ПРОИСХОЖДЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

2. ПРОИСХОЖДЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

Абдоминальные боли могут иметь различное происхождение: интраабдоминальное, экстраабдоминальное, метаболическое и нейрогенное.

Интраабдоминальное происхождение

Боли интраабдоминального происхождения могут быть разделены на три категории: боли, связанные с воспалением брюшины; вследствие обструкции полого висцерального органа; обусловленные сосудистыми заболеваниями.

Воспаление брюшины

Перитонит характеризуется соматической болью, вызываемой воспалением брюшины при ее раздражении. Раздражитель может иметь асептическое (например, желудочный сок, желчь, сок поджелудочной железы, кровь или моча) или бактериальное происхождение. Воспаление брюшины может быть первичным или (чаще) вторичным. Первичный (спонтанный) перитонит — довольно редкое заболевание, вызываемое в основном пневмококком, стрептококком, E.coli или микобактерией туберкулеза. Это чаще всего наблюдается у больных с циррозом печени или с асцитом. Причина подобного перитонита точно не известна. Вторичный перитонит обусловлен заболеванием или повреждением висцеральных органов и брюшной полости или в полости малого таза. Он вызывается микробной флорой, присущей кишечнику, и часто имеет полимикробное происхождение с участием, как аэробов, так и анаэробов. Многие причинные факторы синдрома острого живота, такие как аппендицит, холецистит и инфаркт в бассейне брыжеечных артерий, в конечном итоге приводят к воспалению брюшины.

Обструкция полого органа

При обструкции кишечника, мочеточника или желчных протоков возникают типичные колики, характерные для висцеральной боли. Обструкция кишечника обычно приводит к абдоминальной колике, тошноте и рвоте. Чем проксимальнее кишечная обструкция, тем упорнее рвота. При этом количество газов в прямой кишке может уменьшаться. Увеличение объема живота поначалу может выявляться лишь рентгенологически, но, в конце концов, становится клинически явным. Наиболее часто причиной непроходимости кишечника служат спайки вследствие предшествующих операций, но возможно также вовлечение грыжи, неоплазмы и заворота кишки.

Васкулярные нарушения

Основными васкулярными состояниями, проявляющимися острой болью в животе и требующими неотложного вмешательства, являются инфаркт кишечника, и расслоение брюшной аорты с кровотечением в толщу ее стенки или с разрывом. Диагноз ишемии или инфаркта кишечника довольно труден и редко бывает своевременным. В классических случаях ранним симптомом является сильная диффузная боль в животе при минимуме физических признаков. Позднее наблюдается системная интоксикация с лихорадкой, ацидозом и шоком. Кровавая рвота и жидкий кровянистый стул обычно являются поздними симптомами. Эта патология чаще возникает у пожилых людей с предшествующим сердечнососудистым заболеванием. Смертность при этом высока.

Нарастающая или кровоточащая аневризма брюшной аорты — истинно васкулярное неотложное состояние, характеризующееся абдоминальными болями, иррадиирующими в спину, бока или гениталии, и в конечном итоге развитием гипотензии и кардиоваскулярного коллапса. Эту боль легко спутать с болью при почечной колике, поэтому при обследовании пациентов с предполагаемой почечной коликой врач должен помнить о возможном присутствии аневризмы брюшной аорты.

Экстраабдоминальное происхождение

Существует ряд экстраабдоминальных источников боли, субъективно воспринимаемой больным как боль в животе. К ним относятся стенка брюшной полости, таз и грудная клетка. Боли в стенке брюшной полости возникают вследствие травмы и могут быть вызваны перенапряжением мышц брюшного пресса, гематомой или контузией. Боль обычно усиливается при на­пряжении мышц брюшной стенки.

Заболевания органов грудной полости, в том числе пневмония, ТЭЛА, пневмоторакс и поражение пищевода, могут проявляться абдоминальными болями. Дети с воспалением легких часто жалуются скорее на боль в животе, нежели в легких. Острая ишемия миокарда может иметь различные клинические нюансы, особенно у пожилых и диабетиков. Проявлениями этого жизнеугрожающего заболевания могут быть лишь тошнота, рвота, профузный пот и некоторый абдоминальный дискомфорт. Поэтому при обследовании больных старше 40 лет с болями в верхней части живота необходимо проведение ЭКГ.

Боли тазового происхождения обычно воспринимаются женщинами детородного возраста как абдоминальные. Боль в животе часто отмечается при таких заболеваниях, как сальпингит, тубоовариальный абсцесс, перекрутили разрыв кисты яичника, а также при аборте. В качестве причины острых болей в животе все чаще фигурирует внематочная беременность, поэтому у пациенток с такими болями она должна быть включена в дифференциальную диагностику.

Метаболические нарушения

Многие метаболические расстройства могут вызывать боль в животе. Возможно, наиболее частым из них является диабетический кетоацидоз. В таком случае необходимо врачу исключить интраабдоминальную патологию как фактор обострения сахарного диабета. Боли в животе как доминирующий симптом могут присутствовать при порфирии, укусах пауков и скорпионов, при интоксикации тяжелыми металлами, при системной красной волчанке, узелковом периартериите и кризе серповидно-клеточной анемии.

Нейрогенные причины боли

Опоясывающий лишай в период, предшествующий высыпанию пузырьковой сыпи, может сопровождаться неопределенными болями в животе. Абдоминальная боль может присутствовать также при дископатии позвоночника и редком теперь кризе спинной сухотки.