У періоді реконвалесценції: відновлення порушених обмінів у тканинах і органах за рахунок консервативної терапії (канефрон)

4.         У періоді реконвалесценції: відновлення порушених обмінів у тканинах і органах за рахунок консервативної терапії (канефрон).

У висновку наводимо дані щодо частоти розвитку патології у нирках і сечовивідних шляхах у хворих різних груп. Загальна частота захворювань сечовидільної системи у 27 пацієнтів (16,36±2,9%) основної групи та 51 потерпілий (28,02±2,9%) - у контрольній. При цьому розвиток сечокам’яної хвороби в основній групі визначено у 16 пацієнтів (9,7±2,03%), проти 31 хворого (17,03±2,8%) у контрольній групі, при цьому t>2; р< 0,05 у порівнянні в різних групах. За іншими показниками достовірних відмінностей не отримано, але спостерігається значне зниження даних ускладнень, майже в 2 рази (рис.2).

Рис. 2. Частота ураження сечовидільної системи у пацієнтів контрольної групи (n=182) і основної групи (n=165).

Таким чином, раннє оперативне лікування з першої доби від моменту отримання травми, радикальне видалення некротичного струпа з одночасним закриттям ран, також у ранній термін, сприяє скороченню кількості загальних ускладнень і ускладнень з боку опікових ран, що відбивається на функціональному стані нирок і сечовивідній системі в цілому. Наслідком перерахованого вище з'явилося зниження ураження сечовидільної системи на 11,66% в цілому, і зокрема: зниження розвитку сечокам’яної хвороби на 7,33%, пієлонефриту - на 3,39% і циститу - на 0,9%.

ВИСНОВКИ

У роботі наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального наукового завдання - поліпшення результатів лікування обпечених за рахунок зменшення частоти розвитку уролітіазу в даній категорії хворих, на підставі застосування ранньої активної хірургічної тактики, що сприяло зменшенню кількості ускладнень з боку сечовидільної системи та зменшенню розвитку уролітіазу.

1.   У результаті вивчення функції сечовидільної системи у 347 обпечених статистично значимими показниками виявилися діурез, питома вага сечі, показник клубочкової фільтрації й канальцевої реабсорбції, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіперкаліємія, рівень сечовини та креатиніну в сироватці крові, гіперкаліурія, гіперкальціурія, гіпонатріурія, гіперальбумінурія. Ці зміни є результатом патофізіологічних зрушень в організмі у відповідь на опікову травму та пропорційні площі й глибині ураження. Дані зміни визначають клінічний перебіг і ускладнення в усіх періодах опікової хвороби, що є, за нашим даними, патофізіологічним субстратом розвитку уролітіазу в обпечених. На підставі даних досліджень розроблено схему патофізіологічних процесів в організмі обпеченого, що сприяють розвитку уролітіазу (патент України № 5587U, 7A61B5/00 від 15.03.2005).

2.   Проведені морфологічні дослідження нирок 82 померлих у результаті тяжкої опікової хвороби показали наявність гострого розладу кровообігу з наступним порушенням проникності, стазу й некрозу мікроциркуляторного русла в періоді шоку і, як наслідок цього, некротичні зміни в нирках. У періоді гострої опікової токсемії прогресують некротичні й дистрофічні процеси, що свідчить про розвиток гострого запалення у нирках. У періоді септикотоксемії у обпечених з'являються гнійно-септичні вогнища. Дані морфологічні зміни у нирках, на нашу думку, створюють умови для каменеутворення в сечовивідних шляхах.

3.    При порівнянні порушень функції нирок у різних групах хворих залежно від застосованої хірургічної тактики було виявлено, що виконання ранніх оперативних втручань сприяє скороченню кількості загальних і місцевих ускладнень опікової хвороби, що відбилося на функціональному стані нирок і сечовивідної системи - ускладнення з боку сечовидільної системи в цілому знизилися на 11,66%, а саме: циститу - на 0,9%, пієлонефриту - на 3,39% і розвиток сечокам’яної хвороби - на 7,33%.

4.   Розроблено математичну модель прогнозування розвитку уролітіазу в обпечених за бальною системою. Для прогнозування розвитку уролітіазу в періоді шоку найбільш значимими показниками виявилися: рівень сечовини крові, кількість білка в сечі, кількість еритроцитів у сечі, кількість калію в крові, СОЕ крові, креатинін крові, добовий діурез. У періоді реконвалесценції найбільш значимими показниками були: площа глибокого ураження, кількість білка в сечі, кількість еритроцитів у сечі, кількість бактерій у сечі, концентрація солей у сечі, ступінь тяжкості опікового шоку, вік потерпілого. Присвоєння балів у кожному конкретному випадку здійснювалося з урахуванням ступеня значимості показника й абсолютного значення стандартизованого класифікаційного коефіцієнта.

5.   На підставі схеми патофізіологічних процесів в організмі обпеченого, кострі сприяли розвитку уролітіазу, та розробленої математичної моделі прогнозування розвитку уролітіазу були визначені групи ризику: група з вкрай низьким ризиком розвитку уролітіазу - до 5 % (у періоді шоку - менш 2 балів і в періоді реконвалесценції - менш 5 балів), група з низьким ризиком розвитку уролітіазу - до 15 % (у періоді шоку - від 2 до 5 балів і в періоді реконвалесценції - від 5 до 8 балів) і групу з високим ризиком розвитку уролітіазу - до 80 % (у періоді шоку - більше 5 балів і в періоді реконвалесценції - більше 8 балів). З метою профілактики ураження нирок і розвитку уролітіазу нами розроблено схему лікувально-профілактичних заходів у різні періоди опікової хвороби, що включає раннє хірургічне лікування, боротьбу з інфекцією, підвищення діурезу й відновлення функції нирок, відновлення пасажу сечі та її адекватне виведення природним шляхом, поліпшення мікроциркуляції кровообігу в нирках, дієтотерапію та відновлення порушених обмінних процесів у тканинах і органах.

6.   Розроблена система діагностики, прогнозування та профілактики уролітіазу, що заснована на ранньому хірургічному лікуванні, дозволила знизити кількість ускладнень з боку сечовидільної системи в 1,7 разів, зменшити кількість випадків розвитку уролітіазу в 1,9 разів і скоротити термін перебування хворих у стаціонарі у 2 рази.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

 

1. Криводубская С.О. Влияние раннего хирургического лечения на развитие поражения почек у обожженных // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-Т.6, №2. - С.297-299.

2. Фисталь Э.Я., Криводубская С.О. Уролитиаз – осложнение ожоговой болезни // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2003.-Т.4, .№3. - С.465-467.

Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків.

3. Криводубская С.О., Фисталь Э.Я., Коктышев И.В. Математическое прогнозирование риска развития уролитиаза у больных, перенесших тяжелую ожоговую травму // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006.-Т.7, .№3. - С.393-395.

Особисто здобувачем було виконано ретроспективний аналіз лікування хворих, збір матеріалу, класифікацію одержаних даних, статистичну обробку одержаних результатів.

4. Патент України на корисну модель № 5587 А, МПК А А61В5/00. Спосіб діагностики уролітіазу, обумовленого опіком ІІІ-ІV ступеня. Фісталь Е.Я., Криводубська С.О. Заявка №20040705834 від 16.07.2004, опубл. 15.03.2005, Бюл.3.

Особисто здобувачем розроблено та впроваджено новий спосіб діагностики уролітіазу.

5. Патент України на корисну модель № 5588 А, МПК А А61В5/00. Спосіб визначення груп ризику розвитку уролітіазу, обумовленого опіком ІІІ-ІV ступеня. Фісталь Е.Я., Криводубська С.О., Заявка №20040705836 від 16.07.2004, опубл. 15.03.2005, Бюл.3.

Особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб визначення груп ризику розвитку уролітіазу.

6. Патент України на корисну модель № 5589 А, МПК А А61В17/00. Спосіб профілактики уролітіазу у опікових хворих. Фісталь Е.Я., Криводубська С.О., Заявка №20040705837 від 16.07.2004, опубл. 15.03.2005, Бюл.3.

Здобувачем виконана розробка нового способу профілактики уролітіазу у опікових хворих.

7. Криводубская С.О. Ранняя некрэктомия в профилактике поражения почек у тяжелообожженных // Нижегородский медицинский журнал. Приложение “Комбустиология”, VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием “Проблемы лечения тяжелой термической травмы”, 22-24 сентября 2004 года. - С. 156-157.

АНОТАЦІЯ

Криводубська С.О. Вплив раннього оперативного лікування на розвиток уролітіазу у обпечених. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака Академії медичних наук України, Донецьк, 2008.

Обстежено 347 хворих, які були розподілені на дві групи: 165 хворих (основна група), госпіталізовані у першу добу після травми, яким виконувалося раннє оперативне лікування, і 182 пацієнти (група порівняння), яким з різних причин не проводилося раннє хірургічне лікування. У всіх потерпілих проводилося функціональне дослідження стану нирок з вивченням лабораторних, біохімічних, інструментальних, морфологічних методів дослідження.

На першому етапі дослідження вивчено вплив опікової хвороби на функціональний стан нирок у різні її періоди. Отримані дані свідчать про більш глибоке порушення функції нирок у хворих з наступним розвитком уролітіазу. На підставі отриманих даних створено математичну модель прогнозування розвитку уролітіазу у вигляді бальної оцінки даних.

Наступним етапом роботи було вивчення впливу раннього оперативного лікування на функцію нирок у якості методу профілактики розвитку уролітіазу в даній категорії хворих.

Обстежено 165 пацієнтів (основна група), у яких були використані розроблені в нашій клініці різні методики ранніх некротомій, некректомій і аутопластичних операцій.

Раннє оперативне лікування з першої доби від моменту отримання травми, радикальне видалення некротичного струпа з одночасним закриттям ран у ранній термін сприяє скороченню кількості ускладнень, що відбивається на функціональному стані нирок і сечовивідної системи в цілому. Загальна частота захворювань сечовидільної системи - 27 пацієнтів (16,36±2,9%) основної групи, і 51 потерпілий (28,02±2,9%) - контрольної. При цьому розвиток сечокам’яної хвороби в основній групі визначався у 16 пацієнтів (9,7±2,03%), проти 31 хворого (17,03±2,8%) - у контрольній групі, при цьому t>2; р < 0,05 у порівнянні в різних групах.

Ключові слова: опікова травма, раннє оперативне лікування, профілактика уролітіазу.

АННОТАЦИЯ

Криводубская С. О. Влияние раннего оперативного лечения на развитие уролитиаза у обожженных. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2008.

Диссертация посвящена разработке математической модели прогнозирования развития уролитиаза у больных, перенесших ожоговую травму, а также оценке влияния на данную патологию хирургических методов раннего оперативного лечения пострадавших.

Обследовано 347 больных, которые были разделены на две группы: 165 больных (основная группа), которые были госпитализированы в клинику в первые сутки после травмы, и которым выполнялось раннее оперативное лечение, и 182 пациента (группа сравнения), которым по различным причинам не проводилось раннее хирургическое лечение.

В обеих группах по полу, возрасту, площади, глубине и тяжести поражения, наличию сопутствующей патологии статистически достоверных отличий не получено.

Средняя общая площадь ожога в исследуемой группе 23,51±2,37% поверхности тела, а в группе сравнения – 24,11±2,83% поверхности тела. Средняя площадь глубокого поражения в исследуемой группе 14,62±1,17% поверхности тела, а в группе сравнения – 15,28±2,19% поверхности тела. Среднее значение МИТП в основной группе 83,14±2,18 балла, и в группе сравнения - 80,52±2,53 балла. По срокам госпитализации больные основной группы поступили преимущественно в первые-вторые сутки от момента получения травмы (67,26% больных), а больные группы сравнения - на третьи и более сутки от момента получения ожоговой травмы (79,67% больных). У всех пострадавших проводилось функциональное исследование состояния почек с изучением лабораторных, биохимических, инструментальных, морфологических методов исследования.

На первом этапе исследования изучено влияние ожоговой болезни на функциональное состояние почек в разные её периоды. Ретроспективно больных разделили на две группы в зависимости от наличия уролитиаза. Полученные данные свидетельствуют о более глубоком нарушении функции почек у больных с последующим развитием уролитиаза. Получены статистически значимые различия у больных с последующим развитием уролитиаза и без такового в концентрации альбумина, эритроцитов, лейкоцитов, кальция, калия, мочевины, бактерий и эпителия в моче, у больных с уролитиазом эти показатели выше. Имеются значимые отличия в показателях диуреза и удельного веса мочи, в сыворотке крови наблюдается гиперкалиемия и гипернатриемия, высокая концентрация мочевины и креатинина более значимая у больных с уролитиазом.

На основании полученных данных создана математическая модель в виде уравнений: диагностический коэффициент = сумме произведений классификационных коэффициентов и их параметрических значений. Степень риска развития уролитиаза у больных с термической травмой представляли в следующем виде:

1.         Крайне низкий риск развития уролитиаза – до 5 %, в периоде шока – менее 2 баллов и в период реконвалесценции - менее 5 баллов;

2.         Низкий риск развития уролитиаза – до 15 %, в периоде шока – от 2 до 5 баллов и в период реконвалесценции - от 5 до 8 баллов;

3.         Высокий риск развития уролитиаза – до 80 %, в периоде шока – более 5 баллов и в период реконвалесценции - более 8 баллов.

Следующим этапом нашей работы было изучение влияния раннего оперативного лечения на функцию почек и как метод профилактики развития уролитиаза у данной категории больных.

Обследовано 165 пациентов (основная группа), у которых использованы разработанные в нашей клинике различные методики ранних некротомий, некрэктомий и аутопластических операций.

Показанием для проведения раннего оперативного вмешательства является наличие глубокого ожогового поражения. Противопоказанием к раннему оперативному лечению являются нестабильная гемодинамика; тяжелая сопутствующая патология; тяжелый ожог дыхательных путей с развитием дыхательной недостаточности.

При наличии циркулярно-расположенного некроза в результате глубокого дермального ожога III степени на конечностях проводили декомпрессивное рассечение некроза - некротомия. При поражениях до 9% чаще выполняли фасциальную некрэктомию, при увеличении площади поражения применяли тангенциальную методику, как более щадящую и органосберегающую, при обширных поражениях применяли сочетание различных методик некрэктомии. Сроки оперативного лечения зависели от тяжести и площади поражения и проводили после стабилизации макро- и микроциркуляции и в среднем составили 1,27±0,57 суток, декомпрессивные некротомии выполняли с первых часов после получения травмы, что позволяет уменьшить зону вторичного некроза и сократить количество местных осложнений.

После проведения первичной хирургической некрэктомии глубоких ожоговых ран проводили аутодермопластику. Показанием к данной операции является: стабилизация или клиническое улучшение общего состояния больного; уменьшение признаков интоксикации, купирование признаков околораневой перифокальной воспалительной реакции; уменьшение экссудации в иссеченной ране, появление первичной грануляционной ткани; фиксация и жизнеспособность временного биологического раневого покрытия.

Раннее оперативное лечение, с первых суток от момента получения травмы, радикальное удаление некротического струпа с одновременным закрытием ран, также в ранние сроки. Способствует сокращению количества общих осложнений и осложнений со стороны ожоговых ран, что отражается на функциональном состоянии почек и мочевыводящей системы в целом. Общая частота заболеваний мочевыделительной системы 27 пациентов (16,36±2,9%) основной группы, и 51 пострадавший (28,02±2,9%) - контрольной. При этом развитие мочекаменной болезни в основной группе встречалось у 16 пациентов (9,7±2,03%), против 31 больного (17,03±2,8%) в контрольной группе, при этом t>2; р < 0,05 по сравнению в разных группах.

Ключевые слова: ожоговая травма, раннее оперативное лечение, профилактика уролитиаза.

SUMMARY

Krivodubskaya S.O. The influence of early operative treatment on development of urolithiasis at burned. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03. - surgery. Institute Urgent and Reconstructive Surgery by V.K.Gusak of AMS of Ukraine, Donetsk, 2008.

The 347 patients are surveyed which are divided into two groups: 165 patients (basic group), which were hospitalized per the first day after a trauma, with which the early operative treatment was carried out, and 182 patients (group of comparison), with which for the various reasons were not carried out early surgical treatment. At all injureds the functional research of a condition of kidneys with study of laboratory, biochemical, instrumental, morphological methods of research was carried out.

On the first investigation phase the influence of burned illness on a functional condition of kidneys in its different periods is investigated. The received data testify to deeper infringement of function of kidneys at the patients with the subsequent development of urolithiasis. On the basis of the received data the mathematical model of prognosis of development of urolithiasis as a ball estimation of the data is created.

The following stage of our work was study of influence of early operative treatment on function of kidneys and as a method of prophylaxis of development of urolithiasis at the given category of the patients.

The 165 patients (basic group) are surveyed, at which the various techniques developed in our clinic, of early necrotomy and necrotomy, and autoplastic of operations are used.

The early operative treatment, since the first day from the moment of reception of a trauma, radical removal of necrotic crust with simultaneous closing of wounds, in early terms. It promotes reduction of quantity of complications that is reflected in a functional condition of kidneys and of urinary system as a whole. General frequency of diseases of urinary system 27 patients (16,36+2,9 %) basic group, and 51 injureds (28,02+2,9 %) in control. Thus the development of urinary illness in the basic group met at 16 patients (9,7+2,03 %), against 31 patients (17,03+2,8 %) in control group, thus t > 2; р < 0,05 in comparison in different groups.

Key words: a burned trauma, early operative treatment, prophylaxis of urolithiasis.