Флебография проводится лишь в тех случаях, когда необ­ходимо точно установить наличие или отсутствие тромбов глубоких вен

3.  Флебография проводится лишь в тех случаях, когда необ­ходимо точно установить наличие или отсутствие тромбов глубоких вен.

4.  Эндоскопическое исследование вен является многообещаю­щим методом, который пока не вошел в клиническую прак­тику и находится на стадии разработки. Он позволяет точ­но определить строение большой и малой подкожных вен, локализацию и функцию их клапанов и места впадения притоков.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить другие заболевания, которые могут быть причиной: 1) вторичного варикозного расширения вен (посттромбофлебитический синдром, артериовенозные фистулы, объемные образования бедренно-подколенной области и забрюшинного пространства); 2) боли в нижних конечностях при первичном варикозном расширении вен (дегенеративно-дист­рофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом, артроз тазобедренного и ко ленного суставов, тромбооблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей с явлениями хронической ишемии, диабетическая и алкогольная невропатия нижних конечностей); 3) отека (лимфедема, микседема и недостаточность функции почек и др.).

Осложнения

1 Пигментация и экзематозный дерматит, фиброз подкожной клетчатки и цел л юлит, обызвествление или оссификация подкожно-жировой ткани.

2.  Трофическая язва (открытая или зажившая).

3.  Тромбофлебиты поверхностных вен (на ограниченном уча­стке или значительном протяжении, с распространением на глубокие вены).

4.  Кровотечение из тонкостенного варикозного узла.

5.  Тромбоэмболия легочной артерии (редко, при распростра­нении тромбофлебита на глубокие вены).

Лечение ВРВ нижних конечностей

Цель лечения — устранение факторов, которые вызывают клинические проявления, включая косметические дефекты, и пре­дупреждение дальнейшего развития заболевания.

Применяют консервативные, склерозирующие и хирургичес­кие методы лечения.

Консервативное лечение направлено на улучшение ве­нозного возврата при хронической венозной гипертензии, устра­нение некоторых симптомов. Оно показано больным, которые отказываются от оперативного лечения или когда имеются про­тивопоказания к его выполнению, в частности, у беременных. При незначительном, клинически слабо выраженном варикозном рас­ширении без патологического вено-венозного рефлюкса крови также допустимо консервативное лечение.

Рекомендуется принять необходимые меры для предупреж­дения застоя крови и улучшения венозного оттока. Больным сле­дует: носить удобную обувь на каблуке высотой не более 3-4 см; изменять позы при длительном сидении или стоянии; больше двигаться, избегать воздействия повышенной температуры окружающей среды, нагревания, которое вызывает расширение в (горячие ванны, сауны, длительное пребывание на солнце); избегать ношения тугих поясов, обтягивающих джинсов, чулок носков с тугими резинками; устранить избыточную массу тела; избегать подъема тяжестей; исключать прием чрезмерно высо­ких доз гормонов, контрацептивов и др.; придавать приподня­тое положение ногам во время сна и отдыха; делать физичес­кие упражнения в течение 2-3 мин несколько раз в день; заниматься спортом (ходьба пешком, плавание, езда на велоси­педе, танцы).

При наличии тревожных патологических симптомов применя­ют флеботропные препараты (детралекс и др.), повышающие то­нус вен и лимфоотток, улучшающие микроциркуляцию в тканях. Кормящим матерям прием детралекса не рекомендуется. Консер­вативное лечение должно проводится постоянно, так как после его прекращения возможно прогрессирование заболевания.

Хирургическое лечение. Показанием к операции являет­ся патологический сброс крови из системы глубоких вен в повер­хностные при отсутствии или наличии осложнений (язва, крово­течение, тромбофлебит), а также косметические соображения.

Варикозно расширенные вены и несостоятельные перфорантные вены должны быть до операции идентифицированы и поме­чены с помощью специальной краски. Больного следует предуп­редить, что после операции у него в дальнейшем могут появиться новые расширенные вены, которые в последующем облитерируются с помощью склеротерапии.

Самой важной частью операции является устранение патоло­гического рефлюкса из бедренной вены в большую подкожную вену и/или из подколенной в малую подкожную вену путем пе­ревязки и пересечения указанных вен со всеми притоками на этом уровне, чтобы предупредить повторное развитие соединения поверхностной венозной системы с глубокой и патологических рефлюксов крови. Затем проводится удаление измененных боль­шой и/или малой подкожных вен до лодыжек. Это уменьшает риск развития связей между поверхностными и глубокими вена­ми. Неизмененные стволы большой и малой подкожных вен с состоятельными клапанами целесообразно сохранить. В резуль­тате по этим венам поддерживается кровообращение, устраняет­ся возможность повреждения нервов, лимфатических сосудов и, при необходимости, можно их использовать как пластический материал при артериальных реконструкциях.

Самой распространенной операцией является венэктомия по Бэбкоку, при которой большая подкожная вена удаляется путем выворачивания, наподобие «чулка». Возможно применение инвагинационной техники, а также стволовой склеротерапии. Вари­козно расширенные притоки должны быть удалены с использо­ванием техники минифлебэктомии (через небольшие кожные разрезы) или подвергнуты интраоперационной склеротерапии. В случае необходимости таким же образом удаляется малая под­кожная вена.

После завершения операции необходимо произвести эласти­ческую компрессию нижней конечности. Для предотвращения флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА больных следует как мож­но раньше активизировать после операции. У больных с факто­рами риска развития этих осложнений необходимо профилакти­ческое введение низкомолекулярного гепарина.

При изолированном варикозном расширении притоков боль­шой и малой подкожных вен без патологического вено-венозного рефлюкса крови, операция заключается в удалении этих вен или их склерозировании.

Перевязка несостоятельных перфорантных вен, локализован­ных на внутренней поверхности голени, в надлодыжечной облас­ти, является обязательным этапом операции. При умеренных трофических расстройствах допустима надфасциальная перевязка перфорантных вен. В случаях выраженных трофических рас­стройств кожи и подкожной клетчатки производится субфасциальное лигирование и пересечение этих вен из отдельных разре­зов или по Линтону. В настоящее время в такой ситуации рекомендуется выполнение эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен. Затем проводится терапия с ис­пользованием компрессионных эластических чулок, колгот или бинтов в течение одного месяца со снятием их на ночь. У боль­шинства больных (92%) при правильном выполнении всех эта­пов операции наблюдаются хорошие результаты, однако возмо­жен рецидив заболевания. Пациент должен быть обследован через два месяца после операции на предмет осложнений, необходимости дополнительной склеротерапии при оставлении единичных варикозных узлов.

Лечение ВРВ нижних конечностей с язвой

При первичном ВРВ язва наиболее часто образуется в нижней трети голени — над медиальной лодыжкой — в результате незначительной травмы, экземы или отека и обычно носит хронический характер. Ее размеры варьируют от одного сантиметра до цирку­лярного поражения всей окружности голени. Варикозно расши­ренные вены могут быть под основанием язвы или ее отечными краями и определяются в виде «пористой» сжимаемой ткани

В этой области может быть язва другой природы:

1)   посттромбофлебитическая;

2) ишемическая, связанная с тромботическими заболеваниями артерий, иногда в сочетании с ВРВ;

3) при поражении сосудов системного характера;

4) из-за плоскоклеточного рака или саркомы Капоши;

5) вследствие малигнизации хронической варикозной язвы.

При варикозном расширении вен с язвой вначале рекоменду­ется постельный режим с возвышенным положением конечности, противовоспалительная и антибактериальная терапия. После купирования воспалительных явлений и заживления язвы (при необходимости кожной пластики) производится оперативное вмешательство, направленное, прежде всего, на удаление вари­козно расширенных вен и перевязку перфорантных вен в этой области с одновременным удалением пораженных большой и/ или малой подкожных вен.

Лечение варикозного расширения вен с язвой и воспалением

При варикозном расширении вен с язвой и целлюлитом на голени, когда эти изменения не удается купировать консерва­тивными мерами, допустимо оперативное вмешательство в два этапа. Вначале устраняется сброс крови через сафено-бедренное соустье путем удаления большой подкожной вены на бедре. В результате этого создаются благоприятные гемодинамические условия для стихания воспалительных явлений. Затем, спустя 3-6 мес, в случае необходимости, выполняется второй этап опе­рации — удаление варикозно расширенных вен и лигировани несостоятельных перфорантных вен на голени.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Кузин М.И., Чистова М.А. Оперативная хирургия, М: Медицина, 2004г.

2.         Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

3.         Шалимов А.А., Полупан В.Н., Заболевания и лечения нижних конечностей 2002г.