Патогенез

3. Патогенез

Существуют различные варианты классификации гипогликемии. Выделяются гипогликемические состояния с высоким уровнем инсулина в крови, с низким уровнем инсулина, с недостаточной продукцией глюкозы, с недостаточной утилизацией глюкозы и т.п. В Наиболее частые причины гипогликемии, наблюдаемой в отделении неотложной помощи, разделяются на эндогенные (или спонтанные) и экзогенные (или индуцированные). Кроме того, эндогенная гипогликемия подразделяется на состояния, возникающие при голодании и при полном желудке. Эта классификация носит несколько условный характер ввиду нечеткости ее рубрификации.

4. Клинические проявления

Клинические проявления гипогликемии отличаются большим разнообразием. Некоторые больные остаются асимптоматичными даже при значительной гипогликемии. Поскольку глюкоза является основным энергетическим источником для мозга, неудивительно, что симптоматическая гипогликемия в большинстве случаев вызывает и ментальные нарушения. Симпатомиметические симптомы внезапной гипогликемии и нейрогликопенические симптомы, отражающие постепенное снижение уровня сахара в крови, были описаны выше.

Гипогликемия может вызвать и другие неврологические проявления, такие как паралич черепного нерва, парестезия и транзиторная гемиплегия. Гемиплегия может быть результатом как экзогенной, так и эндогенной гипогликемии. Паралич обычно имеет внезапное начало, сопровождается повышением разгибательных подошвенных рефлексов и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Этот феномен предположительно обусловлен уменьшением перфузии глюкозы на определенном участке мозга в связи с артериосклеротическим сужением кровеносного сосуда. Другие неврологические нарушения, обусловленные гипогликемией, включают диплопию, клонус и позу децеребрации. В отсутствие повреждения нейронов указанные неврологические симптомы устраняются введением глюкозы.

При гипогликемии иногда имеет место гипотермия, что может послужить диагностическим ключом в случаях незаподозренной гипогликемии. Возникновению гипотермии, связанной с гипогликемией, способствуют потливость, периферическая вазодилатация, гипервентиляция и уменьшение теплопродукции. Если же гипогликемия сопровождается повышением температуры, то ее причиной могут быть инфекция, дегидратация или отек мозга.

Непредполагаемая гипогликемия может проявляться неврологическими, психическими или сердечно-сосудистыми расстройствами. Гипогликемия ошибочно диагностируется как нарушение мозгового кровообращения, транзиторная стенокардия, судорожный припадок, опухоль мозга, нарколепсия, рассеянный склероз, психоз, истерия, депрессия и приступы Адамса–Стокса. Таким образом, сталкиваясь с перечисленными выше нозологическими формами и состояниями, следует проявлять особую настороженность, чтобы не пропустить гипогликемию.

5. Диагностика

Возможности выявления гипогликемии и выяснения ее природы в ОНП весьма ограничены. Основными исследовательскими инструментами, доступными для врача отделения неотложной помощи, являются анамнез, объективное исследование (осмотр), отдельные рентгенологические исследования и лабораторные анализы, такие как определение концентрации глюкозы в крови и биохимическое тестирование мочи. Одним из тестов, помогающих в диагностике предполагаемой транзиторной гипогликемии, является анализ глюкозы в спинномозговой жидкости. Так, Gruber в своей работе указывает, что уровень глюкозы в СМЖ нормализуется значительно медленнее, чем концентрация глюкозы в крови. Задержка возвращения этого уровня к исходным значениям может достигать 4–6 часов. Таким образом, преходящая гипогликемия отражается в низком уровне глюкозы в СМЖ, в то время как концентрация глюкозы в крови находится в пределах нормы. Другие лабораторные исследования, такие как 5-часовой ГТТ, определение уровня инсулина, антител к инсулину и С-пептидов, проводятся по согласованию с лечащим врачом больного.

Наличие гипогликемических реакций, возникающих при полном желудке, подозревается на основании появления соответствующих симптомов вскоре после принятия пищи, особенно если это носит повторный характер. В анамнезе могут быть указания на предшествующие операции на желудке или на семейный диабет. Диагноз может быть подтвержден 5‑часовым ГТТ. В случае подозрения на функциональную гипогликемию показано проведение домашнего мониторинга концентрации сахара в крови или определение уровня глюкозы в период развития соответствующих симптомов. Гипогликемия голодания иногда может быть выявлена в отделении неотложной помощи, если больной поступает в состоянии голода или если при случайном исследовании сахара в крови определяется его низкая концентрация. Больные с подозрением на гипогликемию голода должны быть госпитализированы для проведения обследования.

Плазменный уровень глюкозы определяется у всех больных в коматозном состоянии, с судорожными припадками, нарушением сознания, с передозировкой препаратов, запахом алкоголя изо рта или со странностями поведения. Уровень глюкозы определяется в любое время дня у всех диабетиков с клинически значимыми симптомами.

6. Лечение

Многие аспекты лечения гипогликемии уже обсуждались в связи со специфическими расстройствами. На вооружении врача ОНП в таких случаях имеются внутривенные или пероральные растворы глюкозы, глюкагона и гидрокортизона.

Коррекция гипогликемических реакций в амбулаторных условиях часто предусматривает самостоятельное регулирование (больным) введения глюкозы путем потребления глюкозосодержащих продуктов. По данным одного исследования, введение 20 г. D‑глюкозы наиболее эффективно купирует умеренную или тяжелую гипогликемию в течение 20 минут без ее пролонгирования.

Диабетикам, находящимся в коматозном состоянии, или другим больным с комой неопределенного происхождения вводятся 50 мл (внутривенный болюс) 50% раствора глюкозы после взятия крови для соответствующих исследований. При подтвержденной гипогликемии следует начать длительную инфузию 5, 10 или 20% раствора глюкозы. Продолжительное внутривенное вливание глюкозы в течение 4–6 часов необходимо при большинстве гипогликемических реакций. В некоторых случаях показана пролонгированная терапия; длительность лечения зависит от причинного фактора гипогликемии. Следует помнить, что слишком быстрое прекращение инфузии глюкозы может повлечь за собой возобновление гипогликемии.

Концентрация глюкозы при непрерывной инфузии должна составлять 100 мг/дл или более. Уровень глюкозы в крови определяется каждые 2–3 часа. Если установление и поддержание повышенного уровня глюкозы не удается достигнуть вливанием первого литра раствора глюкозы, то к каждому последующему литру инфузата добавляют 100 мг гидрокортизона и 1 мг глюкагона вплоть до получения необходимого эффекта. Устойчивая гипергликемия, удерживаемая с помощью медленного вливания 5% раствора глюкозы, свидетельствует о том, что инфузия глюкозы может быть прекращена. После прекращения внутривенной терапии уровень глюкозы определяется у каждого больного, выписываемого из ОНП. Этих больных следует проинструктировать в отношении перорального приема углеводов и возвращения в ОНП в случае возобновления каких-либо симптомов гипогликемии.

Необходимую длительность непрерывной инфузии глюкозы трудно предопределить. Большинство диабетиков с гипогликемическими реакциями довольно быстро отвечают на внутривенное введение глюкозы нормализацией уровня сахара крови. Аналогичная реакция на лечение характерна и для алкогольной гипогликемии. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфанилмочевины, нередко имеет затяжной характер и может не отвечать на внутривенное введение одной глюкозы. В таких случаях в качестве дополнительной терапии может потребоваться диазоксид. Все больные с гипогликемией, вызванной сульфанилмочевиной, подлежат госпитализации. По имеющимся данным, более выраженное и более длительное повышение концентрации глюкозы у таких больных наблюдается не при внутривенном, а при внутримышечном введении глюкагона.

В отдельных случаях глюкагон является эффективным добавочным средством лечения гипогликемии. Глюкагон увеличивает продукцию глюкозы печенью при наличии в ней достаточных запасов гликогена. Глюкагон может применяться внутримышечно, подкожно или внутривенно в дозах 0,5–2,0 мг. Эффект наблюдается через 10–20 минут; введение можно повторить дважды. В случае внутривенного применения глюкагона назначается длительная инфузия ввиду непродолжительного периода полураспада препарата в крови. Глюкагон неэффективен при лечении алкогольной гипогликемии у хронических алкоголиков из-за истощения у них запасов гликогена в печени.

Если больной клинически не отвечает на внутривенное введение глюкозы, глюкагона и гидрокортизона, следует подумать о других причинах комы. Имело место сообщение о развитии отека мозга вследствие гипогликемии. Может быть показано применение осмотических диуретиков, таких как маннитол.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.

2.  Внутренние болезни Елисеев, 1999 год