топливных баков» и «Остаток топлива 300 литров»;

Обращает на себя внимание проблема возраста и, соответственно, опыта летчиков и приобретение всвязи с этим некоего "синдрома непогрешимости". Им нередко заболевают летчики с многолетним стажем. Это проявляется в переоценке собственных возможностей, упрощении принимаемых решений, пренебрежении "занудными" стандартными эксплуатационными процедурами. Кстати, как явствует из заключения Государственной службы гражданской авиации (ГСГА), причиной 12 из 15 зафиксированных в 2001 году авиационных происшествий (включая трагедию под Иркутском) послужили именно неадекватные действия опытных пилотов.