ВРВ нижних конечностей во время беременности. Диагностика и лечение ВРВ нижних конечностей

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«ВРВ нижних конечностей во время беременности. Диагностика ВРВ нижних конечностей. Лечение ВРВ нижних конечностей»

МИНСК, 2008

ВРВ нижних конечностей во время беременности

Считается, что распространенность ВРВ во время беременно­сти колеблется в пределах от 20 до 50%. Повышение концентра­ции прогестерона во время беременности приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры, снижению ее возбудимости и спо­собствует растяжению венозной стенки, которое возрастает до 150% от нормы и возвращается к ней через 8-12 мес после родов. Из-за повышения венозного возврата по внутренним подвздош­ным венам создается функциональное препятствие оттоку веноз­ной крови из наружных вен. Повышение концентрации прогес­терона и гипофизарных гормонов во время беременности способствует открытию артериовенозных шунтов и развитию венозной гипертензии в нижних конечностях. Сдавливание под­вздошных вен беременной маткой в настоящее время не нашло убедительного подтверждения и самостоятельно не рассматрива­ется как причина варикозного расширения, поскольку расшире­ние вен происходит уже на первых неделях беременности.

Клинические проявления ВРВ нижних конечностей

Основными симптомами ВРВ являются: наличие варикозно расширенных вен (их косметическая дисконфигурация), чувство тяжести (синдром «тяжелых» ног), судороги, боль, отек, кожная гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема, язва.

В начале заболевания нередко первыми симптомами являют­ся телеангиэктазии или ретикулярные вены, возникающие вслед­ствие внутрикожного и подкожного варикоза преимущественно в области внутренней поверхности дистальной части голени, з. тем может наблюдаться расширение притоков большой и мало подкожных вен. С нарастанием хронической венозной недостаточности вены становятся все более извитыми и расширенными, что обнаруживается уже и в проксимальных отделах нижних конечностей. В дальнейшем развивается распространенный варикоз, преимущественно, в бассейне большой подкожной вены и ее притоков. Некоторые больные имеют крайне выраженные, большие и множественные варикозные вены и никаких других симптомов в связи с компенсированным венозным оттоком кро­ви по глубоким и состоятельным коммуникантным венам. В то же время другие больные при незначительных единичных рас­ширенных поверхностных венах страдают от тяжелых болей в ногах вследствие выраженной венозной гипертензии.

У женщин молодого возраста может наблюдаться умеренное расширение поверхностных вен, нередко проявляющееся непри­ятными ощущениями во время менструации. Обычно эти вены становятся более расширенными и множественными во время беременности.

В связи с хронической венозной недостаточностью многих больных беспокоит тупая боль в области голени, возникающая обычно после длительного стояния и исчезающая при поднятии ноги или при использовании эластических чулок. Наряду с бо­лями могут наблюдаться судороги в области мышц голени в ноч­ное время. Боль может увеличиваться в теплую влажную погоду вследствие солевой и водной задержки, которые усугубляют отек. Больные могут испытывать также боль вдоль хода расширен­ных вен после длительного стояния, которая является результа­том венозного стаза и растяжения венозной стенки. В случае несостоятельности клапанов глубоких вен и тяжелой венозной гипертензии при стоянии появляется сильная жгучая боль в го­лени, которая может лишить больного трудоспособности.

Отек является ранним симптомом ВРВ нижних конечностей. Он умеренно выражен и ограничивается областью стопы и ло­дыжек и полностью исчезает после ночного сна. При более распространенном ВРВ с тяжелой степенью хронической венозной недостаточностью отек распространяется до средней части го­лени. В результате развивается лимфовенозная недостаточность и формируется хронический отек с развитием подкожного фиб­роза.

При длительной хронической венозной недостаточности мо­ет возникать пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Эти изменения локализуются в области внутренней лодыжки, где более всего выражена венозная гипертензия из-за несостоятельности прямых перфорантных вен и дисфункции мышечно-венозной помпы.

ВРВ нижних конечностей может быть:

1)         без язвы или воспаления;

2)         с воспалением (застойный дерматит и целлюлит);

3)         с язвой;

4)         с язвой и воспалением;

Конечность больного следует осматривать в положении стоя спереди, сбоку и сзади, от стопы до уровня груди. Данные обсле­дования заносятся в анатомическую диаграмму нижних конеч­ностей. Такой осмотр позволяет легко обнаружить напряжен­ные, особенно в области внутренней лодыжки, дилатированные, удлиненные и извитые подкожные вены на уровне голени и бед­ра. Если вены плохо видны из-за отека или ожирения, они могут быть обнаружены посредством пальпации. Степень отека и его распространение в области стопы, голеностопного сустава и го­лени документируется с помощью измерительной ленты в опре­деленных точках. Расположение венозной язвы, ее размеры, глу­бина отмечаются на диаграмме, а также описывается наличие грануляций. Из язвы должен быть взят материал для бактерио­логического, а в случае необходимости и для цитологического и гистологического исследований.

Затем конечность пальпируется. Определяется степень подат­ливости подкожных тканей — отек их может быть незначитель­ным, легко продавливаемым пальцем («шахматный» отек), а мо­жет быть деревянистой плотности, резистентным к пальпации. Возможно также повышение температуры кожи, указывающее на присоединившийся целлюлит.

Диагностика ВРВ нижних конечностей

С целью выявления рефлюкса по поверхностным и перфорантным венам выполняются пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга: в положении больного лежа на спине поднимают конечность для опорожнения варикозно расширенных вен. Накладывают жгут на уровне вер­хней трети бедра для предупреждения сброса крови в подкож­ные вены, а затем просят больного встать. Если ВРВ не появля­ются при наличии жгута, но заполняются сразу после его снятия - это свидетельствует о недостаточности клапанов сафено-бедренного соустья. Однако ВРВ могут заполняться постепенно при недостаточности клапанов перфорантов. В этом случае следует применять пробу Perthe: жгут накладывают выше колена в по­ложении больного стоя и просят его походить или несколько раз приподняться на носки. Если варикозно расширенный участок опорожняется, то перфоранты состоятельны, глубокие вены про­ходимы.

Проба Гаккенбруха: в области овальной ямки в месте впаде­ния большой подкожной вены в бедренную прикладывают руку и просят больного покашлять или натужиться (проба Вальсальвы). Пальцы воспринимают ретроградную волну крови в виде толчка, что указывает на недостаточность остиального клапана большой подкожной вены.

Несостоятельность перфорантных вен и горизонтальный рефлюкс крови определяется пальпацией, которая позволяет обна­ружить циркулярный дефект в глубокой фасции в области рас­положения основных перфорантов.

Проходимость глубоких вен определяется с помощью пробы Пратта-1: вначале измеряется окружность голени, затем в по­ложении больного на спине опорожняют подкожные вены погла­живанием в проксимальном направлении. На всю конечность, начиная снизу, туго накладывается эластичный бинт. После это­го пациент ходит в течение 10 мин. Появление боли и увеличе­ние окружности голени после ходьбы свидетельствуют о непро­ходимости глубоких вен.

Другие тесты не имеют существенного значения.

Большинство больных с первичным ВРВ нижних конечнос­тей сравнительно редко имеют тяжелые симптомы (сильные боли, стойкий отек, дерматит и язвы). Чаще всего больные обращают­ся за медицинской помощью по косметическим соображениям ли из-за беспокойства о состоянии своих нижних конечностей в будущем.

Инструментальная диагностика:

/. Ультразвуковая допплерография, которая позволяет оценить проходимость магистральных вен, сафено-бедренное и сафено-подколенное соустья, а также выявить вено-венозные рефлюксы. Однако возможности метода ограничены при локации несостоятельных глубоких и перфорантных вен.

2.  Дуплексное сканирование с цветным допплеровским кар­тированием по энергии выполняется в физиологических условиях и позволяет оценить проходимость и состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен, определить протяженность подкожных вен, конт­ролировать результаты лечения. В норме смыкание ство­рок клапанов вен в результате функциональных проб задерживается почти на 2 с, в результате чего наблюдается ретроградное движение крови.